Глава 1. Ожоговая эпидемиология

Введение

Значение ожоговой проблемы гораздо больше, чем люди представляют себе ее в разных странах. В США приблизительно 2 миллиона человек получают ожоги ежегодно по разным причинам. 500,000 человек получают медицинскую помощь, 100,000 из них нуждаются в госпитализации и 6000 умирают от ожоговых повреждений. 20 % из того числа обожженных - это дети и приблизительно 1200 детей умирает каждый год от ожогов. В других странах статистика другая и уровень летальности зависит от уровня ухода за ожоговыми больными в этих странах.

В этой главе мы рассматриваем 3 вопроса:

1. Какие самые распространенные причины ожогов у новорожденных и детей?
2. Какие шансы на выживание у ребенка с данной площадью ожога?
3. Какие главные факторы определяют летальность у ожоговых детей?

Этиология

Просматривая статистику ожогов за 20 лет начиная с 1959 года и заканчивая 1979 годом доктор Анна Сазерленд указала в своих лекциях за 1979 год, что ожоги пламенем случаются реже, чем ожоги кипятком. Ожог кипятком является главной причиной у маленьких детей, что следует из работы Элберга, когда он использовал датскую статистику и составил таблицу 1.

Он показал, что 80 % ожогов у детей от 0-5 лет возникает от горячих жидкостей, в то время как 6 % из-за ожога пламенем. В возрастной группе от 6-15 лет, данные показывают обратное: 63 % ожогов пламенем и только 25 % - ожоги кипятком. Причинные агенты ожогов у детей в СССР из Всесоюзного Детского Ожогового центра (Детская больница #9, Москва) показывают почти такое же распределение причин ожогов. Эта статистика приводится в таблице 2 за 1985-1989 годы.

При более близком изучении эпидемиологии ожогов кипятком, основных причин ожогов у детей, выявляются меры профилактики. Филлипс в своей работе провел анализ ожогов кипятком у 333 детей, начиная с возраста 12 лет и моложе, которые проходили лечение в Детской больнице в Брисбане, Австралия с 1979 по 1984 года. (Таблица 3).

Он подтвердил наблюдения других специалистов, что ожоги кипятком являются самой распространенной причиной у маленьких детей. Свыше 65 % ожогов кипятком случаются у детей до 2-х лет. Интересно, что почти все эти ожоги возникали в первой половине дня - в то время, когда готовится обед и когда младенцы и подростки находятся на кухне. Затем они обнаружили, что существует разделение между агентами, от которых происходит ожог - это горячие напитки и горячая вода. Дети в старшей возрастной группе (возраст 6-12) меньше обжигаются горячими напитками, в то время как большинство ожогов они получали горячей водой, обычно из кранов.

Требуется на удивление короткий срок воздействия горячей воды, чтобы произошел глубокий ожог, особенно для тонкой кожи новорожденных и детей. Мориц и Хендрикс определили продолжительность действия горячей воды различных температур на кожу, который приводит к глубокому ожогу. В таблице 4 даны эти сведения.

Время, которое вызывает глубокий ожог, резко падает с возрастанием температуры, так например требуется 10 минут при температуре горячей воды 49 гр. С , чтобы произошел глубокий ожог и требуется только 5 секунд при температуре 60 гр. С и 1 секунда при температуре 70 гр.С.

Такие данные совпадают с многочисленными обзорами, проводимыми в США, которые обнаружили, что горячая вода в обогревателях обычно фиксируется от 60-68 гр. по Цельсию (140-150 по Фаренгейту) и Комиссия по Предотвращению Ожогов при Американской Ожоговой Асссоциации предложили снизить максимальную температуру воды в обогревателях до 54 гр С. (130 Ф)

Штат Коннектикут уже законодательно установил, что вода в кранах не должна превышать более чем 47 гр.С (115 Ф).

Меньшее внимание исследователей уделялось группе детей, получивших злоумышленные ожоги. Такие цифры содержались в общей ожоговой статистике, но когда они были проанализированы, результаты были поразительные и пугающие. Хайт составил таблицу по литературе за 1979 год, добавляя свои собственные цифры из Детской больницы Детройта (Таблица 5).

