1.4. Многофакторность формировании ПТСР

Особенность представленного в данном разделе исследования состоит в том, что все стресс-факторы, воздействовавшие на наблюдавшихся нами бывших участников боевых действий на территории Афганистана и Северного Кавказа (n=161) мы подразделили на боевые и послевоенные, т.е. мирной жизни. Воздействие боевых стресс-факторов отмечалось у 155 (96,3%) пациентов в возрасте от 24 до 69 лет (m=42,9± 9,6 лет). Боевые ранения и травмы получили 95 (81,2%) человек из этих 155. По степени тяжести травм преобладали легкие и средней тяжести – соответственно у 44 (46,3%) и 37 (39,0%) человек.

Критерии диагностики ПТСР определялись по МКБ-10 и DSM-IV, которые включают: наличие травматического стрессового события или ситуации (критерий А); постоянно повторяющиеся переживания травматического события - «погружение» (критерий B); устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, не наблюдавшееся до стрессового события (критерий C); устойчивые симптомы повышенной физиологической возбудимости - «гипервозбудимость», не наблюдавшиеся до травматического стресса (критерий D); длительность присутствия симптомов не менее 1 месяца (критерий Е); расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности (критерий F) (Тарабрина Н.В., 2001; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Использовался также опросник травматического стресса (ОТС) И.О. Котенева (1996). В опросник включены 110 утверждений, на которые предлагается 5 вариантов ответов, выраженных в баллах: 5 – абсолютно верно; 4 – скорее верно; 3 – отчасти верно, а отчасти неверно; 2 – скорее неверно; 1 – абсолютно неверно. Подсчет баллов проводился по субшкалам, которые включали: А. события травмы, В. вторжения (повторное переживание травмы), С. симптомы избегания, D. симптомы гиперактивации, F. дистресс и дезадаптация. Степень выраженности ПТСР определялась подсчетом усредненных Т-баллов: до 50 баллов – нет ПТСР; от 51 до 60 – ПТСР незначительной степени или отдельные симптомы; от 61 до 70 – ПТСР умеренной степени; более 70 баллов – выраженное ПТСР (Прошкин А.А., Марьин М.И., Лапшин Е.В. и др., 2001). Кроме того, по ОТС определяли наличие таких проявлений, как сверхбдительность, преувеличенное реагирование, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессия, тревожность, склонность к злоупотреблению алкоголем или наркотическими средствами, проблемы со сном.

Определение личной тревожности, как черты характера, и реактивной тревоги (состояния, вызванного определенной ситуацией) проводилось по тесту Спилбергера-Ханина (Ханин Ю. Л., 1976). Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную (20 высказываний) и личностную (20 высказываний) тревожность. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности. Очень высокая личностная тревожность (>46) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций. Итоговый показатель может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов. При интерпретации показателей можно ориентироваться на следующие оценки тревожности: до 30 баллов　— низкая; 31　- 44 балла　— умеренная; 45 и более　— высокая (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1999).

В табл. 1 представлена распространенность боевых стрессирующих факторов у 155 лиц с диагностированным ПТСР и средние показатели интенсивности указанных стресс-факторов в баллах от 1 до 5.

Таблица 1. Распространенность боевых стресс-факторов и их интенсивность в баллах

Как следует из данных, представленных в табл. 1, среди боевых стресс-факторов доминировали связанные с гибелью сослуживцев (86,9%) и вооруженными столкновениями (80,1%). Наибольшее воздействие на психологическое состояние военнослужащих оказывали гибель сослуживцев (4,1 балла; ДИ±95% 3,9-4,2), ранения сослуживцев (3,7 балла; ДИ±95% 3,4-3,9), вооруженные столкновения (3,6 балла; ДИ±95% 3,4-3,8). В меньшей степени подобное воздействие оказывали собственные ранения и травмы (3,4 балла; ДИ±95% 2,9-4,2), а также пленение (3,3 балла; ДИ±95% 2,5-4,0). Следовательно, как интенсивность, так и распространенность фактора, связанного с гибелью сослуживцев, была выше других. Полученные боевые травмы только у 56 (58,9%) пациентов отчетливо воздействовали на психологическое состояние (от 1 до 5 баллов), и это также отчетливо зависело от степени тяжести полученных ранений (F=16,1; p=0,0001).

