Из предыдущей главы мы усвоили, что залогом успешного восстановления двигательных расстройств при неврологической патологии нередко является знание и умелое использование уцелевших элементов моторики в виде синкинезий и так называемых «патологических» рефлексов, которые представляют собой «прототипы» элементарных произвольных движений - синергий. Поскольку настоящая работа посвящена реабилитации неврогенных дисфункций челюстно-лицевой области, попробуем проанализировать обширный материал о содружественных движениях данной локализации, накопленный физиологами, педагогами-дефектологами, логопедами и врачами-клиницистами.

К онтогенетическим синкинезиям главным образом имитационного характера следует отнести содружественные движения, наблюдаемые у детей при разучивании новых двигательных навыков. Среди них Б. А. Архипов [3] выделяет следующие варианты.

Аксиальные синкинезии - проявляются в дистальных отделах верхних (реже нижних) конечностей при овладении ребёнком речью. В этом случае, например, синхронно с артикуляционной активностью нижней челюсти и мимических мышц наблюдаются движения кистей̆ и пальцев рук.

Гомолатеральные синкинезии - попытка выполнить рукой или ногой новые движения сопровождается поворотом головы и взора в ту же сторону. Возможно развитие типичных окуло-лингвальной, окуло-мандибулярной, окуло-лабиальной или окуло-фронтальной синкинезий (см. раздел 2.2.1.).

Билатеральные синкинезии - при выполнении конечностями парных совместных функций (например, поднятие тяжести обеими руками, восхождение в гору, вставание на носки и т. п.) наблюдается осевое напряжение туловища, движения головы и взора вверх или вниз, высовывание и удержание языка, симметричные кинетические действия обеими руками.

Рис. 22. Тонические синкинезии в лице и руке у ребёнка с заиканием

Тонические синкинезии - попытка совершить произвольный двигательный акт сопровождается затрудняющим его реализацию непроизвольным тоническим напряжением участвующих в нём мышечных групп (рис. 22). Такие синкинезии могут формироваться на фоне утомления или болевого синдрома, а также при ряде речевых расстройств (заикание, речевая диспраксия).

Кинетические синкинезии - синхронные или асинхронные двигательные вставки в произвольное движение ребёнка, напоминающие тикоидные или хореоформные гиперкинезы. В отличии от последних, кинетические синкинезии можно контролировать волевым усилием. Нередко они реализуются в гортаноглоточных мышцах при длительной речевой нагрузке.

Тонико-кинетические синкинезии - беспорядочные мышечные сокращения, как тонического, так и кинетического характера в различных частях тела, включая мимические мышцы, на фоне активной мыслительной деятельности или эмоционально-насыщенной речи. Например, окуло-вербально-мануальные и фацио-лингвальные синкинезии.

Синхронные синкинезии - непроизвольное сокращение чаще всего гомологичных мышц в тех частях тела, которые не принимают непосредственного участия в двигательном акте. Например, часто можно наблюдать синхронные имитационные движения головы, подбородка, левой кисти или стопы, повторяющие траекторию движения правой руки при овладении ребёнком навыком письма.

Асинхронные синкинезии - разнонаправленные дизритмичные автоматизмы в свободных от выполнения произвольного двигательного акта частях тела (нередко, в мимической и языкоглоточной мускулатуре).

Синкинезии подкрепления - содружественные движения, позволяющие оптимизировать нарабатываемый навык. К ним относятся:

- мануально-мандибулярная тоническая синкинезия, наблюдаемая при формировании у ребёнка удержания разогнутого и отведённого большого пальца, а также при приобретении им навыка резания ножницами;

- мануально-лингвальные, манульно-пальпебральные, мануально-мандибулярные и мануально-фациальные синкинезии тонического или кинетического характера, наблюдаемые при овладении навыками рисования и письма.

Рис. 23. Мимико-мануальная жестикуляция у болельщика спортивного состязания

Синкинезии замещения - мимико-мануальная жестикуляция, призванная невербальным способом выразить эмоциональное состояние или невысказанный мысль. Такие реакции наблюдаются у болельщиков на спортивном состязании (рис. 23) или у людей, затрудняющихся подобрать нужное слово при разговоре.

