ЗАКЛЮЧЕНИЕ


     В  методологическом аспекте проблема неврозов  включает  такие разделы,
как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и  истории заболевания,
патогенез,  клиника,  дифференциальный диагноз, лечение  и  профилактика.  В
данной  монографии  рассмотрены  три  первых,  менее   полно   освещенных  в
литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об  этиологии
существенно  расширены  за  счет  конкретизации  роли  семейного  фактора  в
происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой  формирования личности, а
патогенез   изучен  с   позиций  единства   психологических,  клинических  и
физиологических   факторов.   В   свою   очередь,   этиология   и   анамнез,
рассматриваемые  в  их   неразрывной  взаимосвязи,-  это  генезис  неврозов,
позволяющий  содержательнее осветить наиболее сложный раздел их  патогенеза.
Последний построен подобно изложению  других  данных, прежде  всего в  плане
раскрытия  общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом.
Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида
личности родителей  и семейных отношений,  образующих единую  концептуальную
модель неврозов у детей и подростков.
     Неврозы  в  детском  возрасте -  отражение  клинических,  личностных  и
социально-психологических   проблем,   возникающих   у   взрослых,   ставших
родителями  в  трудный  для  себя  период  жизни  слишком  рано  или поздно,
оказавшись   неподготовленными   к  этой  роли,   инфантильно-незрелыми  или
чрезмерно  амбициозными,  впрессовывающими  психическое  развитие   детей  в
прокрустово  ложе  своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя  сбрасывать со
счетов   отражение   в   развитии   детей  личностных   проблем   родителей,
обусловленных  ускорением  темпа  современной  жизни,   ее  урбанизацией   и
технократизацией,   наряду  с  постоянно  повышающейся  ответственностью   и
жесткостью  социальных ролевых предписаний,  усложнением  и  обезличенностью
межличностных      отношений,       неблагоприятными      тенденциями      в
социально-психологической   динамике   развития    семьи:    снижением    ее
стабильности,  рождаемости  при   одностороннем  доминировании  матери,   ее
чрезмерной  загруженности  и  невротизации.  Небезразличны для  психического
развития  детей  и  недостаток  нравственно-этических   начал  в  отношениях
окружающих   взрослых,  психопатическое  прорастание  личности  у  некоторых
современных  женщин,  низкая  социально-психологическая  культура   общения,
отсутствие  доступной,   эффективной   и  своевременной  психологической   и
психотерапевтической помощи.
     Истоки   многих   родительских   проблем  в   настоящем   находятся   в
прародительской семье,  в тех особенностях отношений  и воспитания,  которые
оказали неблагоприятное воздействие  на  формирование характера  и  личности
родителей  и  осложнили  их  последующие отношения  в  браке.  Из личностных
особенностей выделяются  авторитарные  черты у бабушки по материнской  линии
вместе с  гиперсоциальной направленностью  личности  и высокой тревожностью.
Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с
большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна,
как  и  эмоциональный  контакт  с  детьми.  У  будущего  супруга подчеркнута
невротическая  зависимость  от матери в детстве  и  в последующие  годы  при
недостаточном влиянии  или  отсутствии  отца  в семье. В результате мы видим
избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также
невротическое  взаимодополнение   в  браке,  когда  супруг  проецирует  свою
привязанность к матери на супругу, а последняя  выполняет в отношениях с ним
нереализованную любовь  к отцу. Подобные невротические  заостренные ожидания
вступают  в  противоречие с  реальным  контрастом  темперамента  и характера
супругов, создавая  исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она
начинает  звучать  после  рождения ребенка,  воспитание которого  становится
главным источником  семейных  разногласий.  И,  помимо  них, психологические
стрессы,   испытываемые   родителями,   означают   кризисы   их  личностного
самосознания,  попытки найти себя  и утвердить свое место в  жизни, особенно
ярко проявляемые  в возрастном интервале 35-40  лет.  Конфликты  в  семье  и
психологические  кризисы  являются   существенными   источниками  нарастания
психического   напряжения  у  родителей,   заострения  неблагоприятных  черт
характера и  невротизации,  по крайней  мере одного  из них, обычно  матери,
испытывающей высокую  нагрузку от  совмещения  семейных  и  профессиональных
ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической
отягощенностью  в  семье  в  виде  неблагоприятных  личностных  особенностей
родителей, конфликтной  структуры  отношений  и невротического заболевания у
одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами,
личностно более  измененных и считающих  отношения в семье конфликтными.  Во
