в) ферментогенные.
2. Аллергические и аутоиммунные.
3. При коллагенозах.
4. Посттравматические.
П. Застойные выпоты:
1. Сердечная недостаточность.
2. ТЭЛА.
Ш. Диспротеинемические выпоты:
. Выпоты
при нарушении целостности плевральных листков:
1.СП.
2. Спонтанный гемоторакс.
3. Спонтанный хилоторакс.
И в норме в плевральной полости может быть небольшое количество
жидкости. Она образуется при транссудации из париетальной, плевры. Резорбция
происходит в висцеральную плевру. О выпоте в плевральную полость говорят, когда
этот процесс приобретает патологическое значение.
На баланс между образованием и обратным всасыванием жидкости в
плевральной полости влияют повышение легочного или системного кровяного
давления, уровень онкотического давления крови, уровень проницаемости капилляров
плевральных листков, состояние лимфатической циркуляции в системах грудной и
брюшной полостей.
Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.
Плевральный выпот может иметь воспалительную или невоспалительную
природу.
В практической пульмонологии, в зависимости от того, экссудат это
или транссудат, плевральные выпоты разделяются:
Экссудаты:
- злокачественные новообразования;
- воспалительные процессы:
- инфекции;
- ТЭЛА;
- коллагенозы;
- поддиафрагмальный абсцесс;
- асбестоз;
- панкреатит;
- гипотиреоз;
- травмы.
Транссудаты:
снижение онкотического давления крови;
нефротический синдром;
цирроз печени;
застойная сердечная недостаточность.
Плевриты
Плеврит - это воспаление плевральных листков с выпотом в
плевральную полость и образованием экссудата. Практически это всегда осложнение
тех или иных патологических процессов в легких или прилежащих органах. Но
поскольку плеврит имеет яркую клиническую симптоматику, его выделяют в отдельную
нозологическую форму.
Этиология различна.
Патогенез сложен и неоднороден. Возможно прямое проникновение
инфекции при травмах. Возможно проникновение возбудителя по системе кровеносных
или лимфатических сосудов. Распространение инфекции в плевральных листках
совершается лимфогенным путем. Возможно, что воспаление неинфекционной природы.
Независимо от характера возбудителя, вызвавшего плеврит, воспаление в плевре
всегда принимает иммунокомплексный характер. Преобладают иммунные реакции
. Боль на
стороне поражения с сухим кашлем. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании и
изменении положения тела.
Боль обычно возникает при скудной экссудации, при этом выпадающий
из экссудата фибрин и обусловливает в первые часы заболевания клиническую
картину сухого (фибринозного) плеврита. Шум трения плевры на стороне поражения.
2. При более значительном скоплении экссудата в плевральной полости
боль сменяется ощущением тяжести на стороне поражения. Для уменьшения неприятных
ощущений больной человек предпочитает лежать на больном боку.
3. Осмотр определяет отставание в акте дыхания пораженной стороны,
расширение и набухание на этой стороне межреберных промежутков и утолщение
кожной складки (за счет лимфостаза).
4. На стороне поражения при перкуссии определяется косовидная
тупость, в зоне которой дыхательные шумы не прослушиваются. По верхнему краю
тупости может быть обнаружен шум трения плевры,
5. Рентгенологическое подтверждение.
6. Плевральная пункция позволяет извлечь желтоватого цвета
опалесцирующую липкую жидкость. Удельный вес более 1,015. Реакция Ривальты
положительная. Цитоз высокий.
В дальнейшем проводят цитологический, бактериологический,
ферментный, иммунологический анализ плеврального экссудата для обоснования
причины выпота.
Туберкулезный плеврит.
Выпот имеет серозно-фибринозный характер, в клеточном составе явное
преобладание лимфоцитов.
Поиск МБК обычно безрезультатный.
В пользу туберкулезного плеврита может свидетельствовать
сравнительно молодой возраст заболевшего, наличие других очагов инфекции.
Абсолютно подтверждает диагноз игольная биопсия париетальной
плевры. В биоптате могут быть обнаружены элементы
эпителиоидно-клеточной грануломы с участками казеоза.
Если заболевание протекает по варианту туберкулезного полисерозита,
выпот обнаруживается в полости перикарда и в брюшной полости. При туберкулезе
поражается только париетальная плевра.
Мезотелиома плевры.
Отмечают два варианта.
Локализованная фиброзная мезотелиома. Формируется из глубоких
слоев висцеральной плевры. Протекает медленно и сравнительно доброкачественно.
