3.4. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ РЕФЛЕКТОРНО-МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ

Типичная клиника описанных выше НРМС может видоизменяться на фоне течения основного и сопутствующих заболеваний, исходной реактивности пациента, а также в процессе лечения.

Иногда это связано с наложением рефлекторных мышечно-тонических реакций, обусловленных висцеро-моторными влияниями при сопутствующей патологии внутренних органов [93]. Данные проявления могут носить сегментарно-метамерный характер (рис. 59), проецируясь в соответствующие им зоны Захарьина-Геда [16, 29] или же распространялись по законам спинальных миотатических синкинезий [134].

Рис. 59. Наложение отражённых висцеро-моторных реакций при патологии печени и желчного пузыря на неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы
Обозначения: А – при полной ортостатической синергии, Б - при раз-гибательной диагонали локомоторной синергии, 1 - висцеро-моторные реак-ции при заболевании желчного пузыря
 

Другим источником полиморфизма НРМС служат корешковые компрессионные синдромы ОП. Все клинически актуальные вертеброгенные радикулопатии располагаются ипсилатерально по отношению к стабилизированным синергиям туловища и руки, однако признаки старых компрессий, сохранившихся со времени предыдущих обострений, могут быть обнаружены и на противоположных конечностях.

Известно, что в общефизиологическом плане невральные двигательные расстройства обусловлены поражением «единого конечного пути», в результате соответствующий миотом лишается управляющих влияний со стороны сегментарных и надсегментарных отделов ЦНС [77], следовательно, при прочих равных условиях, входящие в него мышечные группы будут выпадать из синергических реакций, в которых они ранее участвовали. Таким образом, применительно к рассматриваемым НРМС, типичный случай корешковой компрессии может быть представлен как своего рода «дыра» в синергии.

С другой стороны, на начальных этапах поражения корешка, когда, подчас, ещё нет выпадения рефлексов, сегментарной гипотонии и расстройств чувствительности, тонус мышц заинтересованного миотома напротив повышается, извращая классическую топографию заинтересованного НРМС.

Первый из описанных случаев можно обозначить как симптомом «дыры в синергии», а второй - как симптомом «заплатки в синергии».

При грубой компрессии корешка как правило имеет место не только миелино-, но и аксонопатия, что клинически проявляется отсутствием ТТ в зоне поражённого миотома (см. раздел 2.2.). При стихании корешкового синдрома аксонопатия регрессирует и в заинтересованных мышцах возникает большое количество ТТ [111]. Таким образом, в зависимости от стадии и степени поражения полезно выделять бестриггерный и триггерный варианты вертеброгенного поражения корешков. Симптом заплатки как правило сочетался с триггерным вариантом, а симптом дыры - с бестриггерным (рис. 60, 61). Возможно и промежуточное состояние - симптом «дыры в заплатке».

Рис. 60. Клинический полиморфизм неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов при вертеброгенной компрессии корешка S1
Обозначения: А – полная ортостатическая синергия в сочетании с симп-томом «заплатки» и триггерным вариантом корешковой компрессии, Б – полная локомоторная синергия в сочетании с симптомом «дыры» и бестриггерным вариантом корешковой компрессии, 1 – триггерные точки, 2 – миотом S1
 

Так, например, при компрессии корешка S₁ с симптомом дыры из синергических реакций выпадает икроножная и ишиокруральная мускулатура. В этом случае ПОС представлена на нижней конечности лишь тыльными сгибателями стопы, четырёхглавой мышцей и приводящей мускулатурой бедра, а в ЭПС и ЭДЛС сохраняется только четырёхглавая мышца (рис. 60Б).

Рис. 61. Клинический полиморфизм неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов при вертеброгенной компрессии корешка L5.
Обозначения: А – полная локомоторная синергия в сочетании с симпто-мом «заплатки» и триггерным вариантом корешковой компрессии, Б – полная ортостатическая синергия в сочетании с симптомом «дыры» и бестриггерным вариантом корешковой компрессии, 1 – триггерные точки, 2 – миотом L5
 

При наличии симптома заплатки и в несколько меньшей степени - симптома дыры в заплатке знак «-» сменяется на знак «+». В рамках ПОС (рис. 60А) начинают преобладать признаки повышенной активности средней ягодичной мышцы, а также мышц задней поверхности голени и бедра; в структуру ЭПС и ЭДЛС встраивается ишиокруральная мускулатура.

При компрессии корешка L₅ с симптомом дыры наблюдается выпадение тыльных сгибателей стопы и наружной головки четырёхглавой мышцы бедра. В этом случае топография ПОС (рис. 61Б) на нижней конечности представлена икроножной мышцей, приводящей мускулатурой бедра и средней ягодичной мышцей, а ЭПС и ЭДЛС слабо прослеживаются на наружной поверхности бедра.

При симптомах «заплатки» и «дыры в заплатке» в структуре ПОС превалирует тонус или пальпаторная болезненность передних мышц голени и четырёхглавой мышцы бедра, топография ЭПС и ЭДЛС извращается в области голени, дополняясь тыльными сгибателями стопы (рис. 61А).

При наличии клиники нескольких корешковых поражений (чаще L₅ и S₁) типичная топография НРМС в области нижней конечности и таза ещё больше видоизменяется. На туловище же порядок мышечно-тонических реакций всегда оставался неизменным.

Следует добавить, что при длительно и тяжело протекающем обострении, у пожилых людей и астенизированных субъектов характерные для НРМС мышечно-тонические изменения выражены слабо. При повторных обострениях стереотипность синергических реакций не соблюдается.

Иногда после нескольких сеансов лечения первоначально диагностированный НРМС распадается на отдельные фрагменты и прослеживалась уже не на всём своём протяжении. Реже одна стабилизированная синергия сменяется другой. Например, на фоне ЭПС начинают проступать признаки ЭДЛС.

Не исключено, что между локомоторными и ортостатическими синергиями существует некоторый антагонизм. Одновременно они не встречаются, одна из них подавляет другую.

В первые часы и дни острого дискогенного люмбаго нередко наблюдается двухстороннее напряжение мышц. Часто это вызывает затруднения в определении стороны и типа НРМС туловища. Однако, спустя 2-3 дня, проявляется чёткая латерализация мышечного тонуса с отчётливой клинической симптоматикой того или иного НРМС.