Известно, что физиологически правильному положению головы соответствует такая её позиция, когда темя расположено сверху, подбородок - снизу, а взор устремлён параллельно линии горизонта [5]. В филогенезе горизонтальное расположение глаз имеет решающее значение для сохранения вида, позволяя заблаговременно разглядеть опасность. Первоначально этому способствует лабиринтный установочный рефлекс головы: при любом положении тела голова (а вместе с ней и взор) стремится принять свою естественную с точки зрения физиологии установку. Для более тонкой регуляции положения глаз существует несколько дополнительных постурально-глазодвигательных рефлексов [45]:

- отклонение туловища и головы, стоящего или сидящего человека, назад способствует компенсаторному опусканию взора и верхних век вниз до уровня горизонтали (рис. 24 а);

- отклонение туловища и головы вперёд - вызывает соответствующий подъём глаз и век кверху, а также наморщиваете лба (рис. 24 б);

- наклон головы в сторону создаёт тенденцию к приподниманию глазного яблока и верхнего века гомолатерально и их опусканию - контрлатерально;

- осевое вращение головы и туловища стимулирует поворот взора в противоположную сторону (рис. 24 в, г), при этом в гомолатеральных конечностях происходит повышение тонуса наружных ротаторов, разгибателей и отводящих, а в контрлатеральных - внутренних ротаторов, сгибателей и приводящих мышц.

Рис. 24. Постурально-глазодвигательные рефлексы:
а – отклонение головы назад - опускание взора; б – отклонение головы вперёд - поднимание взора; в – вращение головы вправо – поворот взора влево; г – вращение головы влево – поворот взора вправо

При наклоне туловища и головы вперёд наблюдается тенденция к формированию дистального прикуса с некоторым смещением нижней челюсти назад (рис. 25 б) за счёт активности задних пучков обеих височных мышц и преимущественному смыканию зубных рядов резцами.

При наклоне туловища и головы назад наблюдается тенденция к формированию мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперёд (рис. 25 в) за счёт двухстороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и преимущественной окклюзии челюстей коренными зубами [54].

Рис. 25. Постурально-нижнечелюстные рефлексы:
а – вертикальная стойка – прикус в норме; б – отклонение тела вперёд – смещение нижней челюсти назад; в – отклонение тела назад – смещение нижней челюсти вперёд

Более ста лет назад В. М. Бехтерев [8], опираясь на учение И. М. Сеченова о том, что всякий психический акт в конце концов сводится к мышечному сокращению, указывал на наличие у человека прирождённых мимико-соматических рефлексов, приуроченных к среднему мозгу и зрительному бугру. По его мнению, при позитивном психосоматическом статусе субъекта «складки на его лице расправляются, появляется улыбка, глаза полны блеска, зрачки умеренно широки и живо реагируют на свет ..., мимика оживляется, движения и речь ускоряются». В свою очередь дискомфорт в состоянии души и тела приводит к тому, что «складки лица обозначаются резче, углы рта опускаются, как при параличе, брови и веки тоже, глаза тускнеют, зрачки резко расширены при хорошей̆ реакции на свет, голос и его интонации утрачивают силу ...»

Примечательно, что оба типа мимико-соматических рефлексов реализуются на фоне общего повышения мышечной̆ силы. Хочется добавить, что в условиях доминирующей в наши дни клиповой культуры любой современный ребёнок выразит эти идеи В. М. Бехтерева в виде двух всем хорошо известных смайликов.

Типология мимики хорошо разработана в психиатрии [15]. Горизонтальные морщинки на лбу - признак депрессии и печали, вертикальные - следствие глубокой задумчивости. Нахмуренные брови и суженные глазные щели могут выражать агрессию, скрытность.

При депрессиях нередко появляется складка Верагута – верхнее веко и нередко бровь изгибаются углом вверх (рис. 26), также может наблюдаться антимонголоидный разрез глаз (внешние уголки глаз расположены ниже чем внутренние) в сочетании с улыбкой (симптом Пьеро). При волнении у детей с неврозами верхнее веко перестаёт участвовать в акте мигания, что придаёт лицу больного выражение страха (симптом Эпштейна).

Рис. 26. Симптом Верагута:
а – левый глаз в норме; б – угловой изгиб брови и верх-него века при депрессиях

Особой эмоциональной выразительностью отличаются мимические движения околоротовой мускулатуре: верхняя губа передаёт наклонности, порывы и волнения; надменность и гнев искривляют рот; хитрость истончает, а добродушие округляете губы; распутство расслабляет и оттопыривает нижнюю губу [44]. Считается, что раскрытый рот с вытянутыми в виде раструба губами («рот рыбы») нередко является следствием различного рода деприваций - сенсорной изоляции, алкогольной или сексуальной абстиненции и т. п.