Нами также было проведено сравнительное исследование среди бывших участников двух вооруженных конфликтов - в Афганистане и на Северном Кавказе (табл. 2). Достоверного преобладания интенсивности воздействия исследуемых факторов на психологическое состояние в зависимости от зовы вооруженного конфликта не выявлено. Но у пациентов, принимавших участие в обеих войнах, более интенсивное воздействие на психологическое состояние оказывали ранения сослуживцев (F=3,95; р=0,049) и количество стресс-факторов (F=5,33; p=0,0057), а также полученные ранения и травмы (соответственно F=3,9; p=0,049 и F=4,4; p=0,039). Кроме того, участие в обоих вооруженных конфликтах повышало психологическую оценку боевых стресс-факторов.

Таблица 2. Сравнительная характеристика распространенности боевых стресс-факторов и степени их интенсивности в зависимости от зоны вооруженного конфликта

Примечание: F - критерий Фишера, ns- различия не достоверны

Как уже указывалось, увольнение с военной службы и адаптация к мирной жизни сопровождаются стрессами (Мякотных В.С., 2009). В наших наблюдениях воздействие стресс-факторов после окончания военной службы отметили 123 (76,4%) из 161 бывшего участника боевых действий. Наиболее распространенными были: смерть близких - 89 (55,3%), потеря работы - 48 (29,8%), собственные болезни - 42 (26,1%), болезнь близких - 38 (23,6%), развод - 26 (16,1%), полученные травмы уже после увольнения со службы - 25 (15,5%), потеря имущества - 11 (6,8%). Во всех 123 случаях отмечено сочетание бывших боевых и присутствовавших в повседневной послевоенной жизни стресс-факторов. При этом стрессы мирной жизни как бы «накладывались» на перенесенный боевой стресс, усиливая его воздействие на психосоматическое состояние ветеранов. В табл. 3 показаны результаты статистического многофакторного анализа сочетания боевых стрессирующих факторов со стрессами мирной жизни, произведенного с использованием критерия Фишера (F). Проведенный статистический анализ показал, что стрессы мирной жизни несколько по разному усиливали оценку воздействия боевого стресса на общее психологическое состояние пациентов. Стрессы мирного времени, связанные с потерей имущества, усиливали оценку психологического восприятия стресс-фактора, связанного с полученными ранениями (p=0,001); болезнь близких обостряла переживание стресса, связанного с ранениями сослуживцев (p=0,029); собственные заболевания усиливали стресс-факторы, связанные с гибелью (р=0,0028) и, в меньшей степени, с ранениями сослуживцев (р=0,057); полученные в мирное время травмы усиливали восприятие стресс-факторов, связанных с участием в вооруженных столкновениях (р=0,039) и с гибелью сослуживцев (р=0,045).

Таблица 3. Значение сочетаний боевых стрессов и стрессов мирной жизни

ПТСР различной степени выраженности диагностировано у 147 (94,8%) из 155 участников боевых действий, перенесших боевой стресс. При этом незначительные проявления или отдельные симптомы присутствовали у 42 (28,6%), умеренные - у 47 (32%), выраженные - у 58 (39,5%) ветеранов. Средний балл ПТСР по ОТС составил 65,5±0,95 (от 40,3 до 98,1 баллов). Усредненные показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4. Усредненные показатели опросника травматического стресса (в Т-баллах)

Примечание:*-достоверность коэффициента корреляции с ПТСР р=0,001

Все шкалы симптомов ПТСР коррелировали с его интенсивностью. При статистическом анализе результатов усредненного профиля опросника травматического стресса выявлено, что в симптоматике ПТСР наиболее значительную связь имели симптомы гиперактивации, свидетельствующие о раздражительности, нарушении сна, аддиктивном поведении пациентов.

Анализ распространенности и интенсивности ПТСР относительно воинского статуса ветеранов не показал какой-либо зависимости. Но, тем не менее, выраженное ПТСР диагностировалось у ветеранов боевых действий, проходивших службу по контракту чаще, чем у кадровых военнослужащих. Кроме того, выраженное ПТСР чаще диагностировалось у ветеранов войны на Северном Кавказе (40%) и обоих вооруженных конфликтов (60%) (табл. 5).

Таблица 5. Распространенность ПТСР у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе

Примечание: * - достоверность различий с группой ветеранов афганской войны р<0,001, χ²- непараметрический критерий с поправкой Йетиса

В наших исследованиях интенсивность ПТСР в баллах коррелировала с такими боевыми стресс-факторами как участие в вооруженных столкновениях (r=0,43; р=0,000), гибель (r=0,33; р=0,000) и ранения (r=0,3; р=0,001) сослуживцев.

