4.4. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - ведущая причина болезненности и смертности во всем мире и приводит к значительному и постоянно растущему экономическому и социальному ущербу.

Данные по распространенности и болезненности значительно занижают общий ущерб от ХОБЛ, поскольку до тех пор пока не появляется явная клиника заболевания и болезнь не начинает прогрессировать, она не диагностируется.

В США распространенность ХОБЛ легкого течения (определяемой как ОФВ/ФЖЕЛ <70% и ОФВ₁ >80% от должного) у людей в возрасте от 25 до 75 лет составляет 6,9%, а ХОБЛ средней степени тяжести (определяемой как ОФВ/ФЖЕЛ <79% и ОФВ₁ <80%) составляет 6,6% по данным (NНАNЕS).

ХОБЛ является четвертой ведущей причиной смертности в США и Европе, а среди женщин смертность от ХОБЛ за последние 20 лет возросла более чем в два раза.

ХОБЛ является более дорогостоящей болезнью, чем БА, а обострения в зависимости от страны стоят 50-75% от общей стоимости болезни. На сегодняшний день курение табака повсеместно является наиболее важным фактором риска в развитии ХОБЛ.

Другими важными факторами риска являются профессиональные вредности, социально-экономический статус и генетическая предрасположенность.

Показатели распространенности ХОБЛ зависят от применяемого определения и критериев болезни. Данные, базирующиеся на наличии ограничения скорости воздушного потока, являются наиболее надежными, поскольку симптомы, анкетирование или клинический диагноз менее чувствительны и специфичны.

Постбронхолитическое значение ОФВ/ФЖЕЛ <70% в сочетании с ОФВ₁ <80% у индивидуума, имеющего кашель, отделение мокроты или одышку и подвергающегося воздействию факторов риска, подтверждает диагноз.

Наилучшие доступные в настоящее время данные представлены в третьем исследовании МНАМЕЗ (NНАNЕS III), обширном национальном исследовании, проведенном в США между 1988 и 1994 годами. Для этой страны распространенность ХОБЛ легкого течения (определяемой как ОФВ/ФЖЕЛ <70% и ОФВ₁ >80% от должного) у людей в возрасте от 25 до 75 лет составляет 6,9%, а ХОБЛ средней степени тяжести (определяемой как ОФВ/ФЖЕЛ <70% и ОФВ₁ <80%) составляет 6,6% по данным(NНАNЕS). Распространенность как легкой, так и среднетяжелой ХОБЛ выше у мужчин, чем у женщин, у белой расы выше, чем у афроамериканцев, и резко возрастает с возрастом.

В исследовании NНАNЕS III у мужчин белой расы было установлено, что ХОБЛ (определяемая как ограничение воздушного потока) присутствует у 14,2% курильщиков, 6,9% бывших курильщиков и у 3,3% не куривших никогда. Среди белых женщин распространенность ограничения скорости воздушного потока составляла 13,6% у курильщиц, 6,8% у бывших курильщиц и 3,1% у никогда не куривших.

Имеющиеся ограниченные сведения показывают, что болезненность в результате ХОБЛ увеличивается с возрастом и по-прежнему выше у мужчин, чем у женщин.

Риск госпитализации возрастает параллельно с ухудшением функции легких и при наличии хронических респираторных симптомов. Частота госпитализаций также выше у лиц с низким социально-экономическим статусом.

Болезненность в будущем, вероятно, будет увеличиваться, что связано не только с распространением привычки к курению табака, но и со старением популяции.

Данные по смертности от ХОБЛ не являются точными из-за разночтений в терминологии.

Уровень смертности от ХОБЛ очень низок до 45 лет и резко увеличивается с возрастом.

ХОБЛ повсеместно является четвертой лидирующей причиной смертности, причем предполагается, что в 2020 г. ХОБЛ будет третьей лидирующей причиной. Наиболее важным недавним событием стало значительное увеличение уровня смертности от ХОБЛ среди женщин в США за последние 20 лет: с 20,1 на 100000 в 1980 г. до 56,7 на 100000 населения в 2000 г.;

ХОБЛ является более дорогостоящей болезнью, чем БА. Прямыми затратами при ХОБЛ является финансирование установления диагноза и лечения болезни. Непрямые расходы отражают финансовые последствия инвалидности, пропущенных дней работы, преждевременной смертности и расходы ухаживающих лиц или членов семьи.

