1.4. Анализ диагностической ценности показателей
кислотности (рН)
Применение достоверного диагностически значимого критерия оценки
кислотности в желудке и пищеводе необходимо для правильного диагностирования
кислотозависимых болезней, развитие которых в значительной мере определяется
агрессивным воздействием желудочного сока по отношению к верхним отделам
пищеварительного тракта. При определении кислотообразующей функции желудка
больных ЯБДК, ЯБЖ, ГЭРБ многие врачи РФ используют функциональные интервалы
базального рН: гиперацидность рН 1,5 и ниже; нормацидность рН 1,6-2,0;
гипоацидность рН 2,1-5,9; анацидность рН выше 6,0.
При анализе суточной рН-метрии выделяют следующие промежутки в
течение суток: базальный период (в течение 30-60 минут утром до еды, натощак),
общее время исследования (24 часа); день с 8.00 до 20.00; пищеварительный период
(время приема пищи и 1 час спустя после него); межпищеварительный период; 5)
ночь с 20.00 до 8.00 и другие.
В качестве критериев кислотности ЖКТ человека используются
различные средние величины кислотности (рН). Так, программный комплекс «GastroScan»,
поставляемый в составе приборов («Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ», «Гастроскан-ИАМ»),
автоматически определяет среднеарифметический рН, среднеквадратичный рН (индекс
агрессивности) кратковременной или суточной рН-граммы и ее участков. Кроме этих
критериев программный комплекс «GastroScan» рассчитывает медиану рН, индекс
кислотности (ИК), индекс DeMeester и другие показатели.
В настоящее время 24-часовая рН-метрия в пищеводе и желудке
считается лучшим методом оценки кислотности в желудке и пищеводе. Основные
показания к ее проведению в пищеводе это необходимость установления избыточного
действия желудочного кислотного содержимого на пищевод и оценка эффективности
лекарственной терапии или хирургического лечения.
Для этого сурьмяной измерительный электрод рН-зонда устанавливают
на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Продолжительность вредного действия
на пищевод определяется как процент времени за сутки, когда показатель рН
составлял < 4,0.
Оценку суточных рН-грамм также выполняют по средним величинам рН за
различные временные периоды: сутки, день, ночь, межпищеварительные и другие
периоды [Бельмер С.В. и др., 2001г., Шабалов Н.П. и др., 1999г., Гнусаев С.Ф. и
др., 2003г. и другие авторы].
Для оценки средней величины кислотности рН-грамм ряд исследователей
[Айнасиан и Бингхем, 1969, Геллер А.А., Геллер А.П., 1987, Вайнштейн С.Г., 1977,
Златкина А.Р., Беззубик К.В., Гордева Т.К., 1988, Циммерман Я.С., 1981г.,
Wagner S.,
Gladziwa
U., Gebel
M. И. и др., 1991, Чернов В.Н.,
Чеботарев А.И., Донсков А.М., 1996, Savarino
V.,
Mela G.S.,
Zentilin
P. и др., 1996, Горшков В.А., 2002,
Малькова-Хаимова Н.А. с соавторами, 2004г., Ракитин А.Б., Ракитин Б.В., 2004,
Басхаева Р.Г., Лоранская И.Д., Мамедова Л.Д., Ракитская Л.Г., 2004, Рапопорт
С.И. с соавторами, 2005, Любская Л.А., Колесникова И.Ю., Масюков С.А., 2014,
Абдулганиева Д.И., 2010, Левченко З.А., Дударенко С.В., 2011, Васильев Ю.В.,
Янова О.Б., 2011, Курилович С.А., Чекалина Е.А., Белковец А.В., Щербакова Л.В.,
2015 и другие исследователи] использовали и используют в настоящее время
различные критерии оценки кислотности: среднеарифметический рН, средний
превращенный рН, среднеквадратичный рН, медиану рН, медиану концентраций ионов
водорода.
Исследователи зачастую применяли среднеарифметический рН,
среднеквадратичный рН и медиану рН, например, для оценки эффективности
антисекреторного действия ИПП как в пищеводе, так и в теле желудка и в его
антральном отделе. Значительное повышение указанных среднесуточных показателей,
например, среднесуточного рН в теле желудка с 3,2 ед. рН в 1-е сутки (до приема
ИПП) до 6,2 ед. рН на 2-е сутки исследования (после приема ИПП) свидельствует о
существенном снижении кислотности желудка, то есть о хороших антисекреторных
возможностях ИПП.