Данные, собранные им, показывают, что на долю злоумышленных ожогов приходится 6-20 % от общего числа пострадавших. По данным этих авторов чаще всего злоумышленные ожоги встречаются у детей 2-х лет. В его собственных исследованиях Хайт за 6 лет (1971-1977) выявил, что из 872 детей, которые поступили в больницу, 142 человека или 16 % были обожжены злоумышленно.

Летальность

Уровень летальности у детей с ожогами по данным всех клиник за последние 20 лет имеет тенденцию к снижению. Данные, включенные в отчет по Бостонскому подразделению Шрайнеровского Ожогового Центра за 1968-1986 годы показывают, что шанс ребенка выжить с ожогом любой площади значительно увеличился за этот период. Другими словами, процент летальности детей с ожогами, которые поступили в больницу на лечение, значительно сократился с 8-10 % в начале 1970 года до 0-2 % к середине 1980 -х.

Это хорошее направление для уменьшения летальности у детей по всем отчетам детских ожоговых центров получило название ЛА-50. ЛА-50 определяется как та поверхность тела ожога при которой 50 % обожженных детей в данной серии умирают -- так называемая "летальность" на 50 % ожоговых детей. Данные такого рода опубликованы в таблице 6, которая показывает равномерное улучшение с 1939 по 1986 по ЛА-50 у детей с ожогами от 39 % до 96 %.

Какие именно причины приводят к выживанию детей с большими ожогами сказать трудно. В общем, несколько факторов должны приниматься во внимание в этом случае. Такой список может включать:

• улучшение методов ожоговой реанимации;
• раннее иссечение ожогового струпа и аутодермопластика;
• улучшенный медсестринский уход;
• активная питательная поддержка и гипералиментация;
• улучшенная методика инфекционного контроля;
• анестезиология, респираторный и критический уход;
• улучшенные антисептические основные агенты и системные антибиотики;
• создание банка кожи.

Факторы летальности

Какие основные факторы определяют летальность у детей? Список наиболее общих факторов, которые приводят к смерти у детей опубликованы ниже:

• степень ожога
• глубина ожога
• возраст
• наличие ожога дыхательных путей
• ожог пламенем
• продолжительность времени до поступления в больницу
• преморбидный фон

Степень ожога.Возможно основной причиной летальности является степень ожога - чем больше ожог, тем больше шансов умереть. Данные из Бостонского Шрайнеровского Центра живо иллюстрируют эту точку зрения (таблица 7).

Глубина ожога.Фактор глубины ожога идет рука об руку с фактором степени ожога - чем глубже ожог, тем меньше шансов на выживание. В одной и той же возрастной группе ребенок с обширным поверхностным ожогом выживает, а ребенок того же возраста с глубоким ожогом, затрагивающий мышцы и кость погибает.

Возраст.В общем, у младенцев до 1 года процент выше, чем у детей постарше. Для возрастной группы детей от 0-2 лет, ЛА-50 - 48 % у детей старшего возраста - 65-70 %.

Наличие ожога дыхательных путей. Наличие серьезного ожога дыхательных путей является одной из наиболее важных причин, влияющих на детскую летальность и это особенно влияет на статистику ожоговых центров. Цифры из Шрайнеровского Ожогового центра в Гальвестоне показывают серьезность многих легочных повреждений, которые влияют на летальность. Процент летальности гораздо выше у детей с легочным повреждением, чем у детей с таким же процентом ожога, но без него (таблица 8).

Ожог пламенем.По сравнению с процентом летальности у ожогов кипятком, % летальности при повреждении пламенем по всей вероятности значительно выше. К тому же, наличие на коже горящего бензина добавляет еще и химический компонент ожога, в дальнейшем увеличивая глубину разрушения.

Продолжительность времени до поступления в больницу. В общем, дети, которые поступают в больницу сразу после ожога, выживают лучше, чем те, которых переводят из других больниц или привозят поздно. Данные Бостонского Шрайнеровского Ожогового центра показывают, что дети, которые были доставлены на 7-14 сутки умирали в 2 раза чаще.

Преморбидный фон.В конце концов, важным фактором, определяющим летальность у детей является наличие сопутствующих заболеваний, таких как врожденный порок сердца, диабет, гемоглобинопатия, почечные заболевания и т.д. Ребенок с инфекцией верхних дыхательных путей скорее всего подвержен легочному отеку на фоне инфузионной терапии.