У ветеранов, перенесших контузию (р=0,000003) и открытые черепно-мозговые травмы (р=0,006), выраженность ПТСР оказывалась наиболее высокой. При повторных травмах только контузии усиливали интенсивность ПТСР (р=0,005). Сотрясения же головного мозга, даже повторные, статистически не влияли на выраженность ПТСР (табл. 6).

Таблица 6. Выраженность ПТСР (баллы) при однократных и повторных черепно-мозговых травмах (M±m)

Примечание: t- критерий Стьюдента; (ns)- значение статистически не достоверно

ПТСР как состояние, связанное с травматическим событием и относящееся к нарушению адаптации человека к перенесенному стрессу, в клинической симптоматике сопровождается различными психопатологическими феноменами. По ОТС и на основании клинического наблюдения определялись изменения памяти и внимания, нарушения сна, склонность к алкогольной зависимости и токсикомании, тревожность, депрессия и агрессивность, т.е. наиболее снижающие общее качество жизни ветеранов проявления, часто сопровождающие ПТСР. В табл. 7 представлены результаты диагностики тех или иных психопатологических состояний у наблюдавшихся ветеранов боевых действий.

Таблица 7. Результаты диагностики психопатологических состояний по ОТС (в баллах)

Склонность к агрессии выявлена у наибольшего числа обследованных – у 120 (74,5%), злоупотребление алкоголем - у половины пациентов. Наиболее частыми психопатологическими состояниями оказались депрессия (n=90; 55,9%) и нарушение сна (n=80; 49,7%). Их интенсивность в баллах была также выше, что подтверждалось при подразделении данной интенсивности на незначительную, умеренную и выраженную (табл. 8).

Таблица 8. Интенсивность психопатологических состояний по ОТС (n=161)

Примечание: χ²- непараметрический критерий с поправкой Йетиса

Вместе с тем, анализ полученных результатов показал, что выраженное ПТСР не всегда сопровождалось депрессией, тревожностью, нарушением сна и памяти.

Результаты выявления депрессии по ОТС с высокой степенью достоверности коррелировали с данными анкеты депрессии Бека (p=0,0001), а результаты выявления тревожности - с результатами шкалы личной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (p=0,0001).

Длительность пребывания в зоне боевых действий не являлась значимым фактором ни при одном психопатологическом состоянии, зато важную роль играло количество боевых стресс-факторов (р<0,001), участие в вооруженных столкновениях (р<0,001) и гибель сослуживцев (р<0,01). Это были именно те факторы, которые способны вызвать чувство страха и беспомощности. Эти же факторы на фоне полученных ранений (p<0,01) приводили к нарушению памяти. Состоянию тревожности способствовали количество боевых стресс-факторов (p<0,001) и гибель сослуживцев (р<0,01). Провоцирующими факторами депрессии и нарушений сна бывшие участники боевых действий чаще называли вооруженные столкновения (p<0,001), гибель сослуживцев (p<0,01) и ранения сослуживцев (p<0,01); кроме того в этих случаях количество боевых стрессирующих факторов было отчетливо больше (p<0,001). У ветеранов, злоупотреблявших алкоголем, были значимы только вооруженные столкновения (p<0,05). К агрессивному поведению приводило увеличение общего количества пережитых боевых стресс-факторов (р<0,05), из которых участие в вооруженных столкновениях (р<0,05) пребывание в плену (p<0,05) и собственные ранения (р<0,001) являлись наиболее значимыми. Контузии, полученные в период боевых действий, в значительной степени усиливали симптоматику ПТСР, а также коморбидных ему состояний.

Все исследуемые стрессы мирной жизни у ветеранов боевых действий наслаивались на боевые, и количество перенесенных стрессов мирной жизни (p<0,01), а также травмы, полученные в мирной жизни (p<0,05), были значимы в формировании ПТСР. На развитие депрессии большее влияние оказывали количество бытовых стрессов (p<0,01), потеря работы (p<0,01), травмы и болезни (p<0,05). В формирование тревожности преобладали такие стрессы, как болезнь близких (p<0,05) и полученные травмы в мирной жизни (p<0,001). Для формирования алкогольной зависимости были значимы развод (p<0,05) и полученные травмы (p<0,01), что объясняется, прежде всего, образом жизни и поведением ветеранов. Количество пережитых стрессов мирной жизни (р<0,05) и разводы (p<0,001) были статистически значимы у лиц со склонностью к агрессивному поведению. Как и ожидалось, стрессы, перенесенные ветеранами после демобилизации, усиливали интенсивность ПТСР (р=0,011), которая у лиц, перенесших стрессы в мирной жизни, оказалась в среднем равной 66,6±1,0 баллам, тогда как у не испытывавших такого рода стрессы – 60,5±2,2. Негативные социальные факторы, определенные как дополнительные факторы риска развития ПТСР представлены в табл. 9.