При сравнении медицинских расходов на ХОБЛ среди различных стран, по которым имеются такие данные, результаты получаются на удивление схожими. При пересчете на доллар США 1993 г. расходы на одного индивидуума (в общей популяции) составляют: 65 для Великобритании, 60 для Швеции и 87 для США. Однако распределение расходов в различных странах разное. В США, например, около 75% расходов связано с оплатой таких услуг, связанных с обострением, как госпитализация.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется ограничением скорости воздушного потока. Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, которое можно предупредить и лечить. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, причем основной причиной является курение табака. Хотя ХОБЛ воздействует на легкие, она также приводит к значимым системным эффектам. ХОБЛ клинически определяется как хронический продуктивный кашель в течение 3 мес. в течение каждого из двух последовательных лет при исключении других причин кашля.

Эмфизема с точки зрения патологической анатомии определяется как наличие постоянного расширения воздухоносного пространства дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающегося деструкцией стенок альвеол без признаков явного фиброза.

У больных ХОБЛ могут присутствовать любые из указанных изменений. Однако относительный вклад каждого из них в процесс заболевания иногда трудно точно разграничить.

Диагноз подтверждается с помощью спирометрии. Оценка степени тяжести ХОБЛ осуществляется на основании показателей спирометрии, выраженности одышки и индекса массы тела (ИМТ).

Бронхиальная астма (БА) отличается от ХОБЛ по патогенезу и ответу на терапию и таким образом представляет собой иное клиническое состояние. Однако у некоторых больных БА развивается плохо обратимое ограничение скорости воздушного потока. Этих больных невозможно отличить от больных ХОБЛ, хотя с практической точки зрения их лечат как больных БА.

Высокое распространение БА и ХОБЛ в популяции приводит к сочетанию обеих болезней у многих пациентов. Такое сочетание приводит к значительному ограничению скорости воздушного потока и хорошему ответу на бронхолитики. В этих случаях объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ) не возвращается к нормальным значениям и часто ухудшается с течением времени. Имеется настоятельная необходимость в планировании исследований, направленных на изучение распространенности, симптоматики, течения заболевания и терапевтического ответа у таких пациентов.

Другие состояния - плохо обратимая бронхиальная обструкция, связанная с бронхоэктазами, муковисцидозом и туберкулезным фиброзом - не включены в определение ХОБЛ и должны быть предметом дифференциальной диагностики.

Все пациенты с семейным анамнезом легочной патологии, имеющие ограничение скорости воздушного потока в относительно раннем возрасте (4-е или 5-е десятилетие жизни), должны проходить обследование по поводу возможного дефицита α - антитрипсина.

Диагноз ХОБЛ должен подозреваться у каждого больного в случае:

• наличия кашля;
• продукции мокроты, или
• одышки, или
• анамнестических указаний на воздействие факторов риска для этой болезни.

Установление диагноза требует проведения спирометрии с целью измерения ОФВ и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); постбронхолитический ОФВ/ФЖЕЛ <0,7 подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.

Спирометрия должна проводиться у всех пациентов в случае:

• активного или пассивного курения табака и/или наличия воздействия атмосферных или профессиональных поллютантов;
• семейного анамнеза хронической легочной патологии;
• наличия кашля, продукции мокроты или одышки.

Доказано, что спирометрическая классификация является полезной в предсказании состояния здоровья, расхода ресурсов здравоохранения,
развития обострений и смертности при ХОБЛ. Эта классификация предназначена для применения в популяционных исследованиях и не заменяет клиническую оценку тяжести заболевания у конкретного пациента. В таблице 5 приведена общая спирометрическая классификация.

Таблица 5. Общая спирометрическая классификация

Спирометрическая классификация является полезной при прогнозировании исходов заболевания, таких как состояние здоровья и смертность, что подтверждает необходимость ее использования.

Однако считается, что простое измерение ОФВ₁ недостаточно отражает множественные клинические последствия ХОБЛ по следующим причинам: 1) многие пациенты практически не имеют симптомов; 2) хронический кашель и выделение мокроты часто предшествуют развитию ограничения скорости воздушного поток, а в других случаях первым признаком болезни может быть развитие одышки при физической нагрузке, ранее переносимой без одышки; 3) в процессе течения заболевания могут развиваться такие системные последствия, как похудание, потеря массы периферической мускулатуры и ее дисфункция.

