6.1. Клинико-патогенетические особенности ишемического инсульта у представителей разного возраста и пола

В современной медицинской литературе представлено много работ, посвященных вопросам формирования, развития и прогнозирования ишемического инсульта (ИИ). Широко известно, что ИИ по существу является осложнением целого ряда фоновых для него заболеваний – гипертонической болезни, атеросклероза, нарушений сердечного ритма и др. Определены факторы риска и фоновые для ИИ заболевания, способствующие возникновению того или иного клинико-патогенетического типа (патогенетического подтипа) ИИ: атеротромботического, кардиоэмболического, гемодинамического, лакунарного и др. (Верещагин Н.В., 2004; Суслина З.А., Таняшян М.М., Ионова В.Г., 2005; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2006; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Фонякин А.В., 2007). Но исследований, посвященных влиянию возраста и пола на развитие клинико-патогенетических типов ИИ, на частоту присутствия при этом разных факторов риска и фоновых заболеваний очень немного (Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В., 2000; Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А., Кравцова Т.Ю., 2011; Пышкина А.И., Кабанов А.А., Алибекова Ж.М., 2014; Kurl S., Laukkanen J.A., Niskanen L. et al., 2006; Iso H., Sato S., Kitamura A. et al., 2007), хотя именно возрастные и гендерные аспекты позволили бы лучше прогнозировать возможность возникновения разных варианта ИИ, а следовательно, осуществлять профилактику этого грозного осложнения. С учетом высказанных позиций была определена цель проведенного нами исследования - в сравнительном аспекте, в зависимости от возраста и пола пациентов определить возможную частоту развития основных клинико-патогенетических типов ИИ и выделить наиболее значимые фоновые заболевания и факторы риска (Мякотных В.С., Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А. и др., 2015; Myakotnykh V.S., Kravtsova E.Y.,. Martynova G.A., 2016).

Основу исследования составили 1410 пациентов с разными клинико-патогенетическими типами ИИ, наблюдавшиеся в течение ряда лет. Все они были подразделены на 2 сравниваемые группы – трудоспособного (n=472; мужчин 323, женщин 149) и пенсионного (n=938; мужчин 358, женщин 580) возраста. Наблюдавшимся мужчинам трудоспособного возраста было от 45 до 59 лет, женщинам – от 45 до 54 лет. Пенсионный возраст мужчин – 60 и более лет, женщин – 55 и более лет. Лица старческого возраста, т.е 75 лет и старше, были исключены из когорты наблюдений. Клинико-патогенетический тип ИИ определялся на основании классификации TOAST (1998) и по алгоритму рейтингового тестирования 8 клинических и параклинических признаков (Ершов В.И., Бурдаков В.В., 2009) при учете результатов ультразвуковых исследований брахиоцефальных артерий и сосудов виллизиева круга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Атеротромботический инсульт (АТИ)) перенесли 920 (65,2%) пациентов, кардиоэмболичский (КЭИ) - 208 (14,8%), гемодинамический (ГДИ) – 127 (9%), лакунарный (ЛИ) – 155 (11%).

Обращали на себя внимание более высокие показатели частоты АТИ среди лиц пенсионного возраста по отношению к трудоспособным, соответственно 686 (73,1%) и 234 (49,6%) наблюдений (р<0,05), и наоборот, значительно более низкие показатели частоты ЛИ, соответственно 57 (6,1%) и 98 (20,8%) наблюдений (р<0,01), и ГДИ, соответственно 65 (6,9%) и 62 (13,1%) наблюдений (р<0,05). Полученные данные предполагают более значительный «вклад» артериальной гипертонии в патогенез ИИ среди лиц трудоспособного возраста и большее значение атеросклероза церебральных артерий – у лиц пенсионного возраста. Кроме того, в группе лиц трудоспособного возраста выявлено преобладание АТИ у мужчин (n=180; 55,7%) по отношению к женщинам (n=42; 28,2%); p<0,05. Это позволило предположить факт более раннего формирования и развития атеросклеротических изменений церебральных артерий именно у мужчин, что было подтверждено дальнейшими исследованиями.

Фоновая для ИИ патология представлялась различной не только по отношению к патогенетическому типу ИИ, что было вполне ожидаемым, но и в зависимости от возраста и пола пациентов (рис. 39, табл. 51, 52).

Рис. 39. Сравнительная характеристика фоновой для ИИ патологии в зависимости от возраста пациентов.

Среди представителей трудоспособного возраста наиболее значимым в развитии ИИ вариантом фоновой патологии оказалась артериальная гипертония (n=231; 48,9%). У представителей пенсионного возраста это были ишемическая болезнь сердца (ИБС) (n=452; 48,2%), сочетание церебрального атеросклероза с артериальной гипертонией (n=445; 47,4%) и нарушения сердечного ритма (n=282; 30,1%). При этом различия в частоте встречаемости 4-х из 6-ти выделенных вариантов фоновой патологии, а именно артериальной гипертонии, ИБС, сочетаний артериальной гипертонии с церебральным атеросклерозом и нарушений сердечного ритма, оказались весьма значительными (р<0,05 – 0,01) в двух сравниваемых группах пациентов разного возраста. В то же время различия в отношении сахарного диабета имели меньшее значение, а в отношении церебрального атеросклероза, не сопровождавшегося значимой артериальной гипертонией, таковых практически не отмечено. С другой стороны, сахарный диабет у представителей трудоспособного возраста в 2,6 раза чаще диагностировался у женщин (р<0,05), чем у мужчин, в вот церебральный атеросклероз, наоборот, в 2,1 раз чаще выявлялся у мужчин (р<0,05), что подтверждает высказанное предположение о более раннем, чем у женщин, формировании и развитии у них атеросклероза. Среди представителей пенсионного возраста наиболее значимые различия по половому признаку выявлены в отношении ИБС, которой отчетливо чаще (р<0,05) страдали мужчины (табл. 51).

