4.2.5. Милиарный туберкулез
Туберкулез-это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями
туберкулеза. Заражение чаще происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым
путем от больного человека. Инкубационный период неопределенный и связан с
состоянием иммунной системы в момент заражения. Длительное время инфекция может
находиться в дремлющем состоянии. На месте внедрения микобактерий туберкулеза, а
это обычно альвеолы или ткань легочного интерстиция, постепенно формируется и
«созревает» туберкулезная гранулома или туберкулезный бугорок. Для туберкулезной
грануломы характерно наличие лимфоидной ткани, эпителиоидных, гигантских
многоядерных клеток и казеоза. Развитие первичного аффекта обычно сопровождается
первичной бактериемией с «засевом» микобактерий в другие органы. На месте
«засева» формируются вторичные аффекты. Обычно к этому времени достаточно хорошо
сформированы иммунные реакции по гиперчувствительности замедленного типа,
сопровождаемые повышенной чувствительностью (аллергией) к микобактериям
туберкулеза и к продуктам их распада. Это обеспечивает обратное развитие
вторичных аффектов и кальцинацию первичного аффекта в легких. Этим завершается
первичный период туберкулезной инфекции. Человек становится клинически
излеченным от туберкулеза, хотя у него могут быть остаточные явления от
перенесенной инфекции первичного периода в виде фиброзных очагов, кальцинатов и
рубцовой ткани.
Вызванное у такого по различным причинам состояние иммунного
дефицита может привести к «выходу» микобактерий туберкулеза из заглохшего очага
инфекции и болезнь вновь проявляет себя клиническими симптомами. Это будет
туберкулез вторичного периода. Его главная особенность - хорошо обозначенное
симптомами поражение какого - либо органа, обычно легких. В первичном периоде
туберкулеза, как правило, преобладают общие симптомы интоксикации.
Для туберкулеза как первичного, так и вторичного периода характерно
вялое течение. Симптомы нарастают исподволь и постепенно становятся все более
яркими. Для каждой из локальных форм туберкулеза существует свой
симптомокомплекс. Абсолютными диагностическим критериями туберкулеза являются
доказательство бацилловыделения и гистологическое подтверждение по биоптату.
Милиарный или генерализованный туберкулез, может наблюдаться как в
первичном, так и во вторичном периоде этой инфекции. Происходит гематогенное
рассеивание микобактерий туберкулеза при условии, когда снижена общая
реактивность организма и в стенках кровеносных сосудов образуются специфические
туберкулезные изменения. В сущности - это туберкулезный сепсис, клиническая
картина которого не имеет острейших клинических проявлений бактериального
сепсиса. При милиарном туберкулезе, в условиях повышенной проницаемости сосудов
системы микроциркуляции и развитии в них специфических туберкулезных очагов,
поражаются все органы. Поэтому выделять т.н. легочную или менингеальную форму,
тифоидную или абдоминальную форму, не имеет смысла. Правильнее говорить о
милиарном туберкулезе с преимущественным поражением мозговых оболочек, легких,
кишечника и т.п.
Подобная форма туберкулеза, не укладывающаяся в схему первичного
или вторичного периодов туберкулеза, отмечена у больных в возрасте от 3 до 70
лет.
Развитию милиарного туберкулеза могут способствовать
иммунобиологические нарушения, например, при остром лейкозе, сахарном диабете,
длительном использовании высоких доз КСТ (при апластической анемии) и т.п. Эти
иммунобиологические сдвиги являются причиной обострения и распада старых
латентных очагов туберкулеза в лимфатических узлах, легких и других органах и
последующей диссеминации.
Характер очагов вначале экссудативно-некротический, затем
продуктивный.
Диагностические критерии милиарного
туберкулеза:
1. Септическое состояние, лихорадка между 39° и 40°, выраженная
астения, выражен абдоминальный синдром (вздутие животе, явления динамической
непроходимости, спленомегалия).
2. Выраженная респираторная недостаточность (рестриктивный тип
нарушения легочной вентиляции), одышка, цианоз, гипоксемия с нормокапнией или
гипокапнией.
3. Менингеальные знаки.
4.В гемограмме - пангемоцитопения (анемия, лейкоцитопения,
тромбоцитопения).
5. Прогрессирующее ухудшение общего состояния на фоне трудно
объяснимой лихорадки (в легких может отсутствовать крепитания и может не быть
синдрома конденсации легочной ткани).
Совокупность этих признаков является сигналом тревоги в пользу
милиарного туберкулеза. Необходим обзорный снимок грудной клетки:
6. Густая симметричная монофорфная и равномерно распределяемая по
легочным полям сыпь, размер очагов от 3 до 5 мм, очаги, как правило, достаточно
хорошо очерчены. В редких случаях пространство над диафрагмой очагами не
заполнено.
7. Положительные туберкулиновые пробы (при запоздалой их постановке
быть готовым к отрицательному их результату вследствие выраженной анергии).
8. Другие признаки диссеминации - глазное дно, спинномозговая
функция, осадок мочи. Активный поиск МБТ.
9. Обсуждение диагноза с фтизиатром, инфекционистом,
невропатологом.
10. Немедленно начатое интенсивное противотуберкулезное лечение
может принести положительные сдвиги и улучшить прогноз. КСТ показаны при
острейшем варианте течения.