Вследствие этих и других факторов необходима классификационная система, которая могла бы предложить разностороннюю картину тяжести болезни, хотя в настоящее время таковая система отсутствует.. Также доказано, что помимо ОФВ₁ для прогноза выживаемости могут применяться ИМТ и одышка, вследствие чего данный документ рекомендует оценивать эти параметры у всех пациентов.

ИМТ легко высчитывается путем деления массы тела (измеренной в кг) на возведенный в квадрат рост (измеренный в м). Значения менее 21 кг/м² связаны с повышенным риском смертности.

Функциональная одышка может быть определена по шкале одышки

0. -одышки нет, за исключением случаев чрезмерных
   физических нагрузок.
1. - одышка возникает во время спешки или при подъеме по пологому холму.

2- из-за одышки приходится идти медленнее, чем другим людям того же возраста, или приходится остановиться, чтобы отдышаться, при ходьбе в привычном темпе по ровной местности.

3. -приходится останавливаться из-за одышки после прохождения примерно 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.
4. - одышка мешает выйти из дому или возникает при одевании и раздевании.

Менее 50% лиц с ХОБЛ (установленной на основании ограничения скорости воздушного потока) имеют врачебный диагноз болезни, причем это, что несколько удивительно, не является характерным только для легкой ХОБЛ.

Данные болезненности включают в себя данные о посещениях врача, обращениях за неотложной помощью и о госпитализациях. Базы данных, содержащие такие сведения, менее распространены и менее надежны, чем данные по смертности.

Факторы риска для ХОБЛ приведены в таблице 6, причем они разделены на внутренние и внешние.

Таблица 6. Факторы риска для ХОБЛ

В настоящее время мало известно о генетических факторах, которые, возможно, увеличивают (или уменьшают) риск развития ХОБЛ у конкретного индивидуума.

Генетическим фактором, влияние которого хорошо доказано, является тяжелый наследственный дефицит α-антитрипсина - основного циркулирующего ингибитора сывороточных протеаз. Несмотря на то, что этот дефицит значим только для малой части популяции, он показывает важность взаимодействия генетических особенностей и окружающей среды в патогенезе ХОБЛ. Все больные с ограничением скорости воздушного потока, а также имеющие таковое в относительно раннем возрасте (4-е или 5-е десятилетие жизни) должны оцениваться на предмет дефицита α-антитрипсина.

Поисковые исследования выявили ряд кандидатных генов, которые влияют на персональный риск развития ХОБЛ. Однако когда стали проводиться многочисленные исследования данной особенности, результаты часто оказывались несущественными. Считается, что многие из этих генов вовлечены в воспаление и, таким образом, связаны с патогенетическими механизмами развития ХОБЛ.

Также было показано, что гиперреактивность дыхательных путей является фактором риска для ХОБЛ. Однако механизм влияния этого фактора неясен. У некоторых больных БА также развивается необратимое ограничение скорости воздушного потока, что требует уточнения наличия ХОБЛ .

ХОБЛ повсеместно более распространена у мужчин, чем у женщин. Однако это является последствием различий между мужчинами и женщинами в отношении курения табака и других экзогенных воздействий. Последние данные широкомасштабных исследований показывают, что в действительности женщины могут быть более чувствительными к табаку, чем мужчины. Для уточнения этого обстоятельства нужны дальнейшие исследования. Однако важным следствием из этих новых данных является то, что в настоящее время мужской пол, очевидно, уже не является фактором риска для ХОБЛ

На сегодняшний день курение табака повсеместно является наиболее важным фактором риска в развитии ХОБЛ.

Концептуально при анализе экзогенного воздействия следует учитывать общий вред ингалируемых частиц. Каждый тип частицы в зависимости от ее размера и состава может иметь различное значение для риска развития ХОБЛ, а общий риск будет зависеть от интегрального воздействия экзогенных факторов. К примеру, курение табака (активное или пассивное), загрязнение воздуха в жилище или в атмосфере и профессиональное вредное воздействие, возможно, действуют аддитивно, увеличивая тем самым риск развития ХОБЛ у конкретного человека.

