6.1. Значение перенесенных цереброваскулярных и
коронарных катастроф в последующем развитии стресс-индуцированной
сердечно-сосудистой патологии
Одной из задач исследования являлось определение роли перенесенных
цереброваскулярных и коронарных катастроф, а именно инфарктов миокарда и
ишемических инсультов, для последующего развития и исхода сосудистого процесса.
В связи с этим произошедшие в течение жизни больных сосудистые катастрофы
рассматривались во взаимосвязи с причинами смерти, с морфологическими данными,
но, в первую очередь, как возможные предикторы последующих, уже фатальных,
сердечно-сосудистых и иных событий.
Разумеется, перенесенные в течение жизни сосудистые катастрофы не
могли не оказать влияния как на течение и прогрессирование сосудистого процесса
в целом, так и на развитие заболеваний, приведших к летальному исходу. Для
решения вопроса об их участии в развитии и исходе сердечно-сосудистой и иной
патологии, был проведен сравнительный анализ их наличия в анамнезе по выделенным
и представленным в предыдущей главе группам наблюдений (рис. 30).
Рис. 30. Результаты сравнительного анализа
наличия перенесенных ишемических инсультов (ИИ) и инфарктов миокарда (ИМ) в
анамнезе по группам наблюдения.
Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз.
Из данных, представленных на рис. 30, следует, что причины
летального исхода в определенной степени сопоставимы с наличием тех или иных
сосудистых катастроф в анамнезе в различных группах наблюдения. Так, в 1-й
группе, у больных, погибших от острого инфаркта миокарда, в анамнезе достоверно
(р<0,05), в сравнении с остальными группами наблюдений, превалируют инфаркты
миокарда, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – в 32,64% случаев. Напротив, во
2-й группе, среди больных, погибших от ишемического инсульта, число перенесенных
в прошлом инфарктов миокарда достоверно (р<0,05) меньше, чем во всех прочих
группах наблюдений (17,78%). Частота присутствия ПИКС в остальных группах
практически одинакова (р>0,05).
Частота перенесенных ишемических инсультов достоверно (р<0,01)
превалирует во 2-й группе, что, возможно, объясняет и последующую причину
смерти, также в результате ишемического инсульта, и может служить
неблагоприятным прогностическим признаком. В прочих группах число перенесенных
ишемических инсультов практически не различается, хотя наблюдается тенденция к
увеличению данного показателя в 1-й группе наблюдений (9,66%), что в очередной
раз подчеркивает тесную взаимосвязь поражения сосудов сердца и головного мозга.
Число пациентов, перенесших в прошлом и ишемический инсульт, и
инфаркт миокарда, достоверно не различается между собой (р>0,05), хотя
наблюдается тенденция к увеличению количества «сочетанных» сосудистых катастроф
во 2-й группе среди лиц, погибших от ишемического инсульта, и к уменьшению - в
4-й, у больных, где непосредственной причиной смерти явилась онкологическая
патология. Если же суммировать случаи перенесенных в прошлом всех «больших»
сосудистых катастроф (рис. 31), то обращает на себя внимание их значительное
преобладание во 2-й группе наблюдений, т.е. у больных, умерших от ишемического
инсульта, и в то же время малое их количество в 4-й группе, у пациентов,
погибших от инкурабельной онкологической патологии, хотя эта тенденция и не
может считаться полностью достоверной (р>0,05).
Рис. 31. Результаты сравнительного анализа суммы
«больших» сосудистых катастроф в анамнезе больных по группам наблюдения.
В то же время, у многих из наблюдавшихся пациентов отмечены не
только «большие» ишемические инсульты и инфаркты миокарда, но и лакунарные
инфаркты головного мозга, верифицированные как клинически, так и в основном
патологоанатомически. Относительное число выявленных лакунарных инфарктов мозга
по группам наблюдения представлено на рис. 32.
Рис. 32. Результаты сравнения частоты лакунарных
инфарктов мозга.
