7.2. Ситуационные задачи

Пациент Р. 1976 г. рождения. Проходил срочную военную службу в Чеченской республике. В 1995 г. находился в зоне боевых действий в течение 7 месяцев, неоднократно принимал участие в боях. Через 5 лет стали беспокоить боли в нижней части спины. В этом же году диагностирована язвенная болезнь желудка. Спустя 9 лет - эпизодические подъемы АД до 140-150/80 мм рт. ст. Постепенно боли в нижней части спины приняли хронический характер.

Объективно: индекс массы тела 30,1; АД = 130/80, частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 в 1 мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Язык у корня обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Неврологически: ослаблена конвергенция, опущен правый угол рта; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные живые; координаторных нарушений нет. Эмоционально немногословен, замкнут, ипохондричен. Интенсивность боли по ВАШ – 42 балла. Боль характеризует как ноющую, доставляющую тревожность и «чувство помехи». На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника: поясничный лордоз сглажен, spina bifida S1, деформирующий спондилоартроз в межпозвонковых парах с L2 до L5 с обеих сторон и L5-S1 слева, снижена высота дисков в сегментах с L2 до S1, замыкательные пластинки тел позвонков уплотнены. Заключение рентгенолога: межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилоартроз, spina bifida S1. Проведено психологическое обследование. У пациента диагностировано хроническое ПТСР (66,8 баллов), личная и реактивная тревожность.

Ваш диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.

Пациент В. 1971 г. рождения. Кадровый офицер, участник боевых действий на Северном Кавказе в 1999 г. При увольнении из армии в 2005 г. диагностированы хронический гастрит, гастро-эзофагально-рефлюксная болезнь, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. На спондилограмме поясничного отдела выявлены склерозированные замыкательные пластины тел позвонков, снижение высоты межпозвонковых дисков, спондилоартроз. В 2014 г. при неловком поднятии тяжести появилась резкая боль в пояснице, через 2 дня постепенно стали беспокоить тянущие боли в левой нижней конечности, особенно в области икроножной мышцы. Амбулаторное лечение улучшило состояние через 2 недели, но, тем не менее, сохранились непостоянные тянущие боли в пояснице, левой ягодичной области. Интенсивность боли до 2-3 баллов по ВАШ, преимущественно в утренние часы. После непродолжительной ходьбы или физических упражнений боли стихают. Данное состояние длится в течение года.

Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.

Пациент Л. 49 лет. Участник войны в Афганистане. Неоднократно принимал участие в боевых операциях. Перенёс ушиб головного мозга средней степени тяжести в 1985 г. Через 3 года стали беспокоить эпизодические головные боли (по ВАШ до 5-7 баллов), ноющие, возникающие в любое время суток. В течение 5 лет головные боли стали практически постоянными, локализуются в основном в лобно-теменной области, 2-3 раза в месяц их интенсивность усиливается. Пациент связывает головные боли с изменением метеоусловий или отрицательными эмоциями. Через 10 лет после манифестации головных болей к ним присоединился «звон» в голове, ухудшилась память на текущие события. Усиление головных болей при этом стало возникать чаще, 2-3 раза в неделю. Отмечает раздражительность.

Объективно: АД = 130/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные; дыхание везикулярное; язык у корня обложен белым налётом; живот мягкий, при пальпации без болезненный. Неврологически: ослаблена конвергенция, опущен правый угол рта; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены больше справа, мышечный тонус справа повышен, брюшные рефлексы живые; координаторных нарушений нет. Эмоционально немногословен. Интенсивность головной боли по ВАШ – 40 баллов. Боль характеризовал как приступообразную, тупую, сдавливающую, вызывает чувство «раздражения».

На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 76 уд в мин., локальные нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Выраженные диффузные метаболические изменения миокарда.

Глазное дно: диски зрительного нерва бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, полнокровны, сетчатка без особенностей. Заключение окулиста: ангиодистония сетчатки обоих глаз.

МРТ головного мозга: открытая и закрытая гидроцефалия, единичные очаги глиоза размером до 2 мм в левой лобной области.

У пациента диагностировано хроническое ПТСР незначительной интенсивности (56,8 баллов) с преобладанием симптомов избегания.

Ваш диагноз, план обследования, лечебные мероприятия и возможный прогноз развития патологии.

Больной А., 46 лет, участник боевых действий в Афганистане, перенёс ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести. Обратился с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, ноющие головные боли, ночные просыпания в связи с ночными кошмарами, связанными с войной, ухудшение памяти на текущие события, подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст. Боли беспокоят в течение полугода. Амбулаторное лечение с использованием НПВС особого результата не дало, боли сохранялись, только несколько уменьшились по интенсивности.