Последние данные NНАNЕS III в США показывают, что профессиональное воздействие может быть важным фактором риска для развития ХОБЛ. Доля больных ХОБЛ, которая может быть приписана воздействию профессиональных вредностей, составляет 19,2% для популяции в целом и 31,1% для никогда не куривших.

Социально-экономический статус индивидуума играет важную роль не только в смысле влияния курения табака и профессиональных вредностей. Вызван ли этот эффект нарушенным ростом легких и дыхательных путей или увеличенной инфекционной заболеваемостью, остается неясным.

В развивающихся странах загрязнение воздуха внутри жилища вследствие применения биомассы в качестве топлива для обогрева и приготовления пищи может приносить заметный вред, который оказывает влияние на развитие ХОБЛ, особенно у женщин.

ХОБЛ имеет разное течение, и не у всех пациентов имеется один и тот же процесс развития болезни. Часто цитируемые статистические данные о том, что только у 15-20% развивается клинически значимая ХОБЛ, являются заблуждением и серьезно занижают распространенность ХОБЛ.

Становится все более ясным, что ХОБЛ может течь десятилетиями, прежде чем появятся симптомы болезни. Нарушенное развитие функции легких в детстве и подростковом возрасте, вызванное рецидивирующей инфекцией или курением табака, в молодые взрослые годы может вести к низшим значениям максимально достижимой функции легких. Нарушение роста легких, часто в сочетании с укорочением фазы плато у курящих подростков, увеличивает риск возникновения ХОБЛ. Тем не менее, ускоренное ухудшение функции легких по-прежнему является единственной наиболее важной чертой ХОБЛ. Обычно ХОБЛ - прогрессирующее заболевание, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных субстанций, чаще всего табачного дыма. Если такое воздействие прекращается, болезнь может по-прежнему прогрессировать, что в основном объясняется естественным ухудшением функции легких с возрастом. Вместе с тем прекращение вредных воздействий даже при наличии значимого ограничения скорости воздушного потока может привести к некоторому улучшению легочной функции и замедлить или даже остановить прогрессирование болезни.

У мужчин, которые бросили курить в начале исследования, наблюдалось падение ОФВ₁ 30,2 мл/год, в то время как у женщин этот показатель составлял 21,5 мл/год. У мужчин, продолжавших курить в течение 11 лет, падение ОФВ, составляло 66,1 мл/год, у женщин -54,2 мл/год. Если соотнести эти результаты с должными величинами, то нет разницы между показателями мужчин и женщин, которые продолжали курить.

Ожидается, что в ближайшие десятилетия распространенность ХОБЛ будет повсеместно расти. Основными причинами этого считаются изменение возрастного распределения населения во всех странах с увеличением ожидаемой продолжительности жизни и доли населения старше 60 лет, а также продолжающееся распространение курения, особенно в развивающихся странах.

На Западе связанный с возрастом уровень смертности, так же как и болезненности, начал уменьшаться для мужчин, а для женщин, возможно, стабилизируется в недалеком будущем. В развивающихся странах эти характеристики будут зависеть от уровня контроля курения табака и контроля за воздействием других вредных веществ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является коварной болезнью, которая длится годами, причем начальная фаза часто не диагностируется.

Ее наличие может быть заподозрено после направленного клинического осмотра и затем подтверждено простой спирометрией.

Рентгенография помогает в дифференциальном диагнозе.

Для лучшего определения фенотипа и патофизиологических характеристик отдельного пациента могут применяться другие методы исследования.

Клиническая оценка основывается на истории болезни и физикальном обследовании. Хотя полное обследование необходимо проводить всем больным, эти два компонента являются особенно важными у больных с подозрением на ХОБЛ.

Направленное выявление жалоб и сбор анамнеза включают следующее.

Кашель может быть интермиттирующим (ранним утром) в начале болезни, при ее прогрессировании переходя на дневное время, однако он редко бывает ночью. Хронический кашель обычно является продуктивным и очень часто недооценивается, так как к нему относятся как к ожидаемому последствию курения. Во время приступов кашля могут возникать кашлевые синкопы или переломы ребер.

Мокрота вначале отделяется только утром, однако позднее начинает отходить весь день. Обычно она вязкая, слизистая и выделяется в небольших количествах. Выделение мокроты 3 месяцев в течение каждого из двух последовательных лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита. Изменение цвета мокроты или ее объема свидетельствует об инфекционном обострении.