Все патологические синкинезии лица обусловлены дисфункцией ядер черепно-мозговых нервов ствола головного мозга, многие из них проявляются при цереброваскулярной болезни и в остром периоде черепно-мозговой травмы [12]. Ряд автоматизмов данного типа был описан Н. К. Боголеповым [10, 33].

Окуло-лингвальная синкинезия Боголепова - непроизвольное отклонение языка в сторону поворота взора. Реакцию можно увидеть при слегка открытом рте больного (рис. 27).

Рис. 27. Окуло-лингвальная синкинезия Н. К. Боголепова

Окуло-аурикулярная синкинезия Боголепова - ухо приподнимается при повороте взора в его сторону (рис. 28). У некоторых людей при быстром движении глаз вверх и вниз также наблюдаются синхронное приподнимание и опускание ушных раковин. Способность «двигать ушами» относится к малым аномалиям развития и считается дизнейроонтогенетической стигмой.

Рис. 28. Окуло-аурикулярная синкинезия Н. К. Боголепова

Респираторно-мануальная синкинезия Боголепова - кашель или глубокий вдох инициирует отведение руки и разведение пальцев на стороне гемипареза.

Орально-платизмальная синкинезия Боголепова - напряжение платизмы при надувании щёк или максимальном раскрытии рта.

Платизмальная синкинезия Штрюмпеля - при произвольном оскале зубов наблюдается рефлекторное напряжение платизмы на стороне гемипареза (рис. 29).

Рис. 29. Платизмальная синкинезия Штрюмпеля

Окуло-мандибулярная синкинезия - при взгляде в сторону наблюдаются непроизвольные гомо- или контралатеральные движения нижней челюсти, выявляемые при слегка расслабленной жевательной мускулатуре и приоткрытым рте испытуемого (рис. 30).

Рис. 30. Окуло-мандибулярная синкинезия

Окуло-лабиальная синкинезия Давиденкова - при взгляде в сторону или при произвольном закрывание глаза наблюдается приподнимание гомолатерального угла рта и углубление носогубной складки (рис. 31).

Рис. 31. Окуло-лабиальная синки-незия Давиденкова

Окуло-фронтальная синкинезия – при взгляде в сторону наблюдается углубление морщинок на гомолатеральный половине лба.

Окуло-цефальная синкинезия - наблюдается лёгкий поворот головы в сторону взора, даже если больного просят выполнять движения только глазами [12].

Окуло-суперцилиарная синкинезия - при взгляде в сторону наблюдается приподнимание гомолатеральное брови (рис. 32).

Рис. 32. Окуло-суперцилиарная синкинезия

Корнео-мандибулярный симптом Зельдера - при раздражении роговицы глаза на стороне гемиплегии у постинсультного больного челюсть смещается контрлатерально.

Синкинезия Коппеца - сужение глазных щелей при конвергенции глаз.

Пальпебре-оральная синкинезия Витека - максимально широкое раскрытие обеих глазных щелей облегчает открывание рта, что особенно заметно при тризме жевательных мышц.

Перекрёстная синкинезия век Лещенко – у больного с односторонним поражением ядра глазодвигательного нерва наблюдается уменьшение выраженности птоза при пассивном опускании здорового века. Если же пассивно поднимать опущенное веко на стороне поражения, то веко здорового глаза опускается [71].

Пальпебре-мандибулярная синкинезия Гунна – у детей с врождённым односторонним птозом, являющимся дизнейроонтогенией (рис. 33 а), наблюдается непроизвольное приподнимание верхнего века при жевании, открывании рта или зевоте (рис. 33 б), а также при контрлатеральном смещении нижней челюсти (рис. 33 в).

Рис. 33. Пальпебре-мандибулярная синкинезия Гунна:
а – частичный птоз верхнего левого века при взгляде вправо; б – при открывании рта птозированное веко поднимется; в – при смещении нижней челюсти

Синкинезия Марин Амата (обратная синкинезия Гунна) - у детей с врождённым односторонним птозом открывание рта, надувание щёк, растягивание рук в пробе Ендрашика усиливает опускание верхнего века.

Окуло-пальпебральная синкинезия Фукса - у детей с врождённым односторонним птозом - при взгляде вниз и гомолатеральном повороте взора опущенное веко приподнимается.

Данный тип синкинезий возникает при двустороннем поражении пирамидных путей, идущих к двигательным ядрам языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного черепно-мозговых нервов [23, 27].