Таблица 9. Негативные социальные факторы в развитии психопатологических состояний (F)

Примечание: F-критерий Фишера, достоверность факторов *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

Неудовлетворительное социальное положение бывших участников боевых действий несомненно играло негативную роль в развитии ПТСР (p<0,05) и тревожности (p<0,001). Больше негативных социальных факторов присутствовало у пациентов с депрессией. Прежде всего, это плохое материальное положение (p<0,01), низкие доходы (p<0,01), неудовлетворенность работой (p<0,01) и своим социальным положением (p<0,05). Плохие семейные взаимоотношения не были столь значимыми.

В табл. 10 и 11 представлены результаты анализа адаптивных реакций организма и симптомов ПТСР, в том числе в зависимости от степени выраженности последнего.

Таблица 10. Адаптивные реакции у лиц с ПТСР (баллы)

Таблица 11. Выраженность ПТСР при неспецифических адаптивных реакциях организма

Анализируя полученные данные, мы видим, что выраженное ПТСР, особенно с преобладающей симптоматикой постоянных воспоминаний травматических событий, гиперактивации, может являться фактором, приводящим организм в состояние стресса. При других адаптивных реакциях значения ПТСР и его симптомов практически одинаковы. В более, чем половина случаев, стрессовая реакция организма проходила на фоне выраженного ПТСР. Кроме того, другие неспецифические адаптивные реакции организма, определяющие гомеостатический ответ на слабые и средней силы раздражители, в 41% случаев протекали также на фоне выраженного ПТСР (χ²=23,3, df=9, p=0,0055).

При изучении ретроспективного анамнеза наших пациентов был выявлен ряд сопутствующих хронических заболеваний, которые мы объединили в 7 групп: 1) заболевания легких и бронхов; 2) заболевания желудочно-кишечного тракта; 3) заболевания мочевыделительной системы; 4) заболевания нервной системы; 5) заболевания сердечно-сосудистой системы; 6) болезни опорно-двигательного аппарата; 7) эндокринные болезни. Оказалось, что при ПТСР (n=147) превалировали заболевания опорно-двигательного аппарата, ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, – соответственно у 132 (89,8%), 77 (52,4%) и 69 (46,9%) бывших участников боевых действий. Однако, болезни опорно-двигательного аппарата присутствовали у ветеранов практически в равной степени при различной выраженности ПТСР и без него. Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще диагностировались у пациентов с умеренной симптоматикой ПТСР, а болезни сердечно-сосудистой системы, наоборот, чаще встречались у ветеранов боевых действий с выраженной симптоматикой ПТСР и в группе контроля – у ветеранов военной службы, не принимавших участия в боевых действиях (n=55).

Таким образом, результаты собственных исследований показали высокую частоту встречаемости ПТСР различной степени выраженности среди бывших участников боевых действий - 91,3%, причем среди несомненно испытавших боевой стресс данный показатель достигал 94,8%. Это оказалось значительно выше, чем в целом ряде исследований, проведенных другими авторами, что, конечно, объяснимо с точки зрения различий в статистических выборках обследуемых, в их культурных, национальных, генетических особенностях, а также психолого-социологических традиций общества (Braquehais M.D., Sher L., 2010).

Выраженность воздействия факторов боевого стресса, как показали наши исследования, зависела от участия не в одной, а в нескольких войнах, когда стресс-факторы одной войны усиливались подобного же рода факторами другой, приводя к формированию ПТСР. Перенесенные контузии, особенно повторные, несомненно усиливали выраженность ПТСР, а последующие стрессы мирной жизни и их количество, как и негативные социальные и финансово-экономические факторы наслаивались на боевые и играли большую роль в развитии ПТСР и связанных с ним депрессий и тревожных состояний. Выраженное ПТСР на фоне полученных травм увеличивало склонность к формированию и развитию алкогольной зависимости и токсикомании. Неудовлетворенность работой и распады семейных отношений скорее являлись следствием, а не причиной многих зависимостей. Подобно этому, проявления агрессии и элементы асоциального поведения бывших участников боевых действий также являлись следствием боевого стресса, причем наибольшее значение имели участие в боях, пребывание в плену и, даже в большей степени, полученные ранения.