Обращаем внимание врачей, что Геллер Л.И., Геллер А.Л., 1987г.,
Орликов Г.А., Витань В.Я., 1980г., Вайнштейн С.Г., 1977г., Златкина А.Р. с
соавторами, 1988г., Горшков В.А., 2002г, Яковлев Г.А., 2009г и другие
исследователи сообщали, что среднеарифметический рН не может быть использован в
качестве меры кислотности желудочно-кишечного тракта, поскольку при его расчете
игнорируется логарифмическая зависимость рН от концентрации ионов водорода.
Айнасиан и Бингхем, 1969г., Вайнштейн С.Г., 1977г., Медведев В.Н. с
соавторами, 1990г., Горшков В.А., 2002г. предлагали для учета логарифмической
зависимости рН от концентрации ионов водорода при определении средней величины
рН сначала величины рН превращать в концентрации ионов водорода, а точнее в
активности ионов водорода (aН+), по формуле: aН+ = 10-рН
моль/л, а затем вычислять среднеарифметическую величину этих концентраций (aН+)ср
и преобразовывать ее в рН.
Приводим простой пример. С ростом величины рН от 1 до 2; 5 и 7
концентрация ионов водорода (моль/л) снижается с 0,1 моль/л до 0,01; 0,00001;
0,0000001 моль/л соответственно, то есть в 10; 10000; 1000000 раз.
Среднеарифметическая величина трех значений рН, равных 2; 5 и 7, равно их сумме
14, деленной на 3, то есть 4,67 ед. рН, что соответствует величине кислотности
0,0000214 моль/л. Истинная среднеарифметическая концентрация ионов водорода для
значений рН 2; 5 и 7 определяется делением суммы трех концентраций ионов
водорода (0,01+0,00001+0,0000001) на 3. Она равна 0,0033367 моль/л
(0,0100101/3).
Правильный средний рН, вычисленный через среднюю концентрацию ионов
водорода 0,0033367 моль/л, равен 2,48. То есть он меньше неправильного
среднеарифметического рН 4,67 в 1,88 раза. А фактическая кислотность 0,0033367
моль/л превышает кислотность 0,0000214 моль/л, вычисленную через рН 4,67, в 156
раз.
Таким образом, использование среднеарифметического рН значительно
завышает фактический рН и занижает фактическую среднюю кислотность, то есть
концентрацию водородных ионов в желудке и пищеводе.
Для определения медианы рН или медианы концентраций свободных
катионов [H+] в моль/л необходимо расположить значения рН или [H+],
например, в порядке возрастания. Медиана нечетного количества чисел в дискретном
ряде – это число, записанное посередине. Медиана четного количества чисел – это
среднее арифметическое двух чисел, находящихся посередине ряда рН или ряда [H+]
.
Например, ацидогастрометром измерены 10 значений рН: 1, 1, 1, 4, 4,
4, 4, 4, 4, 4. Значения концентраций [H+] для указанных значений рН
равны соответственно: 0,1, 0,1, 0,1, 0,0001, 0,0001, 0,0001, 0,0001, 0,0001,
0,0001, 0,0001 моль/л. Понятно, что медиана значений рН равна 4, а медиана
значений [H+] равна (0,0001+0,0001)/2=0,0001 моль/л.
Следовательно, медиана рН и медиана [H+] вообще не
учитывают влияние трех сильнокислых значений рН, равных 0,1 моль/л, при оценке
средней кислотности (рН) 10 значений рН или 10 значений концентраций [H+].
Средняя фактическая кислотность указанных 10 значений рН будет
равна: [H+]ср = (3х0,1 + 7х0,0001)/10 = 0,3007/10 = 0,03007 моль/л.
Средний фактический рН будет равен: -lg[H+]ср = - lg 0,03007 = 1,52.
Видно, что медиана рН, равная 4, больше фактического рН в 2,63 раза (4/1,52).
Медиана концентраций [H+] меньше фактической средней концентрации [H+]ср
в 300,7 раз (0,03007/0.0001).
Обращаем внимание врачей, что программный комплекс «GastroScan»
может преобразовывать значения рН на анализируемых участках суточной рН-граммы в
концентрации ионов водорода H+ и вычислять фактические средние значения рН через
средние концентрации ионов водорода [H+]ср суточной рН-граммы или ее отдельных
участков. К сожалению, некоторые практические врачи до сих пор используют для
оценки кислотности желудка, пищевода, а также антисекреторного действия лекарств
среднеарифметический рН, среднеквадратичный рН или медиану значений рН,
измеренных регистрирующим блоком суточного ацидогастрометра.
Для определения среднего значения рН через концентрации ионов H+ следует
выполнить следующее:
1. Если на протоколе исследования под таблицами с результатами анализа
рН-граммы, например, тело (датчик №1), кардия (датчик №2) и пищевод (датчик № 3)
есть примечание * Показатель вычислен по концентрации ионов H+, то у Вас в
таблицах есть среднее значение рН*, рассчитанное через концентрации ионов H+ .
