Резюме

На основании вышеуказанного суммируем современные сведения по рациональной антибактериальной терапии в амбулаторной педиатрической практике!!!

Чего не делают антибиотики [20]

■ не действуют на вирусы;

■ не снижают температуру тела;

■ не предотвращают развитие бактериальных осложнений.

Необоснованное применение антибиотиков [5]:

■ ведет к росту резистентности у микрофлоры;

■ приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма;

■ повышает риск развития нежелательных реакций;

■ ведет к увеличению затрат на лечение.

Следует обратить внимание на то, что

В настоящее время большинство назначений антибиотиков у детей осуществляется в амбулаторной практике. При этом почти в 80% случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, ОРЗ и др.).

Принципы применения антибиотиков (АНТ) у детей [5,20,22,23,30]

Назначать АНТ у детей в амбулаторных условиях только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей обязательного проведения этиотропной терапии, т.к. в противном случае велика вероятность развития осложнений и неблагоприятных исходов.
Выбирать АНТ, по возможности, с учетом региональных данных о наиболее распространенных (вероятных) возбудителях и их резистентности к АНТ.
При выборе АНТ учитывать антибактериальную терапию (АБТ), которую ребенок получал в предшествующие 2-3 месяца, т.к. повышается риск носительства резистентной микрофлоры (Str.pneumoniae, Haemo-ph.influenzae и др.).
В амбулаторных условиях использовать пероральный способ применения АНТ. Парентеральное введение показано только в семьях высокого социального риска или при отказе от госпитализации.
Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, фторхинолоны, сульфаниламиды).
При выборе АНТ учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины – с 8 лет, фторхинолоны – с 18 лет), т.к. последствия их применения в более раннем возрасте существенно нарушают здоровье детей.

Проводить коррекцию стартовой АБТ:
- при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 часов от начала терапии;

- в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;

- при развитии тяжелых нежелательных реакций;

- при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования.
Отменять АНТ при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.
При проведении коротких курсов АБТ не назначать АНТ вместе с антигистаминными или противогрибковыми препаратами, иммуномодуляторами, из-за отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения.
По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с АНТ, т.к. это может скрыть отсутствие антибактериального эффекта и задержать смену препарата.

Коррекция проводимой антибиотикотерапии [2,5,6,13,14]

Существующие подходы к коррекции проводимой антибиотикотерапии описываются двумя схемами:

1) Схема «деэскалации» (понижения): старт с использования АНТ широкого спектра и затем переход к использованию АНТ более узконаправленного спектра действия после получения результатов антибиотикочувствительности возбудителя. Деэскалационная терапия, как правило, используется в лечении тяжелых больных в условиях стационара!!!

2) Схема «эскалации» (нарастания): когда при неэффективности проводимой терапии приходится переходить к использованию АНТ (или комбинации АНТ) с более широким спектром действия. Эскалационная терапия возможна в лечении амбулаторных, среднетяжелых больных!!!

Абсолютные показания к назначению АБТ у детей [19,20,22,24]:

- острый гнойный риносинусит;

- обострение хронического риносинусита;

- острый стрептококковый тонзиллит;

- острый средний отит (ОСО) у детей до 6 месяцев;

- паратонзиллит;

- эпиглотит;

- пневмония.

Дифференцированного подхода к назначению АБТ требуют:

- ОСО у детей старше 6 месяцев;

- обострение хронического тонзиллита.

Ошибки при назначении антибиотиков [13,20,21]

Применение антибиотиков при лихорадке, причина которой неясна.
Выбор для лечения антибиотика, который в данном случае неэффективен.
Слишком малые или слишком высокие дозы лекарства.
Применение антибиотика при инфекциях, при которых заранее нельзя ожидать эффекта.
Неподходящая форма применения.
Продолжение лечения препаратом, в отношении которого развилась устойчивость.
Продолжение лечения, несмотря на появление токсических или аллергических реакций.
Длительное применение в качестве профилактики возможных инфекций.
Совместное (комбинированное) применение антибиотиков-антагонистов.
Антибиотикотерапия или антибиотикопрофилактика вместо показанного хирургического вмешательства.