Таблица 51. Общая зависимость фоновой патологии и факторов риска ИИ от возраста и пола

В целом, при отчетливых гендерных различиях ряда вариантов фоновой для ИИ патологии, наблюдаемых в трудоспособном возрасте, в дальнейшем, в пенсионном возрасте, данные различия сохраняются только по отношению к ИБС - в сторону преобладания у мужчин.

Иная зависимость наблюдается в отношении фоновой патологии у представителей разного возраста при 4-х выделенных клинико-патогенетических типах ИИ (табл. 52).

Таблица 52. Варианты фоновой патологии по отношению к клинико-патогенетическому типу ИИ у представителей разного возраста

Выявлено отчетливое преобладание артериальной гипертонии в структуре фоновых заболеваний у больных трудоспособного возраста, перенесших ГДИ (p<0,05) и ЛИ (p<0,01). У лиц же пенсионного возраста артериальная гипертония преобладала в качестве одного из фоновых заболеваний только при КЭИ (р<0,05), но в этих случаях в значительной степени увеличивалась роль атеросклероза, в том числе сочетавшегося с артериальной гипертонией (р<0,05). Церебральный атеросклероз в сочетании с артериальной гипертонией доминировал в качестве фоновой патологии у пациентов пенсионного возраста, перенесших АТИ и ЛИ, тогда как в трудоспособном возрасте роль подобного сочетания была не столь велика, в особенности у лиц с ЛИ, у которых сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертонии зафиксировано лишь в 7,1% наблюдений по сравнению с 59,7% среди представителей пенсионного возраста (р<0,001). Это может свидетельствовать о том, что приоритетная роль артериальной гипертонии в развитии ЛИ наиболее вероятна для представителей молодого и среднего возраста. А вот после 60 лет развитие ЛИ не только наблюдается реже, чем в более молодом возрасте, но связано как с артериальной гипертонией, так и с сопутствующим ей атеросклерозом брахиоцефальных, церебральных артерий. Очевидно, нарастающий атеросклероз артерий среднего и крупного калибра и связанное с этим постепенное снижение уровня кровоснабжения головного мозга в пожилом возрасте способствуют более активному влиянию артериальной гипертонии на состояние пенетрирующих, перфорирующих артерий, обеспечивающих кровоснабжение глубинных отделов мозга, что и приводит к развитию ЛИ, в том числе множественных, в пожилом возрасте.

Сахарный диабет сыграл определенную роль в основном в развитии АТИ (n=147; 16%) и в основном у женщин пенсионного возраста (p<0,05). Но тяжелое течение сахарного диабета I типа, начавшегося в юношеском возрасте, сопровождавшегося высокой гипергликемией (выше 10 ммоль/л), инсулинозависимостью, поражением почек с микроальбуминурией, наблюдалось у 4 (1,7%) женщин и 2 (0,85%) мужчин трудоспособного возраста, перенесших АТИ. Среди представителей пенсионного возраста с преобладанием диабета II типа подобных наблюдений не встречалось.

Нарушения сердечного ритма и ИБС оказались наиболее актуальными для развития КЭИ, в особенности у представителей пенсионного возраста. При этом расстройства сердечного ритма не играли никакой роли в возникновении АТИ и ЛИ в трудоспособном возрасте, а значение ИБС при этом было минимальным. Зато в пенсионном возрасте роль сердечных аритмий и ИБС значительно возрастала, и не только по отношению к числу КЭИ, но и к любому варианту ИИ (р<0,05 – 0,001).

Частота присутствия разных факторов риска ИИ также отличалась в зависимости от возраста пациентов, перенесших инсульт (рис. 40).

Рис. 40. Факторы риска ИИ у лиц обоего пола, но разного возраста

Курение, вне зависимости от возраста, в значительной степени преобладало среди мужчин (n=198; 29,1%) по сравнению с женщинами (n=36; 4,9%); р<0,001, хотя с возрастом отмечалось снижение относительной численности курильщиков, среди женщин – почти вдвое (рис. 41 и 42).

Рис. 41. Факторы риска ИИ среди мужчин.

Рис. 42. Факторы риска ИИ среди женщин.