Хоботковый рефлекс - лёгкое постукивание неврологическим молоточком по верхней губе или в области круговой мышцы рта инициирует вытягивание губ в трубочку. У здоровых людей не выражен или едва заметен.

Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна - при приближении молоточка к губам исследуемого отмечается вытягивание губ вперёд, как при хоботковом рефлексе (рис. 34), иногда это сопровождающееся незначительным открыванием рта и одновременным движением головы вперёд. В норме не встречается.

Рис. 34. Дистанс-оральный рефлекс Кар-чикяна

Глaбеллярный рефлекс - повторное поколачивание неврологическим молотком по переносице вызывает моргание обоих глаз (рис. 35). У здоровых людей встречается почти в 30% случаев, частота его выявления нарастает после 70 лет.

Рис. 35. Глaбеллярный рефлекс

Корнео-мандибулярный рефлекс Солдера (роговидно-подбородочный) - при попадании света на зрачок происходит контралатеральная девиация нижней челюсти. Редко встречается у здоровых лиц.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова - сокращение круговой мышцы рта (сосательное движение) при лёгком постукивании неврологическим молоточком у основания носа. Физиологический рефлекс у детей до 1 года.

Мандибулярный рефлекс Бехтерева - постукивание молоточком по подбородку или по шпателю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте вызывает кратковременное сокращение жевательных мышц со смыканием челюстей (рис. 36). Часто наблюдается у взрослых с интактной ЦНС.

Рис. 36. Мандибулярный рефлекс Бехтерева

«Бульдожий» рефлекс Янышевского - при полуоткрытом рте накладывается шпатель на нижнюю челюсть больного, после чего по шпателю производится лёгкий удар резиновым молоточком - происходит длительный тонический спазм жевательных мышц. Весьма типичен для коматозного состояния.

Ладанно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи - штриховое раздражение кожи ладони над возвышением большого пальца (thenaris) вызывает сокращение гомолатеральной подбородочком мышцы (m. mentalis), а также нерезкое смещение кожи подбородка кверху. Физиологичен у маленьких детей, часто наблюдается у взрослых при отсутствие органического поражения ЦНС [4].

Насильственный смех и плач - спонтанно или в ответ на раздражение красной каймы губ и слизистой рта наблюдается приступ длительностью до 30 секунд в виде стереотипно повторяющейся улыбки, оттопыривания губ, поднятия или опускания углов рта, глубоких вдохов, прерывающихся короткими смешками или всхлипываниями. Нередко сопровождает глобальные синкинезии. В норме никогда не встречается.

В настоящее время считается, что за смех и плач отвечает специальный центр, располагающиеся в нижних отделах ствола и работающий в тесной кооперации с мозжечком, поясной извилиной, миндалевидным телом и каудальной частью гипоталамуса.

* * *

Заключая настоящую голову, следует констатировать, что лицо и рука значительно сильнее чем другие части тела вовлечены в разнообразные стволовые и подкорковые автоматизмы. Приведённый выше длинный список физиологических и патологических содружественных движений челюстно-лицевой области следует рассматривать как основу для разработки индивидуализированных для каждого больного приёмов кинезитерапии. Пожалуй, только гиперкинезы лица [50] (тик, хорея, атетоз, хореоатетоз, блефароспазм, оро-мандибулярная дистония, лицевые геми- и параспазм) и синкинезии после перенесённого неврита лицевого нерва (см. раздел 3.7.2.) не могут быть использованы для реабилитации.

Чем лучше врач или инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК) знакомы с особенностями имеющейся или потенциально доступной рефлекторной активности в реабилитируемой части тела, тем больше у них возможностей для ведения «диалога» с паретичными мышцами и тем эффективнее будет проходить восстановительное лечение.

Напомню, что реабилитация - диалектический процесс. Использование синкинезий и рефлексов оправдано лишь в условиях полного или почти полного паралича (1 - 2 балла по шкале MRC), в дальнейшем при восстановлении произвольной деятельности (3 - 4 балла по шкале MRC) в программу реабилитации должны включаться мероприятия по вытормаживанию нежелательных элементов автоматизированного движения, что эквивалентно постепенному опроизволиванию пареза. Эти рефлексозапрещающие упражнения также основаны на хорошем знании законов синергий.

В середине 2000-х годов была сделана первая попытка внедрения рефлекторных упражнений при реабилитации двигательных расстройств челюстной-лицевой области в виде адаптации метода PNF Германа Кабата к данным условиям [28], предлагаемый нами метод кинезитерапии с широким использованием содружественной активности является дальнейшим шагом в этом направлении.