Фармакодинамическое взаимодействие антибиотиков [12]

Антибитики

Пенициллины

Цефалоспорины

++*

Макролиды

Тетрациклины

Хлорамфеникол

Аминогликозиды

++*

Фторхинолоны

Линкозамиды

Рифампицин

Нитроимидазолы

Сульфаниламиды

Карбапенемы

(++) – наиболее рациональные и часто используемые комбинации с хорошо документированным эффектом

(+) - комбинация рациональна при ряде показаний, но меньший опыт применения

(Т) - опасное увеличение токсичности

* - возможно потенцирование нефротоксичности

Реакции лекарственных взаимодействий с пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами

Антибиотики	Комментарий
Пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин)	Антикоагулянты: повышение риска кровотечений Тромболитические средства: повышение риска кровотечений НПВС: повышение риска кровотечений Антациды, слабительные, пища:снижение абсорбции пенициллинов Ингибиторы АПФ: гиперкалиемия (при использовании К соли бензилпенициллина) Аминогликозиды: при одновременном парентеральном введении – инактивация Бактериостатические антибактериальные средства (макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины): снижение бактерицидного действия пенициллинов
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав)	Аллопуринол: увеличение частоты кожшых высыпаний См. также раздел выше (Пенициллины)
Цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефексим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим)	Антациды и адсорбенты: снижение абсорбции оральных лекарственных форм Аминогликозиды: возможно усиление нефротоксичности Этакриновая кислота, фуросемид: усиление нефротоксичности Ацетилсалициловая кислота: возможно усиление риска кровотечения Антикоагулянты: потенцирование гипопротромбинемического эффекта Н-2-блокаторы: угнетение антибиотического эффекта
Макролиды эритромицин, кларитромицин, азитромицин)	Антиконвульсанты (карбамазепин): риск ток-сических реакций, усиление действия карбамазепина Транквилизаторы и снотворные (мидазолам, зопиклон): усиление седативного эффекта Теофиллин: риск токсических реакций Противоязвенные ЛС: увеличение риска токсичности Антикоагулянты: усиление эффекта Антикоагулянты оральные: усиление эффекта и повышение риска токсических реакций Протвовирусные препараты: снижение адсорбции зидовудина Аl и Mg-содержащие антациды: снижение абсорбции макролидов Дигоксин: повышение биодоступности дигоксина (за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой), повышение риска токсических реакций Линкозамиды: конкурентный механизм действия, возможно – ослабление эффекта

Антибиотики при пневмонии новорожденных [26]

Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная Ранняя, ассоциированная с ИВЛ (1-3 сутки жизни)	Стрептококк группы В, реже стрептококк группы С и D К. pneumoniae, листерии, стафилококки	Амоксициллин или амоксициллин/клавулан.к-та + аминогликозид	Цефотаксим + аминогликозид Макролиды
	Бледная спирохета	Бензилпенициллин	Бензатина бензилпенициллин
Поздняя, ассоциированная с ИВЛ	P.aeruginosa, Serratia, К. pneumoniae, стафилококки, Candida	Цефтазидим или цефаперазон + аминогликозид Тикарциллин/клавулан.к-та + Тобрамицин	Карбопенемы, макролиды, Флуконазол, Ко-тримаксазол

Дозировки антибиотиков у новорожденных, мг/кг в сут. [26]

Масса тела,г	<1200	1200 - 2000		>2000
Возраст,нед	0-4	0-1	>1	0-1	>1
Бензилпенициллин, тыс.ЕД; в/м, в/в Ампициллин в/м, в/в Оксациллин в/м, в/в Цефазолин в/м, в/в Цефуроксим в/м, в/в Цефотаксим в/м, в/в Цефтриаксон в/м, в/в Цефтазидим в/м, в/в Цефоперазон в/м, в/в Эритромицин - per os (не примен. из-за риска пилоростеноза-В) Клиндамицин в/м, в/в Ванкомицин в/в Амикацин в/м, в/в Гентамицин в/м, в/в Тобрамицин в/м, в/в Нетилмицин в/м, в/в Пиперациллин в/м, в/в Тикарциллин/клавулан.к-та в/м, в/в Имипинем в/м, в/в Метронидазол в/в, per os Флуконазол в/в, per os	50 50 50 40 50 100 50 100 50 -- 　 10 10-20 7,5-10 2,5-3,5 4-5 2,5-3,5 100 150 25 4 1-2	50 50 50 40 50 100 50 100 100 -- 　 10 20-30 10-15 3,5-5 4-5 5 150 150 40 8 1-2	75 75 100 40 60 150 50 150 150 -- 　 15 30-45 15-20 3,5-5 6-7,5 7,5 200 250 40 15 1-2	75 75 75 40 60 100 50 150 100 -- 　 15 30 20 5 4-5 5 150 250 40 15 2	100 100 150 60 80 150 75 150 150 -- 　 20 45 30 7,5 6-7,5 7,5 250 300 60 30 2-3

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии у детей [26]