всех  случаях  родители психопатологически изменены больше,  чем  дети,  что
вместе  с  неблагоприятно  сложившимися  отношениями  в  семье  отрицательно
отражается  на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия
между   родителями   означают   отсутствие    способности    стабилизировать
эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую
очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее
невротическим состоянием, это создает в отношениях с  детьми три характерных
феномена: постоянного беспокойства  по  типу  протопатической,  инстинктивно
заостренной тревоги или предчувствия, что с ними  обязательно что-то  должно
случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности  опеки; стремления
образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь,
чем больше  беспокойство и  опека  со  стороны матери,  тем  более  выражено
противостояние со стороны отца,  нередко  использующего  контрастно  другую,
жесткую  тактику  в  отношениях с детьми или же сознательно  не принимающего
участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии  тратят  на
выяснение отношений друг с другом,  то крайности непосредственного обращения
с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В
противоположной  ситуации  перехода  конфликта  на  отношения  с  детьми  их
психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут
защитить себя, да  и  к  тому же родители  непримиримо  воспринимают у детей
отрицательные,  с  их  точки  зрения,  черты  характера  друг  друга.  Тогда
аффективным    фокусом    низкой    психологической    (характерологической)
совместимости   родителей  является  ребенок,  положение  которого  особенно
неблагоприятно  при  его предшествующей  нежеланности,  несоответствии  пола
ожидаемому родителями и  наличии  в  семье более  благополучного  во  многих
отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей
будет  также  типичная  для изученных  семей ситуация  инверсии родительских
ролей,  когда бабушка  замещает мать, которая, в  свою очередь, играет  роль
отца, а последний оказывается  "лишним" в семье, нередко уходя из нее. Более
травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся  без защиты
отца,  лишенных   адекватных  полу  моделей  поведения  и  испытывающих  как
чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и
характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это
произошло с  одним 3-летним  мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу
криком: "Летит, летит". Наше предположение о том, что  он  видит во сне Бабу
Ягу,  подтвердилось,  найдя  отражение  в  соответствующем  рисунке.  Данный
сказочный образ  непроизвольно ассоциируется  с угрозой  разлуки с  матерью,
поскольку мальчик посещает  с  ясельного  возраста круглосуточную группу, не
остается один, панически боится темноты, т. е.  обнаруживает возрастные,  но
усиленные семейной  ситуацией  страхи.  В то  же  время властная, возбудимая
мать, обладающая "громким голосом", грубо и "издергивающе" относится к сыну,
физически наказывая его за упрямство,  а по существу - за его  общую с отцом
подвижность и стремление быть самим  собой.  Вся проблема в том,  что у него
нет "защитника, который справился бы с Бабой Ягой", как нет отца, изгнанного
из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась
на  развод, если бы  не слепая  поддержка ее родителей, скорее исходящих  из
своих односторонних установок, чем  из бескорыстной любви и заботы к  внуку.
Мы воспроизвели  ночной ужас в игре, где  сын без обиняков сделал мать Бабой
Ягой, а сам стал "защитником" себя. Когда после игры мы среди прочих советов
дали  рекомендацию матери избегать физических  наказаний, она восприняла  ее
негативно,  сказав:  "Да  как   же  иначе,  ведь   из  него   может  вырасти
преступник!". Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее
паранойяльными установками - подозрительностью и  предубеждением в отношении
психического  развития   сына,  являющегося   для  нее  нечто  вроде  "козла
отпущения", "вещью всегда под рукой", на  которой  можно постоянно  вымещать
свое настроение и  агрессивные, недружелюбные чувства  к бывшему  мужу.  Эти
женщины  способны  воспитывать  не  будущих мужчин,  а  робких,  боязливых и
неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно  зависимых и
внутренне неустойчивых, конфликтных.
     Не  всегда  о  воспитании  детей  с  неврозами  можно говорить,  как  о
"неправильном";  достаточно часто  оно носит "излишне  правильный" характер.
Это  случаи  гиперсоциальной  направленности личности  у родителей, в первую
очередь   у   матерей,   сопровождающейся  чрезмерной  требовательностью   и
принципиальностью в  отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и
эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс  Царевны
Несмеяны.  Эти  же   "левополушарно  ориентированные  родители"   негибки  в
обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные
возможности, проявляя одновременно много запретов и  моральных  предписаний.