Избыточный вес среди лиц трудоспособного возраста преобладал у женщин, но в пенсионном возрасте указанное преобладание становилось незначительным, а гиподинамия, нередко непосредственно связанная с лишним весом, даже несколько чаще отмечалась среди пожилых мужчин, чем женщин пенсионного возраста. Факторы, связанные с перенесенным стрессом, в основном на основе семейных проблем, значительно чаще среди лиц трудоспособного возраста фиксировались у женщин, чем у мужчин – соответственно в 58 (39,2) и 46 (14,2%) наблюдениях (р<0,01), но в пенсионном возрасте данные половые различия оказывались малозначимыми. Некоторое преобладание частоты выявления дислипидемий и сочетанных факторов риска ИИ у женщин пенсионного возраста по сравнению с мужчинами было незначительным, также, как и злоупотребление алкоголем в обеих выделенных возрастных категориях. Таким образом, в целом с возрастом отчетливо нарастала частота таких факторов риска ИИ, как гиподинамия, избыточный вес и дислипидемия. При этом увеличение частоты случаев избыточного веса более отчетливо, в 4,4 раза (р<0,01), среди мужчин – соответственно у 36 (11,1%) трудоспособного возраста и у 173 (48,3%) – пенсионного. Среди женщин данный показатель увеличивается, хотя и статистически достоверно (р<0,05), но только в 2,5 раза.

На рис. 43 – 46 представлены возрастные различия факторов риска по отношению к выделенным клинико-патогенетическим вариантам ИИ.

Рис. 43. Факторы риска АТИ у представителей разного возраста.

Рис.44. Факторы риска КЭИ у представителей разного возраста.

Рис. 45. Факторы риска ГДИ у представителей разного возраста.

Рис. 46. Факторы риска ЛИ у представителей разного возраста.

Значимость некоторых факторов риска ИИ оказалась совершенно различной не только в зависимости от возраста, но и от клинико-патогенетического типа ИИ. Наиболее заметным это представляется в отношении курения, особенно часто встречающегося среди представителей трудоспособного возраста, но в значительной степени менее актуального для лиц пенсионного возраста. Данный фактор несомненно является значимым для развития АТИ и КЭИ у пациентов трудоспособного возраста, но его значение резко падает по достижении пенсионного возраста (р<0,01). И наоборот, среди лиц, перенесших ЛИ, курение более значимым оказывается в пенсионном возрасте, хотя по частоте своего присутствия значительно уступает таким факторам риска, как гиподинамия, избыточный вес, дислипидемии и стресс. Последний в качестве фактора риска ИИ является наиболее актуальным для лиц трудоспособного возраста, перенесших ЛИ и ГДИ. Но с возрастом значение стресса, хотя и отмечаемого у 30 (52,6%) представителей пенсионного возраста с ЛИ, отчетливо падает по отношению к иным факторам риска.

Гиподинамия, выступающая в качестве фактора риска ИИ, приобретает наибольшее значение у лиц пенсионного возраста при развитии у них ГДИ (n=42; 64,6%), и менее значимой оказывается в том же пенсионном возрасте, но среди лиц, перенесших АТИ (n=309; 45,1%); р<0,05. У представителей трудоспособного возраста таких отчетливых колебаний частоты присутствия данного фактора риска в зависимости от клинико-патогенетического типа ИИ не отмечено, что также можно сказать и о значении избыточного веса, который одинаково часто наблюдается среди представителей трудоспособного возраста с любым клинико-патогенетическим вариантом ИИ. В пенсионном возрасте роль избыточного веса в возникновении ИИ в значительной степени повышается, достигая наивысших значений среди лиц с ЛИ (n=39; 68,4%).

Отчетливых колебаний частоты присутствия дислипидемий в зависимости от клинико-патогенетического варианта ИИ в пенсионном возрасте не отмечено, тогда как среди представителей трудоспособного возраста дислипидемия наиболее часто имела место у лиц, перенесших АТИ (n=56; 23,9%).

Злоупотребление алкоголем в качестве фактора риска ИИ наиболее актуальным оказалось среди представителей пенсионного возраста, перенесших КЭИ (n=18; 13,8%), по отношению к лицам с иными клинико-патогенетическими типами ИИ. В трудоспособном возрасте злоупотребление алкоголем наиболее часто выявлялось у лиц с ГДИ (n=5; 8%). Наконец, сочетание нескольких факторов риска ИИ наиболее часто отмечено при АТИ, причем как среди представителей трудоспособного (n=161; 68,8%), так и пенсионного возраста (n=583; 85%). Для остальных клинико-патогенетических типов ИИ значение сочетанных факторов риска не столь велико, в особенности среди представителей трудоспособного возраста (р<0,05).