Укажите наиболее вероятный диагноз:

А. Дорсопатия шейного отдела позвоночника;

Б. Стресс-индуцированная боль;

В. Артериальная гипертония;

Г. Хроническое ПТСР;

Д. Всё выше перечисленное.

Больной С., 53 лет, участвовал в боевых действиях в Афганистане, перенёс боевую черепно-мозговую травму, не лечился. Продолжительное время злоупотреблял алкоголем, много курит. Остро, на фоне повышенного АД появились потеря памяти, нарушение ориентации в знакомой обстановке, нарушилось узнавание родственников. Диагностирована деменция.

Укажите наиболее верный предполагаемый диагноз:

А. Церебральный атеросклероз;

Б. Лакунарный инсульт;

В. Болезнь Альцгеймера;

Г. Травматическая энцефалопатия

Представьте план дальнейшего обследования и лечения.

Пациент С. 49 лет. В анамнезе 10 лет тому назад - тяжёлая боевая черепно-мозговая травма, после которой стали возникать эпизодические головные боли различной интенсивности. Вечером перед приступом головной боли принимал крепкий алкоголь. Поступил в неврологическое отделение стационара с жалобами на сильную головную боль, сопровождающуюся рвотой, которая на короткий период приносила облегчение. Приступ головной боли возникал в утренние часы и сопровождался светобоязнью, общей слабостью. Приём анальгетиков на короткий период (в течение 1 часа) уменьшали интенсивность боли. На момент осмотра: Температура 36,6^оС, кожные покровы бледные, АД = 130/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин., тоны сердца приглушены, ритмичные; дыхание везикулярное; язык обложен белым налётом; живот мягкий, при пальпации без болезненный. Неврологически: ослаблена конвергенция, лицо симметрично, лёгкая девиация языка влево; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, мышечный тонус справа повышен, брюшные рефлексы живые. Координаторных нарушений нет. Отмечена небольшая ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.

Больной С. 51 г. Участник боевых действий на Северном Кавказе в 1999 г. Кадровый офицер, уволился по выслуге лет, освидетельствования в военно-врачебной комиссии не проходил. На протяжении 12 лет после увольнения из Вооруженных сил считал себя здоровым. В течение последних 2-х лет стало повышаться АД, появились головные боли в затылочной области. Постепенно появился шум «в голове», стал замечать ухудшение памяти на текущие события. Появилась раздражительность, иногда переходящая в агрессию. Изменился круг общения, стал немногословен. Неврологически: ослаблена конвергенция, опущен левый угол рта, лёгкая девиация языка влево; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, брюшные живые; в позе Ромберга покачивается, но устойчивость в целом сохраняет. Координаторных нарушений нет. Менингеальных симптомов нет.

МРТ головного мозга: единичные очаги глиоза до 2-3 мм, преимущественно в лобных и теменных долях, расширение борозд коры головного мозга и субарахноидального конвекситального пространства.

Укажите наиболее вероятный диагноз:

А. Церебральный атеросклероз

Б. Объёмное образование головного мозга

В. Психовегетативный синдром

Г. Острое нарушение мозгового кровообращения

Д. Хроническая ишемия головного мозга

Больной У. 48 лет. Проходил срочную военную службу в Афганистане, участвовал в боевых действиях. Травм и ранений нет. После службы долгое время снился один и тот же кошмарный сон, связанный с войной. Воспоминания о боевых действиях приводили к длительным злоупотреблениям алкоголем. Изредка беспокоили головные боли, боли в нижней части спины. 5 лет тому назад перенёс стресс, связанный с утратой близкого человека, после чего стал замкнутым, старался не вспоминать боевое прошлое. В течение последнего года стал замечать ухудшение памяти, зафиксированы редкие подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст., появились учащённое сердцебиение, пошатывание при ходьбе, усиливающееся в темное время, тревожность.

Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.

Больной У. 35 лет. Участвовал в боевых действиях на Северном Кавказе. Травм и ранений нет. Изредка беспокоят головные боли, боли в нижней части спины. В 2010 г. стали беспокоить подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст., сопровождающиеся учащенным сердцебиеним с ЧСС до 100 в минуту, чувством страха и тревожности. Обратился за медицинской помощью впервые.

Ваш вероятный диагноз, план обследования и лечебно-профилактических мероприятий.