Подобное отношение  часто  встречается у  родителей из  группы  ИТР, излишне
рациональных  и рассудочных,  мыслящих,  скорее,  схемами  и  штампами,  чем
чувствами и  образами. Эти  матери меньшее  значение  придают  эмоциональным
аспектам во  взаимоотношениях  с  детьми, охране  их внутренней, психической
среды, зато  непомерно большое - вопросам  престижа и карьеры,  успеху любой
ценой.  Сравнявшись  не  всегда  лучшим  образом  с  мужчинами  в  овладении
инженерной  профессией,  эти  матери потеряли  многие  из  своих  изначально
присущих качеств,  не найдя взамен то, что  могло  бы быть душевным, теплым,
непосредственным и  отзывчивым началом в отношениях  с детьми,  без  чего их
развитие  не может быть  полноценным и гармоничным. В итоге, можно  сказать,
что  у  детей с  неврозами "исчезает детство",  отнятое взрослыми, которым в
детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми.
     Неблагоприятная  жизненная ситуация, в которой  происходит формирование
личности  детей,  несоответствие  отношения  родителей  психофизиологическим
возможностям и  личностным  особенностям, как  и  стечение психотравмирующих
жизненных   обстоятельств   в   целом,   является   источником   постоянного
психического  напряжения,  переживаний  неразрешимого конфликта,  стрессовым
фактором в психическом  развитии.  Тем более, что  последнее и само  по себе
отличается    определенным    своеобразием,    возрастной    неустойчивостью
темперамента,     правополушарной     дифференциацией,     конституционально
обусловленной ослабленностью некоторых систем организма.
     Психическая   травматизация   и  блокирование  эмоций  -  два  фактора,
патологически возбуждающих  и  одновременно  тормозящих активность ведущего,
правого,    полушария,   что   дополняется    "левосторонним",   рационально
перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том
числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии
возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые
опасения   и  сомнения,   т.  е.  в  тревожно-мнительный  тип  реагирования.
Последующий  депрессивный сдвиг настроения у детей  с  неврозами - результат
нарастающего торможения  правого полушария с гипертрофированной,  измененной
активностью   левого,   что   объясняет   развитие  болезненно   заостренной
совестливости, принципиальности,  чувства  долга,  обязанности  и  трудности
компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в
характере.
     Каждый  возраст  по-своему чувствителен  к некоторым сторонам отношения
родителей.   Так,   в  преддошкольном   возрасте  особой   психотравмирующей
значимостью   обладает   разлука   с  матерью,  препятствующая  формированию
адекватного  чувства привязанности и связанная  прежде всего с  помещением в
ясли.  В  этом  же возрасте  патогенно  значима  борьба  с  темпераментом  и
упрямством детей, формирующимся  чувством "я". В младшем дошкольном возрасте
особой  уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом,
легко  повреждаемые   в  ситуации  семейного  конфликта,   появления  сибса,
чрезмерной   строгости  и  принципиальности  в  обращении  с   детьми.   Пик
потребности в любви у 4-летних детей часто  не совпадает с ответным чувством
любви у матери, запаздывающей с его проявлением.
     Если до 5 лет наиболее  повреждаемыми  психическими  структурами  будут
активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем
на первый план выходит личность  при сохранении возможности неблагоприятного
воздействия на характер.
     В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца
из  семьи (для  мальчиков);  отсутствие  адекватной  модели идентификации  с
родителем  того  же  пола,  опять же  чаще  у  мальчиков,  что осложняет  их
взаимодействие  со  сверстниками;  изоляция  от общения с  ними  посредством
навязываемого контакта  со  взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей,
усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе.
     В  младшем  школьном  возрасте  повышенная   чувствительность  будет  в
отношении    школьных    успехов,    интеллектуальной    нагрузки,   чувства
ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте
чувствительными   зонами   будут  такие   личностные   характеристики,   как
самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения.
     В  итоге, преобладающими  патогенными  сторонами отношения родителей  в
дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость,
блокирование эмоций, чувства "я" и темперамента, излишне ранняя социализация
и  чрезмерный уровень моральных  ограничений и запретов. В школьном возрасте
большее  значение  приобретают  недоверие   к  возможностям  детей,  избыток
контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках.