Неравнозначным оказалось соотношение некоторых факторов риска при различных клинико-патогенетических типах ИИ у мужчин и женщин разного возраста. Преобладавший среди мужчин фактор курения оказался наиболее значимым для них в пенсионном возрасте при развитии ГДИ (n=8; 30,8%) и ЛИ (n=12; 60%). Среди женщин пенсионного же возраста курение было зафиксировано в качестве фактора риска ГДИ в 1 (2,6%) наблюдений, ЛИ – в 3 (8,1%); р<0,01. Частота гиподинамии, избыточного веса и дислипидемий не имела статистически достоверных гендерных различий по отношению у выделенным клинико-патогенетическим типам ИИ как в трудоспособном, так и в пенсионном возрасте. Исключением явился факт несколько большей частоты дислипидемий у представителей трудоспособного возраста, перенесших ГДИ; среди мужчин при этом зафиксировано 5 (14,3%) подобных наблюдений, среди женщин – всего 1 (3,7%). Фактор стресса, имея наибольшее значение в развитии ЛИ, у представителей пенсионного возраста не имел гендерных различий по частоте, а в трудоспособном возрасте чаще присутствовал у женщин (n=25; 56,8%), чем у мужчин (n=17; 31,5%); р<0,05. Злоупотребление алкоголем преобладало в целом среди мужчин, но в случаях развития КЭИ у представителей трудоспособного возраста отмечено несколько большее значение этого фактора риска в женской популяции. Сочетание нескольких факторов риска ИИ отмечалось чаще у мужчин трудоспособного возраста с ГДИ и ЛИ - соответственно в 16 (49,7%) и 28 (51,9%) наблюдениях; среди женщин подобного рода случаев было 5 (18,5%) и 11 (25%). В остальных наблюдениях сколько-нибудь существенных различий в зависимости от пола пациентов не выявлено.

Таким образом, при всестороннем анализе большого клинического материала выявлены отчетливые различия в частоте возникновения разных клинико-патогенетических типов ИИ, присутствия фоновой для ИИ патологии и факторов риска в зависимости от возраста и пола. С возрастом происходит увеличение частоты АТИ и уменьшение ЛИ и ГДИ. Соответственно снижается роль артериальной гипертонии и возрастает значение церебрального атеросклероза, ИБС и нарушений сердечного ритма в развитии ИИ. Значение сахарного диабета в развитии ИИ у пожилых также увеличивается, но преимущественно у мужчин с АТИ и ЛИ. Среди возможных факторов риска ИИ курение остается прерогативой мужчин в любом возрасте, особенно в трудоспособном и при развитии АТИ и КЭИ, хотя после 60 лет относительное число курильщиков, перенесших ИИ, заметно уменьшается, оставаясь значимым только для лиц, перенесших ЛИ. Избыточный вес имеет большее значение в развитии ИИ у лиц пенсионного возраста, чем трудоспособного, а нередко связанная с ним гиподинамия несколько чаще отмечается среди мужчин – пенсионеров, в особенности при развитии у них ГДИ, чем среди женщин пенсионного возраста. Фактор стресса, наиболее часто встречающийся у женщин трудоспособного возраста, перенесших ИИ, в частности ЛИ и ГДИ, отчетливо теряет свою актуальность в пенсионном возрасте независимо от пола. Дислипидемии значительно чаще регистрируются у представителей пенсионного возраста при всех патогенетических типах ИИ, тогда как в трудоспособном возрасте они имеют некоторое значение только в развитии АТИ у представителей обоих полов, и ГДИ – у мужчин. Злоупотребление алкоголем несколько чаще отмечается среди мужчин любого возраста, перенесших ИИ, но при развитии КЭИ значение этого фактора риска возрастает по отношению к иным клинико-патогенетическим типам ИИ у лиц пенсионного возраста. В трудоспособном же возрасте в случаях развития данного КЭИ фактор избыточного потребления алкоголя более актуальным оказывается для женщин.

Весьма интересными представляются сравнительные результаты реабилитационных мероприятий, проводимых у представителей разных возрастных категорий после перенесенных ими ишемических инсультов (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., Мякотных К.В., Леспух Н.И., 2011). В этом плане нами наблюдались 296 больных, перенесших ишемические инсульты в каротидных бассейнах и госпитализированных для проведения курсов восстановительного лечения. Пациенты были подразделены на две группы – основную и сравнения. Основная - 186 пациентов (144 мужчины, 42 женщины) в возрасте от 70 до 84 лет (m=74,78±0,97), сравнения – 110 пациентов (87 мужчин, 23 женщины) в возрасте 33–60 лет (m=48,92±0,93). В остром периоде инсульта (от 15 до 21 дней) наблюдались 46 (15,54%) больных (28 основной группы, 18 - группы сравнения), в восстановительном периоде (от 21 дня до 1 года с момента развития инсульта) – 85 (28,72%) больных (53 основной группы, 32 - группы сравнения), в периоде отдаленных последствий (от 1 года до 3 лет) – 165 (55,74%) больных (105 основной группы, 60 - группы сравнения). Левосторонняя локализация церебрального ишемического очага наблюдалась у 204 (68,92%) больных, правосторонняя – у 92 (31,08%). Из сопутствующих заболеваний преобладали сердечно-сосудистые – 100% (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др.) и заболевания костно-суставного аппарата – 97,3% (остеохондрозы, остеоартрозы). У 30　(16,13%) больных основной группы и у 4 (3,64%) группы сравнения диагностирован сахарный диабет II типа. Критериями исключения из исследования явились: злокачественные новообразования; заболевания системы крови; наличие застойной сердечной недостаточности 3-го и более 3-го функционального класса (ФК), стенокардия 4-го ФК, острый инфаркт миокарда (до 40 дней); деменция; хроническая почечная недостаточность более 3-й стадии; острая воспалительная патология суставов; хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью (ДН) 2–3 ст. и проявлениями хронической легочно-сердечной недостаточности; облитерирующие артериопатии нижних конечностей 3–4 стадий по Фонтейну.

