ВВЕДЕНИЕ

Головокружение в современной медицине – одна из сложных и актуальных проблем. Вращательное головокружение хотя бы однократно испытывают около 20–30% людей [1]. Наиболее частой эта проблема становится у пожилых пациентов, головокружение может сочетаться с неустойчивостью, нарушением координации движений, тогда определить истинный характер нарушений становится чрезвычайно сложно. В основном с такой жалобой приходится сталкиваться врачам неврологам и оториноларингологам [6]. Но довольно часто на приёме у терапевта и врача общей врачебной практики пациенты предъявляют жалобы на ощущение головокружения и неустойчивости.

За головокружение пациенты принимают самые разнообразные симптомы, такие, как потемнение в глазах, предобморочное состояние, нарушение равновесия, страх падения и многие другие симптомы. Это объясняется тем, что в поддержании позы участвуют сразу несколько сенсорных систем: вестибулярная, зрительная и проприоцептивная [8]. Информация от этих систем поступает в центральную нервную систему, оценивается ею, происходит своеобразная интерпретация результатов, и формируется субъективное ощущение пациента, воспринимаемое им, как головокружение, хотя это может быть временным рассогласованием работы сенсорных систем. Периферические рецепторные системы взаимодействуют с системами регуляции более высоких уровней: ствола мозга, мозжечка, ретикулярной формации, теменных и височных долей коры полушарий мозга. Это вносит свои коррективы в субъективные ощущения пациента, и даёт особенности клинических проявлений у каждого пациента. Это могут быть различные по патогенетическому механизму проявления вестибулярной дисфункции, или патологии системы поддержания равновесия, но пациенты однотипно называют эти ощущения «головокружением».

Отсюда возникают сложности в выборе специалиста, к которому могут обратиться пациенты. Если преобладают зрительные феномены, пациент может попасть на приём к окулисту, если нарушена походка из-за неустойчивости – может обратиться к ортопеду, а если головокружение сопровождается слуховыми нарушениями – как правило, обращается к ЛОР-врачу или сурдологу. И все же чаще всего, с учётом всех жалоб, пациенты попадают на приём к терапевту или неврологу, а потом продолжают своё обследование у других специалистов, если проблема остаётся не решённой. Сложности могут возникнуть на этапе не только сбора анамнеза и жалоб на головокружение и оценки этих жалоб, но и на этапе диагностики: специалисты на клиническом приёме не всегда имеют возможность, а порой и не знают, как можно субъективное ощущение, описанное пациентом, как головокружение, объективно диагностировать.

Кроме того, большинство неврологических и ЛОР кабинетов не оснащены специальной аппаратурой, необходимой для исследования вестибулярной функции. В результате обследование и установление диагноза могут растянуться на недели и даже месяцы, в то время как состояние больного может быть достаточно тяжёлым, существенно ухудшать качество его жизни, снижать работоспособность, а также являться порой проявлением серьёзной патологии.
Лечение головокружения также далеко от идеала: пациентам часто назначают большое количество препаратов, нередко симптоматического действия или недостаточно эффективных в данном конкретном случае. Нередко пациентам даются рекомендации выполнять вестибулярную гимнастику, но без индивидуального подхода к назначению такие процедуры могут принести не пользу, а усугубить состояние пациента [28].

Важно провести объективную оценку вестибулярных нарушений, получить данные так называемого «вестибулярного паспорта» конкретного пациента, и только тогда приступать к разработке и обсуждению реабилитационных мероприятий.

Существует множество разнообразных причин развития головокружения, и в зависимости от уровня поражения различается специальность лечащего врача пациентов с вестибулярными нарушениями (невролог, терапевт, оториноларинголог, кардиолог, психотерапевт, нейрохирург), поэтому согласование диагноза этими специалистами может далее определить прогноз, условия и задачи реабилитации.

Настоящее пособие представляет алгоритм клинической диагностики и обследования больного с жалобами на головокружение врачом-неврологом или врачом общей врачебной практики, или терапевтом на амбулаторном приёме в поликлинике с целью первичной топической диагностики, определения объёма дальнейших исследований, если это необходимо, и срочности лечения. Большинство методов, которые будут рассмотрены, не требуют совсем или нуждаются в минимальном количестве специального оборудования (очки Френзеля, оптокинетический барабан, камертоны и т.д.).

Кроме того, клиническая диагностика и оценка состояния в соответствии с приведёнными критериями, тестами, опросниками и шкалами, позволяет получить количественную оценку нарушения вестибулярной функции, оценить тяжесть и степень головокружения, а если это необходимо - определить тяжесть тревоги и депрессии у пациента с психогенным головокружением.

Определение и оценка «вестибулярного паспорта» пациента даёт возможность врачу составить индивидуальную программу реабилитации, использование соответствующих шкал и опросников позволяет объективно оценить исходные данные вестибулярных нарушений, а в результате реабилитационных мероприятий дать оценку эффективности предложенных методов восстановления вестибулярной функции. При любых проявлениях вестибулярных нарушений у пациентов необходимо как можно раньше начать процесс восстановления.

На этапе реабилитации главная роль принадлежит специалистам по лечебной физкультуре, которые определяют реабилитационный потенциал и создают индивидуальные программы восстановления пациентов с вестибулярными расстройствами.

Скоординированная работа врачей общей врачебной практики, терапевтов, неврологов, оториноларингологов, а также включение в диагностический и лечебный процесс специалистов по лечебной физкультуре, врачей физической и реабилитационной медицины позволит улучшить реабилитационный процесс, создаст оптимальные условия для восстановления пациентов с головокружением и нарушениями равновесия.