2. Если же на на протоколе исследования под таблицами с результатами анализа
рН-граммы нет примечания *Показатель вычислен по концентрации ионов H+, то
необходимо в программе "Гастроскан" выбрать одно из суточных исследований рН,
затем левой клавишей мыши нажать последовательно: - протокол, затем -окно, затем
-главное окно, затем - общее, затем - настройки, а затем - Вычисления ,
поставьте птичку (Вычислять среднюю величину рН через среднюю концентрацию ионов
водорода), а затем - "применить".
Мы проверили точность оценки кислотности в желудке и пищеводе на
реальных суточных рН-граммах при использовании следующих показателей:
среднеарифметического рН, индекса агрессивности, медианы рН и фактического рН,
вычисленного через среднюю концентрацию свободных ионов H+ с помощью
программного комплекса «GastroScan» прибора «Гастроскан-24». Кроме того, для
оценки достоверности указанных показателей мы с помощью калькулятора для научных
расчетов Casio fx-570MS определяли средние концентрации [H+]ср свободных ионов
водорода H+ в желудочном содержимом через антилогарифмы отрицательных значений
рН.
При анализе базального (натощак) участка в начале суточной
рН-граммы тела желудка обследованного № 1 (рис.2) нами [Яковлев Г.А., 2016]
установлено, что базальный (натощак) рН равен 1,8, то есть соответствует
нормацидности. Среднеарифметический рН, индекс агрессивности, медиана рН и рН,
вычисленный через среднюю концентрацию водородных ионов, для суточной рН-граммы
равны соответственно 3,1; 3,6; 2,5 и 1,8 для тела желудка, 2,6; 3,1; 1,7 и 1,7
для кардии желудка и 5,9; 5,9; 6,0 и 3,9 для пищевода.
Таким образом, базальный (натощак) рН 1,8 для тела желудка равен
показателю рН 1,8 за сутки, то есть фактической средней величине рН, вычисленной
через среднесуточную концентрацию свободных ионов водорода. А
среднеарифметический рН 3,1 и медиана рН 2,5 больше фактического среднесуточного
рН в теле желудка, равного 1,8 ед. рН, на 72% и 38,9% соответственно. То есть
среднеарифметический рН 3,1, индекс агрессивности 3,6 и медиана рН 2,5
значительно превышают среднее значение фактического рН 1,8.
Фактическая среднесуточная концентрация свободных ионов водорода,
соответствующая рН 1,8, равна 0,015849 моль/л. То есть фактическая кислотность
0,015849 моль/л тела желудка больше концентрации ионов водорода 0,0007943
моль/л, соответствующей среднеарифметическому рН 3,1, в 20 раз и больше
концентрации ионов водорода 0,0002512 моль/л, соответствующей индексу
агрессивности 3,6, в 63 раза.
Рис. 2 Суточные
рН-граммы тела, кардии желудка и пищевода обследованного №1
При анализе суточной рН-граммы пищевода обследованного № 1 (рис.2)
также установлено, что среднеарифметический рН 5,9, индекс агрессивности 5,9 и
медиана рН 6,0 в нижней части пищевода превышают фактический средний рН 3,9,
вычисленный через концентрации ионов H+ , в 1,51 – 1,54 раза. Концентрации ионов
водорода, соответствующие значениям рН 5,9 и рН 3,9, равны соответственно
0,000001259 моль/л и 0,0001259 моль/л.
Следовательно, использование среднеарифметического рН и индекса
агрессивности необоснованно занижает фактическую концентрацию свободных ионов
водорода 0,0001259 моль/л, то есть фактическую кислотность в нижней части
пищевода в 100 раз.
При анализе суточной рН-граммы тела желудка обследованного № 2
(рис.3) установлено следующее. Базальный (натощак) рН равен 2,8, то есть
соответствует гипоацидности. Среднеарифметический рН, индекс агрессивности,
медиана рН и фактический рН, вычисленный через среднюю концентрацию ионов H+, за
сутки равны соответственно 3,8; 4,0; 3,4 и 2,9 для тела желудка, 4,2; 4,6; 3,5 и
2,9 для кардии желудка и 6,5; 6,7; 6,9 и 3,8 для пищевода.
Таким образом, базальный рН 2,8 для тела желудка практически
соответствует показателю рН 2,9 за сутки, то есть фактической средней величине
рН за сутки, вычисленной через среднесуточную концентрацию свободных ионов
водорода.