Тяжесть инсульта, выраженность неврологического дефицита у представителей двух сравниваемых групп были сопоставимы, хотя у больных старше 70 лет отмечались более выраженные нарушения когнитивных функций. В процессе психологического исследования определена очень низкая изначальная заинтересованность пожилых и престарелых пациентов в активном участии в процессе восстановления нарушенных моторных функций; в связи с этим приходилось использовать методы психологической коррекции.

Из 182 больных с афатическими расстройствами тотальная афазия была у 7 (3,85%) , смешанная – у 76 (41,76%), моторная – у 64 (35,16%), сенсорная - у 11 (6,04%), амнестическая – у 19 (10,44%), семантическая - у 5 (2,75%). Степень афатических нарушений оценивалась по 5 уровням и выражалась в баллах: 0 - практическое отсутствие возможности выразить вербально или в письменной форме какую-либо мысль, просьбу, описать действие, непонимание обращенной речи; 1 - понимание речи, выполнение требуемого действия, но невозможность ответить на вопросы; 2 - возможность устного высказывания с аграмматизмом; 3 - доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с редкими ошибками в письме; 4 - нормальная речь.

Для определения степени выраженности депрессии использовалась шкала Цунга, основанная на самооценке пациента (Zung W.W.K. , Durham N.C., 1965). Выбор указанной шкалы был обоснован тем, что, по сравнению с другими, шкала не представляла трудностей для больных пожилого и старческого возраста. Депрессивные расстройства были подразделены на умеренные и выраженные. При этом умеренная депрессия у больных основной группы отмечена в 41 (22,04%) наблюдении, выраженная - в 18 (9,68%). В группе сравнения умеренная депрессия наблюдалась у 26 (23,64%) больных, выраженная - у 17 (15,45%); р>0,05.

Всем пациентам проводилась транскраниальная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи, 123 пациентам – в динамике. Усредненные допплерографические показатели рассчитывались по средней мозговой артерии - наиболее доступной для ультразвуковой локации. Также всем пациентам проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) на компьютерной системе Galileo System Planet 200/300. Диагноз инсульта и локализация ишемических очагов во всех случаях подтверждались с помощью компьютерной (КТ) и/или магнитнорезонансной (МРТ) томографии головного мозга. С целью исследования напряженности церебрального метаболизма, о который можно косвенно судить по состоянию волновой активности головного мозга, 56 (18,92%) пациентам обеих групп произведено сверхвысокочастотное (СВЧ) радиотермографическое исследование головного мозга с использованием уникальной методики, разработанной в нашей клинике (Азин А.Л., Мякотных В.С., Леспух Н.И. и др., 1997). У 20 больных основной группы это исследование было произведено повторно – в периоды начала и окончания курса восстановительной терапии.

Методы восстановительного лечения включали физические и медикаментозные составляющие. Физические методы проводились достаточно активно, по 5-6 процедур в день, с постепенным усложнением и усилением нагрузок. В отдельную группу были выделены 28 больных в восстановительном периоде инсульта, имевшие отчетливые стато-координаторные расстройства: 22 пациента в возрасте до 60 лет, 6 – старше 70 лет. Эти пациенты получали дополнительно курсы балансотерапии (БТ) и программируемой электромиостимуляции (ПЭМС). Стабилометрическое исследование в процессе БТ проводилось на компьютерном стабилоанализаторе с биологической обратной связью «Стабилан-01» (ЗАО ОКБ «Ритм», Таганрог). Все занятия проводились в щадящем режиме с учетом возраста, диагноза, сопутствующей патологии, результатов клинического и инструментального обследования. Допустимый уровень физической нагрузки контролировался по частоте сердечных сокращений (ЧСС) (Барац С.С., Смоленская О.Г., 1997). Логопедическая работа с больными велась ежедневно 1-2 раза в день, в утренние часы. Продолжительность индивидуальных занятий от 15 до 45 минут. Медикаментозная терапия включала использование вазоактивных, нейропротекторных препаратов, гипотензивных, противодиабетических средств, антиагрегантов, витаминов.

Степень восстановления элементарных двигательных функций и сложных целенаправленных актов объективизировались на основании теста социально-бытовой активности и по адаптированной нами к пожилому и старческому возрасту шкале состояния тонуса и силы мышц (Демиденко Т.Д., 1989; Белова А.Н., 2000). Динамика восстановления речи оценивалась по 5 уровням: 0 - без динамики; 1 - незначительное улучшение - положительная динамика со стороны тех или иных сторон речевой функции, плохое понимание обращенной речи; 2 - улучшение – положительная динамика со стороны тех или иных сторон речевой функции (понимание речи, улучшение произношения и др.); 3 - значительное улучшение речи - доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с редкими ошибками в письме; 4 - полное восстановление речи. Для оценки эффективности мероприятий восстановительной терапии использовались методы определения степени пареза мышц по шкале оценки мышечной силы, мобильности пациента по индексу Хаузера, выраженности нарушений ходьбы и равновесия по тесту двигательной активности Тиннетти, оценка зависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональной независимости с помощью индекса Бартела. У больных, получавших в комплексе восстановительных мероприятий курсы ПЭМС и БТ, использовалось двукратное, до начала восстановительного лечения и по его окончании, проведение стабилометрических тестов, электронейромиографическое исследование конечностей, исследование вызва8нных потенциалов (сомато-сенсорных, слуховых, зрительных). На основе данных шкал и тестов была разработана суммарная 5-балльная модифицированная шкала, адаптированная к пациентам пожилого и старческого возраста: 4 балла – возвращение к существовавшему до болезни уровню; 3 балла – очень выраженная положительная динамика; 2 балла – выраженная положительная динамика; 1 балл - незначительная динамика, либо ее отсутствие; 0 баллов – ухудшение или смерть.

