ПНЕВМОНИЯ
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Пневмония одно
из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3-15 человек/на 1000
населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%,
нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%,диагноз
пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации
диагностики и лечения - создание диагностических
и лечебных стандартов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пневмония -
инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и
эксудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при
инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.) относящиеся к другим
нозологическим формам.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно
международному консенсусу в классификацию введены
дополнительные характеристики пневмоний:
- внебольничные
пневмонии (первичные);
- нозокомиальные (госпитальные)
пневмонии;
- пневмонии у больных с
иммунодефицитами;
при сохраненных разделах
классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля,
сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
По тяжести пневмонии
делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для
госпитализации и проведения интенсивной терапии.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней
доли правого легкого.
Тяжелого течения.
Правосторонний экссудативный плеврит.
Инфекционно-токсическая почка.
Дыхательная недостаточность 2 ст.
ЭТИОЛОГИЯ
При внебольничных
пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
-Streptococcus pneumoniae
-Mycoplazma pneumoniae
-Hemophilus influenzae
-Influenza virus
-Chlamidia pneumoniae
-Legionella
spp.
-Staphylococcus aureus - редко
-Грам
отрицательная флора - редко
-В 20-30%
этиология пневмоний не устанавливается
При госпитальных
пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Грам -
положительная флора:
-Staphylococcus aureus
-Streptococcus pneumoniae
Грам -
отрицательная флора:
-Pseudomonas aeruginoza
-Klebsiella pneumoniae
-Echerichia coli
-Proteus mirabilis
-Legionella pneumophila
-Hemophilus influenzae
-Анаэробы
-Вирусы
-Aspergilus,Candida
-Pneumocystis carini
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
ЖАЛОБЫ:
- Местные симптомы: кашель сухой
или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной
клетке
- Общие симптомы: лихорадка
выше 38°С,
интоксикация
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
- крепитации, мелкопузырчатые
хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания
ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ:
- рентгенография органов грудной
клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)
- микробиологическое
исследование:
* окраска мазка по Граму
* посев мокроты с количественным определением КОЕ/МЛ и чувствительности
к антибиотикам
- клинический анализ крови.
Перечисленные
критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при
неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ
- Рентгенотомография, компьютерная томография (при
поражении верхних долей, лимфатических узлов,
средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности
адекватной антибактериальной терапии).
- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое
исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии,
подозрении на сепсис,
туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
- Серологическое исследование(определение антител к
грибкам,
микоплазме, хламидии и легионелле,
цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков,
наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), стариков.
- Биохимическое исследование крови при тяжелом
течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных
имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
- Цито- и гистологическое исследование в группе риска
по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
- Бронхологическое исследование: диагностическая
бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на
рак легких в группе риска, инородное тело в том числе и при аспирации у больных с потерей
сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения
дренажа.
- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис,
бактериальный эндокардит.
- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонографию при подозрении на ТЭЛА.
Дополнительные методы
в основном проводятся в стационаре куда больной госпитализируется (см. показания) по
тяжести состояния и/или нетипичном течении
заболевания, требующего проведения диагностического поиска .
|