Одышка обычно является прогрессирующей и с течением времени становится постоянной. В начале она возникает во время физической нагрузки (подъем по лестнице, на холм), причем ее можно избегать соответственным изменением поведения (например, использование эскалатора). Однако по мере прогрессирования болезни одышка появляется даже во время минимальной нагрузки или в покое. Рекомендуется количественная оценка одышки с помощью модифицированной шкалы

Необходимо отмечать следующее.

• Любые проявления бронхиальной астмы (БА), аллергии, респираторных инфекций в детстве и любых
  других респираторных заболеваний, таких как туберкулез.
• Любой семейный анамнез ХОБЛ или других заболеваний легких.
• Любые случаи обострений ХОБЛ или госпитализаций.
• Любые сопутствующие заболевания, например связанные с сердцем или периферическими сосудами,
  или неврологические расстройства, имеющие тотже фактор риска (т.е. курение). Помимо этого симптомы депрессии или возбуждения могут указать на необходимость соответствующего лечения этих состояний.
• Всякие указания на немотивированную потерю веса
  являются важным обстоятельством, поскольку если
  она является следствием ХОБЛ, то указывает на плохой прогноз.
• Другие неспецифические симптомы, такие как свис
  ты и хрипы в легких, тяжесть или боль в грудной клетке, а также утренние головные боли.
• Необходимо отмечать наличие влияния факторов риска, таких как курение или профессиональные или атмосферные вредоносные агенты. Необходима детализация анамнеза курения табака (пачек-лет). Количество пачек-лет подсчитывается путем умножения количества пачек сигарет, выкуриваемых ежедневно, на количество лет курения.

На ранних стадиях ХОБЛ физикальный осмотр часто не выявляет патологии. По мере прогрессирования заболевания появляются некоторые признаки, многие из которых при далеко зашедших стадиях болезни становятся почти патогномоничными.

У всех пациентов должны быть измерены частота дыхательных движений, масса тела и рост, а также подсчитан индекс массы тела.

Обследование должно быть направлено на поиск респираторных и системных проявлений ХОБЛ.

Осмотр: оценка бочкообразной деформации грудной клетки, дыхание через сомкнутые губы, парадоксальное движение грудной и брюшной стенок и использование дополнительной дыхательной мускулатуры. Всё это является признаками тяжелого ограничения скорости воздушного потока, гиперинфляции и нарушения механики дыхания.

Перкуссия: определение уменьшения экскурсии диафрагмы и тимпанического звука из-за гиперинфляции или наличия булл; при этом печень становится легкодоступной для пальпации.

Аускультация: непостоянные влажные и сухие хрипы могут помочь отличить ХОБЛ от застойной сердечной недостаточности или легочного фиброза, при котором часто наблюдается крепитация.

Аускультация сердца: возможно выявление признаков легочного сердца, таких как акцент второго тона над легочной артерией, шумы при недостаточности клапана легочной артерии, или трикуспидального клапана.

Набухание шейных вен, увеличение печени и периферические отеки могут быть свидетельством легочного сердца или тяжелой гиперинфляции.

Потеря мышечной массы и слабость периферических мышц являются следствием нарушения питания и/или дисфункции скелетной мускулатуры.

Цианоз или синюшный цвет слизистых могут указывать на гипоксемию.

При обследовании больного ХОБЛ должен быть выполнен ряд различных исследований. Некоторые из них проводятся у всех больных, другие - лишь у некоторых.

Спирометрия должна проводиться у всех больных, у которых подозревается ХОБЛ. Это необходимо для установления диагноза, оценки степени тяжести и мониторирования прогрессирования заболевания.

Тест на обратимость обструкции с применением бронхолитика должен проводиться по крайней мере один раз для исключения БА и для установления наилучшей функции легких для конкретного больного, а также, в меньшей степени, для определения прогноза заболевания. Возрастание объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁ должно выражаться в процентах к должному значению, что менее зависит от исходного ОФВ₁ . Хотя некоторая бронходилатация и может наблюдаться у пациентов с ХОБЛ, значительный прирост постбронхолитического ОФВ₁ является признаком БА.

Рентгенография грудной клетки должна проводиться у всех больных. Она не является специфическим методом диагностики ХОБЛ, однако помогает исключить другие заболевания (пневмония, рак, застойная сердечная недостаточность, плевральный выпот и пневмоторакс). Рентгенография помогает также определить буллезные изменения. Распространенными, но неспецифическими признаками эмфиземы являются уплощение диафрагмы, неравномерная прозрачность легких, уменьшение или отсутствие сосудистого рисунка.