Существенных различий результативности восстановительного лечения в возрастном аспекте не отмечено (табл. 53).

Таблица 53. Степень восстановления неврологического дефицита в результате реабилитационных мероприятий

Лучшие результаты восстановительного лечения отмечены среди пациентов, начавших его в остром и восстановительном периодах инсульта, худшие - среди больных, начавших лечение в резидуальном периоде инсульта (р<0,01).

Среди 28 больных, страдавших стато-координаторными расстройствами и получавших курсы БТ и ПЭМС, полное восстановление нарушенных функций (4 балла) наступило у 3　(10,71%) человек в возрасте до 60 лет. Очень хорошие результаты (3 балла) получены у 10 (45,45%) больных в возрасте до 60 лет и у 6 (100%) – старше 70 лет; р<0,05. У остальных 9 (32,14%) больных результаты восстановительного лечения с использованием указанных методик не превышали 2 баллов, и все эти пациенты были в возрасте до 60 лет. Таким образом, применение современных методов восстановительного лечения оказалось достаточно эффективным в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста.

В группе пожилых полное восстановление нарушенных функций (4 балла; 12 наблюдений) наблюдалось только у больных, не отягощенных множественной соматической патологией. Но в группе сравнения прослеживались сходные тенденции. В то же время, хронический обструктивный бронхит и заболевания желудочно-кишечного тракта в 2 раза чаще встречаясь в пожилом и старческом возрасте, в целом не оказывали существенного влияния на степень восстановления неврологического дефицита. При рассмотрении приводимых показателей с учетом возраста больных оказалось, что среди 101 пожилого больного, страдавшего хроническим обструктивным бронхитом, эффективность реабилитации, равная 3 - 4 баллам, отмечена у 39 (38,61%), а среди 85, не страдавших данным заболеванием - у 37 (43,53%). У представителей группы сравнения указанные показатели - 13 (38,24%) из 34 и 34 (44,74%) из 76 (Р>0,05). Патология желудочно-кишечного тракта тоже не оказывала влияния на результаты реабилитации у представителей обеих возрастных групп.

При наличии СД, пациентам проводились 4-6 физических реабилитационных процедур в сутки, но продолжительность каждой процедуры - не более 10 минут. Такая щадящая методика реабилитации связана с тем, что больные СД, в особенности пожилого возраста, быстро истощаются в процессе длительных физических нагрузок. Тем не менее, у 6 (75%) из 8 этих больных с правосторонней локализацией церебрального ишемического очага в результате реабилитационных мероприятий имело место частичное восстановление (1 - 2 балла) нарушенных двигательных функций. При левосторонней локализации инфаркта мозга у 14 (63,63%) из 22 больных отмечена положительная динамика. При этом восстанавливалась также и речевая функция.

Получена отчетливая зависимость эффективности реабилитации от исходной выраженности неврологического дефекта. Отличные и очень хорошие результаты (3 - 4 балла), например, получены у 34 (27,42%) из 124 больных с выраженным неврологическим дефектом, и у 89 (51,74%) из 172 - с умеренным (Р<0,001), отчетливые удовлетворительные показатели (2 балла) - соответственно у 64 (51,61%) и 69 (40,12%) больных. При определении возрастной зависимости результатов реабилитации отличные и хорошие показатели (3 - 4 балла) получены у 18 (24,66%) из 73 больных основной группы с наличием выраженного неврологического дефекта, и у 16 (31,37%) из 51 - в группе сравнения (Р>0,05). Отчетливые удовлетворительные показатели восстановления нарушенных функций (2 балла) одинаково часто отмечены среди больных с выраженным неврологическим дефектом в двух сравниваемых группах. Не получено, таким образом, достоверных различий эффективности реабилитации в зависимости от возраста даже при наиболее выраженной степени неврологического дефекта.