Рис. 3 Суточные рН-граммы тела, кардии желудка и
пищевода обследованного № 2
Среднеарифметическое значение рН 3,8, индекс агрессивности 4,0 и
медиана рН 3,4 превышают фактический рН, равный 2,9, на 31%, 38% и 17%
соответственно. То есть использование среднеарифметическиого рН,
среднеквадратичного рН и медианы рН при оценке кислотности необоснованно
завышает рН тела желудка, а следовательно, занижает кислотность в теле желудка.
То же самое наблюдается и для кардии желудка и пищевода.
Фактическая среднесуточная концентрация свободных ионов водорода,
соответствующая фактическому рН 2,9, равна 0,001259 моль/л. Фактическая
кислотность 0,001259 моль/л тела желудка больше среднесуточной концентрации
ионов H+ 0,0001585 моль/л, соответствующей среднеарифметическому рН 3,8, в 8
раз, и больше среднесуточной концентрации ионов H+ 0,0001 моль/л,
соответствующей среднеквадратичному рН 4,0, в 12,6 раза.
Среднеарифметический рН 6,5, среднеквадратичный рН 6,7 и медиана рН
6,9 в нижней части пищевода превышают вычисленный через среднюю концентрацию
водородных ионов H+ фактический рН 3,8 соответственно в 1,71, 1,76 и 1,82 раза.
Концентрации ионов водорода, соответствующие значениям рН 6,5 и рН 3,8, равны
соответственно 0,000000316 моль/л и 0,0001585 моль/л. Следовательно,
использование среднеарифметического рН 6,5 занижает фактическую концентрацию
свободных ионов водорода 0,0001585 моль/л, то есть фактическую кислотность в
нижней части пищевода в 502 раза.
Известно, что нормальная кислотность в пищеводе равна 6,0-7,0 рН.
Поэтому согласно значений среднеарифметического рН 6,5, среднеквадратичного рН
6,7 и медианы рН 6,9 в нижней трети пищевода обследованного № 2 кислотность
нормальная. Но у обследованного № 2 показатель DeMeester равен 28,66. То есть
показатель DeMeester превосходит величину 14,72, то это указывает на наличие
ГЭРБ. На наличие ГЭРБ указывает также и вычисленный через концентрации ионов
фактический средний рН 3,8, который значительно меньше нижнего уровня нормальной
кислотности пищевода рН 6,0.
При анализе суточной рН-граммы тела желудка обследованного № 3
(рис.4) установлено, что среднеарифметический рН, индекс агрессивности, медиана
рН и фактический рН, вычисленный через среднюю концентрацию водородных ионов H+,
равны соответственно 2,7; 3,0; 2,5 и 1,9 для тела желудка, 3,0; 3,6; 2,1 и 1,6
для кардии желудка и 6,6; 6,6; 6,6 и 4,2 для нижней части пищевода.
Среднеарифметический рН 2,7, индекс агрессивности 3,0 и медиана рН
2,5 превышают фактический рН 1,9 в теле желудка, в 1,42; 1,58 и в 1,32 раза
соответственно. Значения среднеарифметического рН 2,7, среднеквадратичного рН
3,0 и медианы рН 2,5, указывают на гипоацидность тела желудка обследованного №
3, а фактический средний рН 1,9 указывает на нормацидность тела желудка.
Концентрация ионов H+, соответствующая среднеарифметическому рН 2,7
и равная 0,001995 моль/л, меньше фактической кислотности 0,01259 моль/л,
соответствующей фактическому рН 1,9 в теле желудка, в 6,3 раза.
Среднее арифметическое значение рН 6,6 и медиана рН 6,6 нижней
части пищевода превышают фактическое среднее значение рН 4,2 в 1,57 раза.
Концентрации ионов водорода, соответствующие значениям рН 6,6 и рН 4,2, равны
соответственно 0,000000251 и 0,0000631 моль/л. Следовательно, использование
среднеарифметического рН 6,6 занижает фактическую кислотность в нижней части
пищевода в 251 раз.
Рис. 4 Суточные рН-граммы тела, кардии желудка и
пищевода обследованного № 3
Мы также сделали сравнительный анализ точности оценки кислотности в
желудке и пищеводе при 24-часовой интрагастральной рН-метрии еще у шести
обследованных (рис.5-7) при использовании трех показателей:
среднеарифметического рН, медианы рН и рН, вычисленного через среднюю
концентрацию водородных ионов.
При анализе рН-грамм №1, №2, №3 (рис.5) путем сравнения
среднеарифметического рН и фактического рН, вычисленного через среднюю
концентрацию водородных ионов, установлено, что среднеарифметический рН и
фактический рН тела желудка обследованных №1, №2, №3 равны соответственно 2,5;
1,6; 2,1 и 2,0; 1,3; 1,4.