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной или очаговой тенью)	E.coli, др. энтеро- бактерии, стафи-лококк, реже пневмококк и H.influenzae	Перорально: защищенный пенициллин В/в, в/м: ампи-циллин + окса-циллин, защищен-ный пенициллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: Цефалоспорин 2-3 поколения, ванкомицин, карбопенемы
1-6 мес, атипич-ная (афебрильная с диффузными изменениями на рентгенограмме)	Chlamidia tracho-matis, реже P.carini, возможно M.hominis, U. urealyticum	Перорально: макролид	Перорально: ко-тримоксазол
6 мес-15 лет, ти-пичная неослож-ненная (гомоген-ная тень на рентгенограмме)	Пневмококк (+ H.influenzae безкапсульный)	Амоксициллин Азитромицин (при непереноси-мости лактамов)	Амоксициллин + клавулан.к-та, цефалоспорин 1-2 поколения, линкомицин
6 мес-15 лет, ати-пичная (негомо-генная тень на рентгенограмме)	Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae	Азитромицин, макролид	Доксициклин (дети старше 8 лет)
6 мес-15 лет, ос-ложненная (плев-рит, деструкция)	Пневмококк, H.influenzae типа b, редко стрепто-кокк	В/м, в/в: ампициллин или цефазолин До 5 лет – цефуроксим, амоксицил-лин+клавул.к-та	Цефалоспорин 3 поколения

Дозировка антибиотиков и показания для лечения пневмоний у детей старше 1 мес [26]

Антибиотик	Дозы и пути введения	Кратность введения в сутки	Показания (этиология пневмонии)
Бензилпенициллин	В/м и в/в (натрие-вая соль) 100000 - 150000 ЕД/кг/сут	2-4	Пневмококковая, стрептококковая (гр.А)
Оксациллин	В/м, в/в: 100-150 мг/кг/сут	2-4	Стафилококковая (не МРЗС)
Амоксициллин	Per os: 50-100 мг/кг/сут	2-3	Спектр активности бензилпенициллина+ пневмонии, вызванные грамотрицательными бактерииями (E.coli и др.)
Ампициллин	В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут	2-4
Амоксициллин+клавулановая кислота	Per os: 40-90 мг/кг/сут по амоксициллину В/в: 90 мг/кг/сут	2 3	Пневмонии, в т.ч. внутрибольничные, вызванные резистентной к аминопенициллинам флорой, включая H.influenzae, M.catarrhalis, стафилококк (не МРЗС), анаэробы. Лечение пневмонии у детей, в течение последних 2-3 месяцев получавших антибиотики
Ампициллин+сульбактам	Вм и в/в: 100 мг на кг/сут Перорально: 150 мг/кг/сут	3 2
Тикарциллин+ клавулановая кислота	В/в 300 мг (дети старше 3 мес), максимально 18 г	2-3	Пневмонии, вызванные псевдомонадами, Serratia, Acinetobacter, К. pneumo-niae, P.vulgaris, B.fragillis – кроме штамммов, вырабатывающих β-лактамазы класса С
Мидекамицин	Перорально: 40-50 мг/кг/сут	2-3
Кларитромицин Рокситромицин	Перорально: 15 мг/кг/сут 6-8 мг/кг/сут	2 2	Атипичные пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидиями. Типичные пневмонии при аллергии к пенициллину
Спирамицин	Перорально: 150000 ЕД/кг	2-3
Эритромицин	Перорально: 40-50 мг/кг/сут В/в: 40 мг/кг/сут	2-3 4	Легионеллезная пневмония
Азитромицин	Перорально: 5 дней по 10 мг/кг/сут (не более 500 мг/сут)	1	Те же показания, что и для других макролидов, а также пневмонии, вызванные H.influenzae,
Цефазолин	В/в, в/м 100 мг/кг/сут	2-3	Пневмококковая, стафилококковая пневмония
Цефуроксим	В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут	2-3	Инфекции кокками, H.influenzae, M.cata-rrhalis, в т.ч. устой-чивыми к ампи- и амоксициллину (продуценты β-лактамаз класса А)
Цефаклор	Перорально: 25 мг/кг/сут	2	Спектр тот же, но меньшая устойчиво-сть в отношении β-лактамаз класса А
Цефотаксим	В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут	2	Пневмонии, вызванные H.influenzae, M.catarrhalis, в т.ч. устойчивые, а также у леченных ранее антибиотиками больных
Цефтриаксон	В/в, в/м 20-80 мг/кг/сут	1	Тот же спектр+пневмококк, стафилококк, устойчивые к пенициллинам. Эмпирическая терапия внутрибольничной пневмонии
Цефтазидим Цефоперазон	В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут	2-3 2	Инфекции P.aeruginosa (слабо подавляяет стрепто- и пневмококки)
Меропенем	В/в 30-60 мг/кг/сут	3	Нозокомиальные пневмонии, вызванные резистентной флорой (в т.ч. псевдомонадами), стафилококком (не МРЗС), устойчивым пневмококком
Доксициклин	Перорально: 5 мг/кг/сут В/в медленно: 2,5 мг/кг/сут	2	Атипичная пневмония (хламидия, микоплазма), а также H.influenzae, M.catarrhalis, пневмококком у детей старше 8 лет
Гентамицин Тобрамицин	В/в, в/м 5 мг/кг	1	Нозокомиальная пневмония, вызванная грамотрицат. бактериями и стафилококком (в комбинации с лактамами)
Линкомицин Клиндамицин	В/в, в/м 30 мг/кг/сут	2	Кокковые, анаэробные пневмонии
Ванкомицин	В/в 40 мг/кг/сут	?????	Инфекции, вызванные МРЗС стафилококком и резистентным пневмококком
Ко-тримоксазол	Перорально: по 20 мг/кг/сут по триметоприму	3-4	Пневмоцистоз (пневмококки и H.influen-zae к препарату резистентны!!!)
Метронидазол	Перорально: 20 мг/кг/сут В/в: 25 мг/кг/сут	2 3	Анаэробная пневмония
Ципрофлоксацин (старше 18 лет)	Перорально: 0,5-1,0 г/сут В/в: 200-400 мг/сут	2	Нозокомиальные пневмонии, вызванные грамотриц.микрофлорой, в.т.ч. P.aeruginosa
Флуконазол	3-6 мг/кг/сут	1	Грибковые поражения легких