Присутствие или отсутствие афатических нарушений, на первый взгляд, достоверно не влияло на результаты реабилитации. Но, с другой стороны, из 76 человек с результатами реабилитации 3-4 балла в основной группе у 52 (68,42%) присутствовала афазия, у 24 (31,58%) - нет (Р<0,001). В группе сравнения аналогичные показатели - 30 (63,83%) и 17 (36,17%) из 47 (Р<0,01). При этом в основной группе больных число пациентов с афазией вдвое больше, чем без афазии - 122 (65,59%) и 64 (34,41%); Р<0,001. В группе сравнения подобные цифры - 60 (54,55%) и 50 (45,45%); Р>0,05. Следовательно, наличие или отсутствие афатических расстройств у больных пожилого и старческого возраста существенно не влияет на результаты лечения в целом; у более молодых, наоборот, положительные результаты, полученные при восстановлении речевых функций, в значительной степени определяют общие результаты реабилитационных мероприятий. Можно предположить, что нарушения высших корковых функций у молодых больных с сохранным в целом до болезни уровнем интеллекта и мышления в определенной степени способствуют активизации восстановительного процесса в целом. У больных пожилого и старческого возраста, имеющих значительно больший «стаж» хронической цереброваскулярной патологии, предшествовавшей острому инсульту, расстройства высших корковых функций уже не являются стимулятором восстановительного процесса и не влияют на результаты реабилитации.

В группе пожилых больных депрессия диагностирована в 59 (31,72%) наблюдениях, в группе более молодых - в 43 (39,09%). Ни у одного больного с присутствием депрессии, несмотря на активные психотерапевтические мероприятия и назначение антидепрессантов, не получен наилучший эффект реабилитации - 4 балла. Выраженные результаты реабилитации (3 балла) наблюдались у 7 (11,86%) из 59 больных пожилого и старческого возраста, и у 15 (34,88%) из 43 более молодого возраста (Р<0,01) вне зависимости от степени выраженности депрессии. А вот менее отчетливые результаты (0 - 2 балла) имели место у 37 (62,71%) из 59 больных с депрессией в основной группе, и у 14 (32,56%) из 43 - в группе сравнения (Р<0,01). Оказалось, что наличие депрессивных расстройств у пожилых достоверно (Р<0,001) отражается на результатах реабилитации, тогда как у лиц более молодого возраста данная зависимость не доказана (Р>0,05). При этом степень выраженности депрессивных расстройств при условии их адекватного лечения не играет определенной роли. Возможно, у пожилых депрессивные и субдепрессивные изменения имели место еще преморбидно инсульту за счет длительно текущей хронической цереброваскулярной патологии (Мякотных В.С., 2007; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009), а молодые реагируют на инсульт более бурно, но вместе с тем их депрессивные расстройства лучше поддаются лечению, и больные затем стремятся как можно более быстро преодолеть неврологический (двигательный, речевой и т.д.) дефект, связанный непосредственно с инсультом.

Тазовые нарушения, в основном в виде затруднений мочеиспускания или парадоксальной ишурии встречались только среди мужчин. Но при этом у пожилых в 100% случаев урологом была диагностирована доброкачественная гиперплазия простаты, и расстройства мочеиспускания у них имели место еще в доинсультном периоде. Из 12 пациентов группы сравнения указанный урологический диагноз звучал только в 3 (25,0%) наблюдениях, но в 100% тазовые нарушения дебютировали в связи с инсультом. У пожилых больных тазовые расстройства не имели значения для результатов реабилитации, а у более молодых их негативное прогностическое значение было вполне очевидным. Возможно, в более молодом возрасте развитие тазовых нарушений имело значение в возникновении депрессии, которая определена у 9 (75,0%) из 12 больных, а депрессивные расстройства при этом условии явились прогностически неблагоприятными.

Полученные при проведении УЗДГ показатели линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) и пульсационный индекс (ПИ) были выше у представителей основной группы наблюдений, а у больных группы сравнения приближались к нормальным возрастным величинам (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994; Никитина Ю.М., Труханова А.И., 1998; Боровкова Т.А., 2008; Douglas A.D., 2001). У представителей обеих групп нередко определялось снижение сосудистой реактивности. Допплерографический паттерн «абсолютного» стеноза (Нестерова М.В., 2002) с возрастанием прежде всего систолических скоростей кровотока и расширением допплеровского спектра, с незначительным снижением пульсационных индексов и цереброваскулярной реактивности отмечен у 112 (37,84%) больных независимо от периода инсульта. Частичная или полная окклюзия средней мозговой артерии на одной из сторон обнаружена всего у 29 (9,80%) пациентов и также в самые различные периоды инсульта. Особенности доплеровской картины у лиц пожилого и старческого возраста заключались в сочетании признаков остаточного (коллатерального) и престенотического кровотока на фоне относительно часто регистрируемого паттерна стеноза - у 87 (46,77%) из 186 больных. Данный показатель у более молодых больных - 25 (22,73%) из 110 (Р<0,001). Отчетливые окклюзии выявлены у 20 (10,75%) больных основной группы и у 9 (8,18%) группы сравнения; Р>0,05.

Положительная динамика результатов УЗДГ на фоне проведения курса восстановительного лечения отмечена только в отношении показателей сосудистой реактивности - индексов вазомоторной реактивности (ИВМР), КР+ и КР-, особенно в отношении последнего (КР-), который характеризует снижение периферической вазоконстрикции. Это свидетельствует о выработке своеобразной реакции адаптации сосудистой системы мозга к новым, постоянно меняющимся условиям, что, несомненно, связано с проведением комплекса восстановительного лечения. Показатели динамики сосудистой реактивности выше (Р<0,05) в группе сравнения, что свидетельствует о более выраженном участии сосудистого фактора в восстановительном процессе в более молодом возрасте и о его меньшем значении - в пожилом. Особенно заметно это у лиц с наиболее успешными результатами реабилитации – 3-4 балла. Изменений в скоростных показателях мозгового кровотока не произошло. При сравнении степени эффективности восстановительного лечения с уровнем исходных показателей УЗДГ также не получено сколько-нибудь отчетливых прогностических критериев эффективности реабилитации.