Таким образом, в случае применения при оценке кислотности
среднеарифметического рН у обследованных №1, №3 определяется гипоацидность, у №2
– нормацидность, а в случае использования фактических значений рН определяется
нормацидность для №1 и гиперацидность для №2 и №3.
Рис. 5 Суточные рН-граммы тела желудка
обследованных №1, №2, №3
Определенные среднесуточные концентрации водородных ионов
составили для суточных величин среднеарифметического рН и фактического рН для
обследованных №1, №2, №3 соответственно: 0,0032; 0,025; 0,008 и 0,01; 0,050;
0,040 моль/л. Таким образом, использование значений среднеарифметического рН за
сутки при оценке кислотности тела желудка необоснованно занижает значения
средних концентраций водородных ионов в теле желудка обследованных №1, №2, №3
соответственно в 3,1; 2 и 5 раз.
Значения медианы рН для тела желудка обследованных №1, №2, №3
составляли соответственно 2,0; 1,3; 1,5, то есть практически не отличались от
фактических значений рН, вычисленных через средние концентрации ионов водорода.
Средняя величина кислотности в ед. рН базального периода до первого
приема пищи рН-грамм №1, №2, №3 равна: для среднеарифметического рН 2,0
(1,3-2,4); 1,3 (1.2-1,4); 1,1 (0,8-1,3) и для фактического рН 1,9; 1,3; 1,0
соответственно для обследованных №1, №2, №3. Видно, что их величины практически
не отличаются, что можно объяснить небольшой разницей между максимальной и
минимальной величиной рН базальных периодов, равных для №1, №2, №3
соответственно 1,1; 0,2; 0,5 ед. рН.
Также установлено, что за период первого приема пищи между 14.00 и
16.00ч (рис.5) значения среднеарифметического рН, медианы рН и фактического рН в
теле желудка обследованного №2 составляют 3,5; 3,8 и 2,2 соответственно. То есть
среднеарифметический рН и медиана рН значительно превышают фактический рН за
период первого приема пищи.
Для оценки буферного действия приемов пищи на величину суточной
кислотности [Н+] были определены через концентрации положительных ионов водорода
фактические рН для межпищеварительных интервалов рН-грамм №1, №2 и №3 и
продолжительности указанных интервалов.
Длительности межпищеварительных интервалов рН-грамм №1, №2 и №3
(рис. 5) составили соответственно 15,62; 19,1 и 15,93 часов. Величины
фактических рН и средних концентраций ионов водорода для межпищеварительных
интервалов рН-грамм №1, №2, №3 составили соответственно 1,84; 1,22; 1,33 и
0,0145; 0,0602; 0,0468 моль/л.
Следует отметить, что средние величины рН межпищеварительных
периодов рН-грамм №1, №2, №3 меньше средних фактических величин рН за сутки в
теле желудка обследованных №1, №2, №3, равных 2,0; 1,3; 1,4, всего на 0,16;
0,08; 0,07 ед. рН соответственно.
Следовательно, средние величины рН, вычисленные через средние
концентрации ионов водорода, можно использовать для оценки кислотообразующей
функции желудка (КФЖ) по базальным нормативам, установленным для кратковременной
рН-метрии: рН от 0,8 до 1,5 - гиперацидность; рН от 1,5 до 2,1 - нормацидность;
рН от 2,1 до 6,0 — гипоацидность; свыше 6,0 — анацидность.
Таким образом, установлено, что применение среднего рН,
вычисленного через среднюю концентрацию водородных ионов, значительно повышает
точность оценки кислотности в теле желудка обследованных №1, №2, №3.
В результате проведенного анализа базального периода рН-грамм №4,
№5, №6 (рис.6) определены значения базальной кислотности, которые составили при
использовании среднеарифметического рН: 6,4 (5,0-6,7); 4,8 (1,7-7,5); 2,9
(2,6-3,7); медианы: рН: 6,5; 5,4; 2,8; фактического рН : 6,2; 2,8; 2,9.
Среднесуточные значения рН тела желудка обследованных №4, №5, №6
равны при использовании среднеарифметического рН: 5,4; 4,4; 3,8; медианы: рН –
5,8; 4,6; 3,4; фактического рН: 3,2; 2,9; 2,9.
Среднесуточные концентрации водородных ионов для
среднеарифметического рН и рН, вычисленного через средние концентрации ионов
водорода, составляют в теле желудка обследованных №4, №5, №6 соответственно
0,000004; 0,00004; 0,00016 и 0,00063; 0,00126; 0,00126 моль/л.
Очевидно, что использование среднеарифметического рН, как и
использование медианы рН, при оценке КФЖ желудка при суточной рН-метрии занижает
фактические средние концентрации водородных ионов за сутки в теле желудка
обследованных №4, №5, №6 соответственно в 157; 31 и 8 раз.