Уровень α -антитрипсина должен определяться у молодых лиц (4-е или 5-е десятилетие жизни), у которых развилась ХОБЛ и которые имеют отчетливый семейный анамнез. После этого можно провести семейное обследование. Уровень сывороточного а₁-антитрипсина менее 15-20% от нормальных значений является достаточно надежным показателем гомозиготной α-анти-трипсиновой недостаточности.

Статические легочные объемы, включая общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (ОО), функциональную остаточную емкость и отношение ОО/ОЕЛ, повышены при ХОБЛ в далеко зашедших стадиях болезни. Хорошим показателем гиперинфляции является измерение емкости вдоха. Эти исследования проводятся у больных на поздних стадиях заболевания, а также при планировании оперативного лечения.

Фактор переноса для легких по СО обычно снижен при ХОБЛ, особенно при эмфиземе (используется также термин «диффузионная способность легких по окиси углерода»). Если ТL, CО снижен, это позволяет исключить БА. Низкая диффузионная способность помогает при отборе кандидатов для оперативного лечения.

При стабильном течении заболевания измерение газов артериальной крови рекомендуется для случаев среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Определение насыщения (сатурации) гемоглобина кислородом является весьма полезным исследованием, а при сатурации менее 94% при дыхании комнатным воздухом на уровне моря требуется измерение газового состава крови.

Мониторирование газов артериальной крови является необходимым во время тяжелого обострения, приводящего к дыхательной недостаточности.

Тест с физической нагрузкой имеет практическое значение у больных с несоответствием уровня одышки показателю ОФВ_Г Он может проводиться на велоэргометре или тредмиле или с помощью простого шагового теста (например, 6-минутного теста). Тест с физической нагрузкой применяют для отбора больных на реабилитацию или хирургическое лечение.

Функция дыхательной мускулатуры должна определяться при сниженном питании и подозрении на стероидную миопатию, а также если одышка или гиперкапния диспропорционально повышены по отношению к значению ОФВ1. В

Таблица 7. Дифференциальная диагностика при ХОБЛ

Максимальное инспираторное давление снижается при гиперинфляции или расстройствах механики дыхания, и наоборот, снижение максимального экспираторного давления может иметь отношение к слабости дыхательных мышц.

Давление в легочной артерии и функция правого желудочка могут определяться с применением неинвазивных методов, таких как допплеровская эхокардиография, с целью оценки легочной гипертензии. «Золотым стандартом» измерения легочной гипертензии остается катетеризация правых отделов сердца.

Компьютерная томография (КТ) рекомендуется в случаях, если диагноз вызывает сомнения, а также рекомендуется как предоперационная процедура перед буллэктомией или операцией объемного уменьшения легкого.

Показанием для полисомнографического исследования при ХОБЛ является подозрение на сопутствующее апноэ во время сна.

-бронхолитические препараты (антихолинергические средства и теофиллин пролонгированного действия);

-препараты, влиящие на количество и качество мокроты (муколитики и отхаркивающие препараты);

-терапия КСТ (в случае доказанной возможности такого применения). Лечение ингаляционными КСТ при ХОБЛ проводится так же, как и при БА;

-антибактериальная терапия (только при наличии клинических признаков бактериальной агрессии в виде повышения температуры тела, увеличении количества мокроты и гнойного ее характера, сопровождаемое повышением СОЭ и лейкоцитозом периферической крови).

В рутинных условиях следует оценивать статус курения табака у всех пациентов, попавших в поле зрения системы здравоохранения.

• Курение является пристрастием и хроническим рецидивирующим заболеванием.
• Оценка курения должна быть рутинной практикой, когда бы пациент ни обратился за медицинской помощью.
• Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.
• При использовании имеющихся в настоящее время средств лечения может быть достигнута перманентная ремиссия в значительном проценте случаев.
• Успешное лечение этого заболевания может иметь значительное влияние на уменьшение проявлений многих вторичных осложнений, одним из которых является ХОБЛ.

Мероприятия, способствующие отказу от курения, и поддержка в их внедрении должны быть интегрированы в систему здравоохранения.