Можно предположить, таким образом, что у пожилых больных несосудистые факторы метаболизма в восстановительном процессе приобретают большее значение, нежели у молодых, так как сосудистый вариант компенсации у пожилых в значительной степени исчерпан. Это подтверждено сравнительными результатами СВЧ-радиотермографического исследования 40 больных пожилого и старческого возраста и 16 - из группы сравнения. Показано, что низкие значения (менее 0,8) амплитудного коэффициента (АК) не являются возрастзависимыми, а нормальные значения, на уровне 1,0 чаще (Р<0,05) встречаются среди пациентов с хорошим и отличным результатом реабилитации в обеих сравниваемых группах. Но высокие значения АК (1,2 - 1,4), свидетельствующие о напряжении волновой активности и компенсаторно-приспособительных метаболических реакций, оказываются более значимыми (Р<0,05) в группе пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми (соответственно 50% и 18,75% больных). Таким образом, нормальные значения АК являются хорошим прогностическим признаком в любом возрасте, а повышенные - в пожилом и старческом.

При первичном ЭЭГ обследовании преобладали больные с диффузными непароксизмальными изменениями: 113 (60,75%) в основной группе, и 45 (40,91%) в группе сравнения (Р<0,01). Подобное распределение в возрастном аспекте в целом соответствует данным, приводимым рядом авторов (Жирмунская Е.А., Рыбников А.И., 1987; Жирмунская Е.А., Рухманов А.А., 1991; Гальперина Е.Э., Мякотных В.С., 1996). Но если для лиц пожилого и старческого возраста подобный вариант биоэлектрической активности головного мозга не являлся прогностически значимым в плане эффективности реабилитации, то в группе сравнения он совпадал с лучшими результатами восстановительного лечения (Р<0,05). Исключение составили пациенты, у которых на ЭЭГ зарегистрирована так называемая «плоская кривая».

Изменения в характере ЭЭГ в процессе восстановительного лечения выявлены в 157 (53,04%) наблюдениях из 296. Но в группе пожилых динамика ЭЭГ зафиксирована в 71 (38,17%) наблюдении, в группе более молодых - в 86 (78,18%); Р<0,0001. Это свидетельствует о большей динамичности биоэлектрической активности в более молодом возрасте.

При результативности реабилитации 0 - 2 балла отчетливая динамика биоэлектрической активности мозга в группе пожилых имела место в 37 (33,64%) наблюдениях, у более молодых - в 43 (68,25%); t = 4,68, Р<0,001. При наиболее высокой эффективности реабилитации указанные показатели еще более различались - 34 (44,74%) и 43 (91,49%); t = 6,67, Р<0,0001. Следовательно, чем моложе возраст больных и чем выше результат восстановительного лечения, тем чаще встречаются изменения в характере биоэлектрической активности. При детальном рассмотрении вариантов динамики обращало на себя внимание появление некоторых ЭЭГ паттернов, которые в первичной записи ЭЭГ рассматривались в качестве благоприятных в отношении прогноза. У 25 (13,44%) больных основной группы и у 28 (25,45%) - группы сравнения (Р<0,05) определилась положительная динамика в плане упорядочения фоновой активности, по существу кривая ЭЭГ при данном варианте динамики пришла к условной норме. Данная позитивная динамика встречалась чаще (Р<0,05) у больных с лучшими результатами реабилитации (3 - 4 балла), но более отчетливая разница (t = 5,43; Р<0,0005) получена в группе пожилых больных. Вероятно, тенденция к нормализации биоэлектрической активности реже наблюдается в пожилом и старческом возрасте, но чаще отражает высокую степень компенсаторной активности церебральных структур, и это может служить позитивным прогностическим критерием.

Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших ишемический инсульт, возможно достижение высокой эффективности активных реабилитационных мероприятий, в особенности при начале их в остром и восстановительном периодах инсульта. Эффективность реабилитации определяется степенью выраженности неврологического дефекта, в особенности двигательных нарушений. На результатах восстановительного лечения пожилых негативно сказываются множественные соматические заболевания, в особенности сердечно-сосудистые и сахарный диабет, а также депрессивные расстройства. Нарушения речи, тазовые расстройства, значения и динамика показателей УЗДГ, в том числе сосудистой церебральной реактивности, у представителей пожилого и старческого возраста, в отличие от более молодых, не оказывают существенного влияния на результаты реабилитации. Позитивными прогностическими критериями успешности реабилитационных мероприятий у пожилых могут служить позитивные же сдвиги в характере биоэлектрической активности головного мозга и нормальные и повышенные значения АК при проведении СВЧ-радиотермографии. Для успешности восстановительного лечения в пожилом и старческом возрасте имеет значение активация несосудистого звена церебрального метаболизма по сравнению с сосудистым, что необходимо учитывать при назначении адекватной медикаментозной нейрометаболической терапии.