1. Дискомфорт в грудной клетке, одышка.
2. К врачу часто заставляет обратиться боль в кистях рук, локтях.
При осмотре следует обратить внимание на барабанные палочки. Все эти изменения
вторичны по отношению к мезотелиоме.
3.Физикальное исследование помогает мало. Рентгенологическое
исследование (особенно КТ) позволяет определить обширное поражение висцеральной
плевры. Часто плевральный выпот не обнаруживается.
Это доброкачественная опухоль. Прогноз благоприятный. Проводят
иссечение опухоли.
Диффузная злокачественная мезотелиома. Средний
возраст - 55 лет. У некоторых обнаруживается контакт с асбестом. Описаны случаи
злокачественной мезотелиомы спустя 20 лет после контакта с асбестом.
1. Исподволь нарастают тяжесть на стороне поражения и одышка.
2. При первом обращении к врачу за счет интенсивного утолщения
висцеральной плевры диагностируется пневмония. Отмечается невысокая
эффективность антибактериальной терапии и незначительная динамика
рентгенологического затенения.
3.При повторном обращении к врачу отмечают почти тот же характер
затенения. Если к этому времени появился выпот, диагностика облегчается.
4. Характер экссудата различный, возможен геморрагический характер.
В клеточном составе явное преобладание мезотелиальных клеток. Доказать атипизм
этих клеток очень трудно.
Абсолютным диагностическим критерием может быть открытая биопсия
легкого.
При невозможности выполнения открытой биопсии легкого используют КТ
для доказательства поражения висцеральной плевры (неправильной формы утолщения,
наросты и т.п.).
Плеврит вследствие метастазов опухоли или гемобластоза.
В отличие от вышеописанных вариантов, где плеврит выглядит самостоятельным,
«первичным» заболеванием, плеврит при данной патологии выглядит безусловно
вторичным. Констатация плеврита нетрудна и свидетельствует о терминальной стадии
злокачественного заболевания.
Парапневмонический плеврит. Главной особенностью такого
плеврита является то, что он возникает вторично после доказанного
рентгенологическим способом фокуса пневмонии, или другого внутрилегочного
воспаления.
Плевральный выпот при бактериальной инфекции. К такому
осложнению наиболее часто приводят кокки (особенно стрептококки) и клебсиелла.
Поражение плевры в первые часы заболевания дает клиническую картину «сухого»
плеврита. Выпот появляется, когда диагноз пневмонии обоснован. Особенностью
парапневмонических плевритов является то, что они склонны к нагноению. Это
значительно отягощает течение и исход пневмонии. В таких случаях рассасывание
легочного фокуса происходит быстрее и парапневмонический плеврит становится
метапневмоническим, оставляя плевральные сращения.
Клеточный состав парапневмонического экссудата представлен
нейтрофилами.
Плевральный выпот при вирусной инфекции. Это довольно
редкое
осложнение вирусной респираторной инфекции. Выпот небольшой и не
оказывает влияния на клинические проявления заболевания. По характеру - это
экссудат, в клеточном составе которого преобладают мононуклеары и моноциты.
Динамика быстрая.
Плевральный выпот при атипичной пневмонии.
Пневмонии, вызванные микоплазмой, легионеллой или хламидиями в редких случаях
могут осложняться серозным экссудатом. Такие выпоты вторичны по отношению к
пневмонии. Диагностика таких пневмоний довольно сложная. Обнаружение при такой
пневмонии выпота позволяет отнести этот выпот к данной этиологии. Прогноз и
течение такого выпота определяются основным заболеванием.
Грибковый плеврит. Первичных грибковых плевритов не
существует. Грибы следуют за другой инфекцией у больного плевритом при наличии
следующих факторов:
- состояние иммунодефицита заболевшего;
- длительное и бессмысленное применение антибиотиков.
При заселении плевральной полости грибами последние не вытесняют
бактериальную флору. Поэтому правильнее говорить о грибково-бактериальном
плеврите. Грибы при этом манифестируют оппортунистическую инфекцию.
Возможность возникновения грибкового плеврита, связанного
этиологически с пневмомикозом, теоретически существует. Практически это
чрезвычайная редкость.