Рис. 6 Суточные рН-граммы тела желудка
обследованных №4, №5 и №6
Преимущество использования средних величин рН, вычисленных из
средних концентраций ионов водорода, состоит в том, что они позволяют
производить оценку КФЖ по базальным нормативам, установленным ранее при
кратковременной рН-метрии.
Произведена проверка точности определения среднесуточной
концентрации ионов водорода в пищеводе на уровне 5 см выше НПС при использовании
среднеарифметического рН, медианы рН и фактического рН на рН-граммах пищевода
№1, №2, №3 (рис. 7). Определенные нами величины рН равны для среднего
арифметического рН: 6,7; 5,6; 5,1; медианы рН: 6,6; 6,1; 5,8 и фактического рН:
5,7; 2,7; 2,1. Определенные при анализе рН-грамм №1, №2 и №3 концентрации
водородных ионов в пищеводе для среднего арифметического рН и фактического рН
равны соответственно: 0,0000002; 0,0000025; 0,000008 и 0,000002; 0,002; 0,008.
Нами установлено, что использование при оценке кислотности в
пищеводе при суточной рН-метрии среднего арифметического рН занижает средние
концентрации ионов водорода в 10; 800; 1000 раз. Медиана рН также занижает на
1-3 порядка фактическую кислотность в пищеводе
Следовательно, среднеарифметический рН и медиану рН не следует
использовать в качестве критериев для оценки кислотности ЖКТ человека.
Рис. 7 Суточные рН-граммы пищевода трех взрослых
людей
В настоящее время для оценки пищевода используются нормальные
значения шести показателей суточной рН-метрии по
DeMeester, 1993. Проведен [Яковлевым Г.А., Стороновой
О.А., Трухмановым А.С., 2016] анализ 52 суточных рН-грамм нижней части пищевода
при установке измерительных электродов рН-зонда в пищеводе, кардии, теле
желудка. Среднеарифметические рН в пищеводе равны 6,14 (5,8-7,0) и 5,66
(4,4-6,5) для 26 рН-грамм с нормальным (<14,72) и для 26 рН-грамм с
патологическим (>14,72) обобщенными показателями по
DeMeester соответственно.
Фактические величины рН, вычисленные через концентрации водородных
ионов в пищеводе, составили соответственно 3,58 (3,0-4,8) и 3,03 (1,6-3,5) для
26 рН-грамм с нормальным (<14,72) и для 26 рН-грамм с патологическим (> 14,72)
обобщенными показателями по DeMeester.
Понятно, что использование среднеарифметического рН при оценке кислотности
пищевода значительно завышает фактический средний рН и занижает кислотность.
Так, установлено, что фактическая средняя кислотность рН-грамм с
нормальным (<14,72) показателем по DeMeester,
равная 0,000263 моль/л, меньше фактической кислотности в пищеводе 0,000933
моль/л при патологии (>14,72) по DeMeester,
в 3,5 раза. А использование среднеарифметического рН занижает концентрации
водородных ионов в пищеводе на 2-3 порядка.
Предложено [Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А., 26.12.2016]
в качестве критериев для оценки кислотности в нижней трети пищевода (на 5 см
выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера) использовать вычисленные
через средние концентрации свободных ионов водорода следующие средние рН: рН в
диапазоне от 0,8 до 1,5 за сутки; рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 за сутки и
проценты времени с рН в диапазонах от 0,8 до 1,5 и от 0,8 до 4,0.
Установлено [Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А.,
26.12.2016], что у рН-грамм с нормальными физиологическими рефлюксами проценты
времени с рН 0,8-1,4 и с рН 0,8-3,9 за сутки не должны превышать 0,3% и 3,9%
соответственно. В случае рН-грамм с патологическими рефлюксами процент времени с
рН 0,8-3,9 превышает 4%. Применение предложенных показателей кислотности, а
именно: вычисленных через средние концентрации свободных ионов водорода рН в
диапазоне от 0,8 до 1,5 за сутки; рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 за сутки и
проценты времени с рН в диапазонах от 0,8 до 1,5 и от 0,8 до 4,0 позволит
повысить чувствительность метода 24-часовой рН-метрии, достоверность результатов
измерения кислотности в пищеводе и точность идентификации рН-грамм с нормальными
и патологическими рефлюксами.
В работе [Левченко З.А., Дударенко С.В., 2011г] после
фиброэзофагогастродуоденоскопического исследования (ФЭГДС) было проведено
суточное измерение рН пищевода и желудка с помощью ацидогастрометра
«Гастроскан-24» у 120 человек. 1-я группа состояла из 36 человек с наличием
патологического гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной рН-метрии и
отсутствием макроскопических признаков поражения пищевода по результатам ФЭГДС (НЭРБ).