Частота лакунарных инфарктов головного мозга у пациентов 2-й группы
значительно превалирует над таковой среди представителей каждой из других
выделенных групп (р<0,01) и определяет лакунарный инфаркт как значимый фактор
риска развития фатального ишемического инсульта в последующем. Достоверно (р<0,05)
низкий процент выявления лакунарных инфарктов у больных 4-й группы позволяет
предположить наличие возможной обратной взаимосвязи между онкологической и
сосудистой, в данном случае, цереброваскулярной, патологией.
Дополнительно на рис. 33 отражена попытка суммировать наличие как
«больших» ишемических инсультов, так и лакунарных инфарктов, как варианта
ишемического инсульта, по группам наблюдения. Это позволило объединить все
бывшие ишемические цереброваскулярные катастрофы с целью определения возможного
значения ишемического поражения вещества головного мозга в целом в последующем
развитии сердечно-сосудистой патологии.
Рис. 33. Результаты сравнительного анализа наличия лакунарных
инфарктов и «больших» ишемических инсультов в анамнезе больных по группам
наблюдения.
Разумеется, подобное объединение лакунарных инфарктов мозга и
«больших» ишемических инсультов является несколько условным, т.к. у большинства
пациентов обнаруживались не один, а несколько лакунарных инфарктов. Тем не
менее, даже при подобном подсчете определен ряд представленных закономерностей.
Во-первых, наибольшее число ишемических нарушений мозгового
кровообращения достоверно чаще (р<0,01) отмечено среди представителей 2-й
группы, погибших в дальнейшем в результате фатального ишемического инсульта.
Во-вторых, обращает на себя внимание и достоверное (р<0,05)
увеличение числа ишемических нарушений мозгового кровообращения в 1-й и 3-й
группах, т.е. у пациентов, умерших в результате заболеваний, связанных
непосредственно с прогрессированием атеросклеротических сосудистых изменений
внецеребральной локализации.
В-третьих, достоверно (р<0,05) менее значимое ишемическое поражение
вещества головного мозга вновь подтверждено у больных 4-й группы, умерших
вследствие инкурабельных онкологических заболеваний.
Дополнительно проведен сравнительный анализ выявления лакунарных
инфарктов в зависимости от наличия в анамнезе нелакунарного ишемического
инсульта и инфаркта миокарда (рис. 34).
Рис. 34. Результаты сравнительного анализа выявления лакунарных
инфарктов в зависимости от наличия в анамнезе ишемических инсультов и инфарктов
миокарда.
Отмечается отчетливая взаимосвязь между выявленными лакунарными
инфарктами мозга и наличием в анамнезе больных ишемических инсультов и инфарктов
миокарда. При этом разительно (р<0,001) отличаются показатели группы больных без
сосудистых катастроф в анамнезе и перенесших инфаркты миокарда, т.е. с наличием
ПИКС (16% и 39,6% соответственно). Факт перенесенного ишемического инсульта еще
более (р<0,01) увеличивает этот показатель – до 67,5%, а вот сочетание
ишемического инсульта и ПИКС уже не оказывает столь значимого влияния на частоту
выявления лакунарных инфарктов.
Развитие лакунарных инфарктов на фоне артериальной гипертонии, в
том числе при её сочетании с ИБС, известен давно (Калашникова Л.А., 1988;
Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2006; Fisher
C., 1982). Но выявленные нами
факты позволяют считать и перенесенный инфаркт миокарда также клиническим
маркером возможных лакунарных инфарктов мозга. В дальнейшем же «большой
корковый» ишемический инсульт нередко происходит уже на фоне последствий
повторных лакунарных инфарктов мозга и на фоне ПИКС. Из этого следует, что
больного с ПИКС необходимо обследовать в плане возможного риска развития
лакунарных инфарктов, а в дальнейшем – ишемических инсультов. Кроме того, факт
присутствия значительного числа лакунарных инфарктов мозга свидетельствует о
наличии у пациента неконтролируемой артериальной гипертонии и каких-либо других,
клинически не диагностированных заболеваний, и, возможно, может служить
клиническим маркером развития не только ишемического инсульта, но и повторного
инфаркта миокарда. |