При длительном нахождении транссудата в плевральной полости он
может приобретать характер экссудата. Для более точной дифференциальной
диагностики используют такие лабораторные тесты:
1. Активность ЛДГ ( высокая при экссудате и низкая при
транссудате);
2. Соотношение активности ЛДГ плевральной жидкости и ДДГ
плазмы(более 0,6 - в пользу экссудата, менее - в пользу транссудата);
3. рН плевральной жидкости менее 7,3. Следует думать о туберкулезе
или о злокачественном заболевании. рН ниже 7,2 при эмпиеме плевры.
4. Активность амилазы в плевральном выпоте высокая. Можно
подозревать злокачественную опухоль, если исключен панкреатогенный плеврит.
5. В плевральном выпоте большое количество крови. Возможно это
связано с травмой ТЭЛА, опухолью.
Лечение плеврита.
Определяется основным заболеванием. Во всех случаях, кроме выпота
при метастазах рака, следует стремиться как можно реже производить пункцию
плевральной полости. В острой фазе заболевания этому может помочь использование
КСТ.
Скопление гноя в плевральной полости называется эмпиемой плевры.
Обычно это осложнение острой деструктивной пневмонии. При лечении эмпиемы
проводят активное дренирование.
Застойные плевральные выпоты при нарушении
крово- и лимфообращения .
Увеличение гидростатического давления в капиллярах париетальной и
висцеральной плевры может оказаться одним из основных факторов повышенной
транссудации и пониженной резорбции плевральной жидкости. Этот фактор играет
важнейшее значение при развитии кардиогенного выпота у больных с застойной
сердечной недостаточностью.
Диагностические критерии:
1. Тягостное ощущение одышки в покое или при самой незначительной
физической нагрузке.
2. Кашель с обильной и пенистой мокротой, часто кровохарканье.
3. Воспалительный синдром выражены незначительно или отсутствует
(однако, выявляются протеинурия и микрогематурия).
4. Физикальное обследование определяет выпот в плевральной полости,
чаще справа, на фоне патологии сердца. Патология со стороны сердца
подтверждается рентгенологическим и ЭКГ-обследованием (при необходимости -
ЭХО-кардиография).
5. Часто выпот имеет серозно-геморрагический характер: плотность
жидкости ниже 1,012; в клеточном составе преобладают лимфоциты и клетки
мезотелия; активность ЛДГ очень низкая; отношение глюкоза выпота/глюкоза
сыворотки более
. Все это, с
учетом и низкого содержания в выпоте белка (до 30 г/л) позволяет сделать
заключение в пользу транссудата.
6. В сомнительных случаях производят игольную биопсию париетальной
плевры. Патоморфологически обнаруживается хроническое неспецифическое воспаление
с необильной лимфоидно-клеточной инфильтрацией плевры.
Лечение направлено на нормализацию сердечной деятельности.
Быстрое накопление выпота иногда заставляет эвакуировать его через 2-3 дня.
Применение КСТ не показано. Такие выпоты не оставляют значительных остаточных
плевральных сращений.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).
При массивной ТЭЛА остро возникает правожелудочковая
недостаточность что приводит к повышению давления в системе легочного кровотока
и повышенной транссудации.
При развитии инфаркта легкого плевральный выпот носит характер
экссудата.
Диагностические критерии:
1. Острое развитие одышки, боли в:грудной клетке, кашля. В тяжелых
случаях одышка прогрессирует до появления цианоза и спутанности сознания.
Возможен острый коллапс сердечной деятельности с потерей сознания. Лихорадка и
кровохарканье через 10-12 часов.
2. Физикальное обследование определяет на стороне поражения шум
трения плевры и ослабление дыхания.
3. Рентгенологическое обследование выявляет инфильтрат /ы/ в
базальных отделах легких (зона окклюзии мелких ветвей легочной артерии) и
плевральный выпот. ЭКГ - признаки острого легочного сердца,
4. Наличие флеботромбоза вен нижних конечностей или таза; состояние
после операции; наличие клапанных пороков сердца; указание на катетеризацию вен;
признаки сердечной недостаточности - таков фон, на котором вероятна ТЭЛА.
5. Массивная ТЭЛА часто не совместима с жизнью вследствие легочной
олигемии и резкой дилатации сердца.
6. Перфузионная сцинтиграфия и селективная ангиография имеют
вспомогательное значение и могут быть проведены после удаления выпота с целью
определения участка выключенного кровотока.
Лечение проводят тромболитиками, антикоагулянтами,
антиагре-гантами, антибиотиками. При длительном течении и поздно начатом лечении
возможно формирование эмпиемы плевры.