Примечание: МРЗС – метициллинрезистентный

Оценка эффективности антибактериальной терапии пневмоний [12,13,14,24]

Эффект терапии
Полный	Частичный	Отсутствие эффекта
Падение температуры ниже 38ºС через 24- 48 часов, при неосложненной и через 3- 4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки нет отрицательной динамики рентгенологической картины.	Сохранение фебрильной температуры через 24- 48 часов при неосложненной и через 3- 4 суток при осложненной пневмонии на фоне снижения степени токсикоза, уменьшения одышки, улучшения аппетита, при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.	Сохранение лихорадки при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Требуется смена антибиотика.

Критерии безопасности ЛС для беременных (FDA) [12,15]

Категория	Характеристика
А	На основании контролируемых испытаний установлено, что ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода как в 1 триместре, так и в поздние сроки беременности
В	Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали ЛС, входящие в эту группу, в 1 триместре беременности
С	Ожидаемый терапевтический эффект ЛС может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода
D	Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с риском для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода
X	В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения

Классификация антимикробных препаратов по категориям безопасности применения у беременных по FDA [19,21]

Категория	Антимикробные препараты
А	Нет
В	Пенициллины, аминопенициллины, аминопенициллины и ингибиторы беталактамаз, цефалоспорины, меропенем, азтреонам, клиндамицин, эритромицин, азитромицин, метронидазол, нитрофурантоин
С	Хлорамфеникол, фторхинолоны, кларитромицин, триметоприм, ванкомицин, гентамицин, ко-тримоксазол, имипенем, сульфаниламиды
D	Тетрациклин, аминогликозиды (кроме гентамицина), сульфаниламиды (перед родами)
X	Нет

Трансплацентарный переход антибактериальных препаратов [27]

Препарат

Показатель прохождения через

плаценту (%)

Амоксициллин

Ампициллин

Бензилпенициллин

Доксициклин

Карбенициллин

Клоксациллин

Латамоксеф

Линкомицин

Рифампицин

Спирамицин

Сульфаниламиды

Тетрациклин

Хлорамфеникол

Цефазолин

Цефалексин

Цефалотин

Цефаперазон

Эритромицин

29,7

28,3

10,2

28,5

30,4

25,3

40,8

28,5

14,4

13,4

87,3

26,5

30,6

37,1

29,7

30,4

38,2

18,3

Концентрация в грудном молоке матерей и в крови новорожденных (мг/л)[27]

Препараты	Плазма матери	Грудное молоко	Плазма новорожденного
Ампициллин Бензилпенициллин Гентамицин Изониазид Налидиксовая кислота Нитрофурантоин Оксациллин Рифампицин Стрептомицин Сульфаметоксазол Хлорамфеникол Эритромицин	20 -35 60 – 120 3 -8 6 – 12 20 – 40 0,3 – 1,5 5 – 10 5 – 15 20 – 30 60 – 120 20 – 40 5 -20	5 – 10 5 – 35 1 -3 6 – 12 5 – 10 Следы 0 2 – 5 10 – 30 60 – 120 13 – 30 20 - 50	0,5 – 1 0,6 -1 Нет данных 3 -6 10 – 20 0 – Следы 0 0,5 – 2 0,02 – 0,6 50 – 100 2 -5 10 – 20

Возможность применения антибактериальных препаратов во время беременности и лактации (указаны официальные данные фирм-производителей, иногда не совпадающие с другими источниками)(Да; Нет; С осторожностью)

Эта книга опубликована на сервере MedLinks.ru
URL главы http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=3700
Главная страница сервера http://www.medlinks.ru