Во 2-й группе было 48 человек с наличием патологического гастроэзофагеального
рефлюкса и эзофагита различной степени выраженности (ГЭРБ), а в 3-й контрольной
группе –36 человек, не имеющих патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР).
Средний возраст пациентов составил 44±3,5 года.
Трехэлектродный зонд вводился таким образом, чтобы верхний электрод
находился на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, средний – на уровне
кардии, нижний – в теле желудка. Расшифровку полученных данных проводилась
[Левченко З.А., Дударенко С.В., 2011г] на персональном компьютере с помощью
программы «Исток-Система». Анализ результатов суточной рН-граммы пищевода
показал, что среднеарифметические рН в пищеводе для обследованных 1-й группы,
2-й группы и 3-группы составляли соответственно: 6,42±0,76; 6,74±0,38 и
6,38±0,21, а обобщенный показатель DeMeester
был равен 24,23; 36,81 и 11,5 соответственно.
Видно, что средние значения рН пищевода в 1-й группе с
эндоскопически негативной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ) и
во 2-й группе с эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) близки к среднему значению рН пищевода группы без патологических
гастроэзофагеальных рефлюксов, то есть с нормальным (<14,72) показателем по
DeMeester и не выходят за рамки
нормальных значений [Левченко З.А., Дударенко С.В., 2011].
В статье [Васильев Ю.В., 2004] сообщено, что во многих
отечественных публикациях, включая методические рекомендации, 24-часовая
рН-метрия рассматривается как "золотой" стандарт диагностики ГЭРБ. Однако, по
мнению ряда исследователей [Dent
J.,1998], это не так: метод не
всегда чувствителен и специфичен [Lundeii
L.,1998], особенно в различное
время суток. По данным Fass F. и соавт. (2000), "омепразоловый" тест (40 мг
утром и 20 мг вечером) более эффективен при диагностике ГЭРБ, чем суточная
рН-метрия (83 против 60 %, р < 0,03). Показано, что эмпирическое лечение
омепразолом, как метод диагностики ГЭРБ, не только более чувствительно и
специфично, чем суточная рН-метрия, но и дешевле [Young
M.F.,
Sanowski
R.A.,
Taibert
G.A.,
et al.,
1992].
В статье [Васильев Ю.В., Янова О.Б., 2011] установлено, что в
пищеводе больного ГЭРБ обобщенный показатель DeMeester
равен 40,52 при норме <14,72, время с рН<4 составляет 15% при норме 4,5%, а
величины рН (среднеарифметический и индекс агрессивности) равны соответственно
5,5 и 5,7, то есть близки к норме. Авторы этой работы считают, что суточная
рН-метрия ошибочно рассматривается во многих публикациях как «золотой стандарт»
дигностики ГЭРБ потому, что этот метод не всегда чувствителен. Несмотря на
достаточно высокую информативность суточной рН-метрии, у части больных с
эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и наличием симптомов ГЭРБ
регистрируются нормальные результаты исследования [Васильев Ю.В., Янова О.Б.,
2011] . Кроме того, исследование имеет существенные ограничения в диагностике
дуоденогастрального рефлюкса.
Мы считаем, дело тут не в недостаточной чувствительности или
точности метода суточной рН-метрии, а в применении для оценки кислотности
неправильных показателей кислотности, а именно: среднеарифметического,
среднеквадратичного (индекса агрессивности), медианы измеренных
ацидогастрометром значений рН. Указанные неправильные показатели значительно
превышают рН, вычисленный через среднюю концентрацию положительных ионов
водорода рН в пищеводе или в желудке, а следовательно, занижают фактическую
кислотность, то есть концентрацию положительных ионов водорода.
Понятно, что использование для оценки кислотности в желудке и
пищеводе среднеарифметического рН, среднеквадратичного рН и медианы рН не
позволяет определить правильные (истинные) средние значения рН в желудке и
пищеводе. Поэтому указанные показатели (среднеарифметический рН,
среднеквадратичный рН, медиану рН) нельзя применять в качестве критериев оценки
кислотности в желудке и пищеводе, а следовательно, и для оценки эффективности
лечения ЯБДК, ЯБЖ, ГЭРБ и эффективности действия лекарств (ИПП и др.).
Считаем, что использование предложенных нами достоверных
показателей фактической кислотности, а именно: среднего рН за сутки;
среднего рН<4,0 за время с рН < 4 , вычисленных через средние
концентрации положительных ионов водорода; средней концентрации положительных
ионов водорода за сутки; средней концентрации положительных ионов водорода за
время с рН < 4 повысит достоверность и значимость суточной
рН-метрии при диагностировании кислотозависимых болезней в желудке и пищеводе.
Границы нормы и патологии для предложенных нами четырех показателей кислотности
должны установить практические врачи.
Таким образом, достоверными (правильными) критериями оценки
кислотности (рН) в желудке и пищеводе, определенными с помощью программного
комплекса «GastroScan» прибора «Гастроскан-24», являются только величины рН,
вычисленные через средние концентрации ионов Н+. Применение рН,
вычисленного через среднюю концентрацию ионов Н+, в качестве критерия
кислотности позволит существенно повысить диагностическую ценность метода
зондовой рН-метрии за счет повышения его чувствительности. В этом случае метод
24-часовой рН-метрии может снова стать «золотым стандартом» диагностики всех
кислотозависимых болезней (ЯБДК, ЯБЖ, ГЭРБ и др.).
Об индексе кислотности.
Tutuian R., Castell D.O., Xue S., Katz P.O. с целью повышения
точности определения времени с рН менее 4 предложили в 2004 году упрощенный по
сравнению с расчетом показателя DeMeester расчет индекса кислотности (ИК) по
формуле, учитывающей, по мнению авторов, логарифмическую зависимость рН от
концентрации ионов водорода [Н+] :
ИК = (1000 х (% времени с 0,8 ≤ рН < 1) + 100 х (% времени с 1 ≤ рН
< 2) + 10 х (% времени с 2 ≤ рН < 3) + (% времени с 3 ≤ рН < 4 ))/100%
Из предложенной указанными авторами формулы расчета ИК следует, что
измеренный процент времени самого кислого интервала с 0,8≤рН<1 увеличивается в
10 раз. Измеренный процент времени интервала с 1≤рН<2 не изменяется. Измеренный
процент времени интервала с 2≤рН<3 уменьшается в 10 раз, а процент времени
интервала с 3 ≤ рН < 4 уменьшается в 100 раз.
То есть в самый кислый интервал рН входят значения рН от 0,80 до
0,99, а в следующий интервал рН - значения рН от 1,0 до 1,99. Кислотность [H+]
рН 0,8 равна 0,16 моль/л. Кислотности [H+], соответствующие значениям
рН 1,0; 1,1; 1,2; 1,3; 1,4; 1,5; 1.6; 1,7; 1,8; 1,99, равны соответственно 0,1;
0,0794; 0,063; 0,051; 0,0398; 0,0316; 0,0251; 0,02; 0,0159; 0,0102 моль/л.
Кислотность 0,16 моль/л самого кислого значения рН в желудке,
равного 0,8 ед. рН, превышает кислотности 0,1; 0,0794; 0,063; 0,051; 0,0398;
0,0316; 0,0251; 0,02 соответственно в 1,6; 2,01; 2,54; 3,14; 4,02; 5,06; 6,37; 8
раз, а не в 10 раз. Очевидно, что применение указанными авторами коэффициентов
10, 1, 0,1 и 0,01 при расчете времени с рН менее 4 неправомерно.
Считаем оценку времени с рН менее 4 с помощью показателя ИК
недостоверной потому, что формула неправильно учитывает логарифмическую
зависимость значений рН в интервалах рН 1,00-1,79, 2,00-2,79 и 3,00-3,79 из-за
необоснованного значительного занижения % времени в последних.
О расчете общей истинной кислотности по данным рН-метрии.
Кроме того, можно применять еще один важный критерий оценки
кислотности суточных рН-грамм: общую истинную кислотность [H+]общ. (моль/л).
Общую истинную кислотность [H+]общ. в желудке человека определяем
по формуле:
[H+]общ.= [H+]ср. : γ
Величина коэффициента активности ионов водорода γ в желудочном сока
по данным [E. Moore и R. Scarlata, 1965, В.Г. Мыш, 1987] практически не
изменяется в интервале концентраций ионов водорода от 0 до 160 ммоль/л и равна
0,8 ± 0,028.
Общая истинная кислотность ([H+]общ.) желудочного сока больше
среднеарифметической концентрации свободных ионов водорода ([H+]ср.) в моль/л,
вычисленной через концентрации ионов водорода H+ в соответствии с измеренными
ацидогастрометром значениями рН на участках рН-граммы или ее отдельных участков,
в 1,25 раза.
Например, если среднеарифметическая концентрация свободных ионов
водорода [H+]ср равна 0,1 моль/л, то общая истинная кислотность ([H+]общ.) будет
равна 0,125 моль/л (0,1 моль/л : 0,8 = 0,125 моль/л). |