     Появление   в   этих  условиях   травмирующего   жизненного   опыта   и
нервно-психического напряжения  становится особенно заметным при  отсутствии
возможности  своевременного  отреагирования  детьми отрицательных  эмоций  и
наличия  неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает
эффект  "парового  котла",  взрывающегося рано  или  поздно  при  неуклонном
повышении  давления  и  отсутствии  клапана  для  его  уменьшения.  Подобным
критическим  значением   "последней  капли",   "толчка",   "срыва   ВНД"   в
классическом  понимании  обладает  остро  действующая   психическая  травма,
декомпенсирующая уже ослабленные  силы организма, еще больше изменяющая  его
реактивность. Вместе  с  предшествующим высоким  уровнем нервно-психического
напряжения это  приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности -
неврозу.  Длительности  его  течения  способствуют  неадекватная  реакция со
стороны родителей не способных понять истоки заболевания и  перестроить свои
ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная  реакция детей в
ответ на прогрессирующие  затруднения в осуществлении  значимых целей. Тогда
жизнь для детей с неврозом  может  представлять сплошную драму со все  более
трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно "чуткими" зрителями
являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах -
это проблемы поиска своего "я", своего лица и  места в жизни. Неразрешимость
этих попыток порождает с  возрастом  постоянное  чувство неудовлетворенности
собой и  беспокойство, нередко  переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние
безысходности  и психологического  надлома,  неверия в  свои силы. Отражение
этого мы видим у взрослых,  не выдерживающих  жизненные  трудности  и  легко
устающих, не приспособленных в  браке и часто разочаровывающихся, остающихся
в душе  капризным, своевольным, ранимым, обидчивым  боязливым и не способным
постоять за себя ребенком.
     К настоящему  времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна  и
нуждается в  своем совершенствовании, если мы хотим не  на словах, а на деле
претворить в жизнь лозунг: "Здоровье человека закладывается в детстве". Одни
специалисты   относят  к   неврозам  все   клинические  формы  психомоторных
нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют  их
в   неврозоподобные   расстройства,  что   также  не   всегда  соответствует
действительности.  Истина  где-то  посредине,  но,  чтобы  установить  ее  и
правильно  диагностировать  неврозы  в  целом,   в  том  числе   осложненные
психомоторными  нарушениями,   требуются  специальная,  психоневрологическая
квалификация   врачей   и   особые   условия   приема.  Психоневрологическая
квалификация  включает психиатрическую, неврологическую,  психологическую  и
психотерапевтическую подготовку, а  также  стажировку в течение года в одном
из практических учреждений. Особые условия  - это направленный прием больных
с   неврозами,   отсеваемых  с   общего   приема  или  направляемых  другими
специалистами. Соответственно, этим больньм должно  быть выделено  в один из
дней  большее  время,  так  как   необходимо  достаточно  подробно  опросить
родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно,
к  имеющимся  врачебным  специальностям  следует  добавить  и  специальность
детского   врача-психоневролога   с  предоставлением   ему  права  работы  в
поликлиниках,  больницах  и   санаториях  из  расчета  минимум  1   врач   в
амбулаторной  и  1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и  взрослого
населения.    Следует    пойти    и     на    создание    специализированных
психотерапевтических центров по лечению неврозов у  детей в  больших городах
из расчета минимум  3-4 врача  и 1  психолог на  миллион  жителей.  Создание
направленной       психоневрологической      службы       и       профильных
лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной
статистической информации  о  неврозах, организовать своевременное лечение и
разгрузить  приемы  невропатологов и  психиатров,  обеспечив  их  адекватную
направленность. Относительно  небольшие затраты  будут  возмещены, поскольку
психотерапия как  ведущий  метод  лечения неврозов  позволяет купировать  их
длительное,  многолетнее   течение   и  предотвратить  как   неблагоприятные
изменения характера и личности у подростков,  так и  невротизацию  взрослых.
Своевременная психотерапия  позволяет также уменьшить несоразмеримо  большие
затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски  работы по справкам
- уходу за часто болеющими  соматическими заболеваниями  детьми с неврозами.
Так,  наши  данные   показывают   значительное   (в  2-3  раза)   уменьшение
заболеваемости  детей  с  неврозами  после  прохождения  курса  психотерапии
(дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно  ориентированной
психотерапии  удается  предотвратить  кризисные  ситуации  в  супружеских  и
родительских отношениях и этим  избежать развода, угроза которого достаточно
часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что
появление второго ребенка в семье, если первый длительно  болеет неврозом, -
маловероятно,  так  как  родители  опасаются  повторения  нервно-психической
патологии.  Наоборот,  при  своевременном  и  эффективном  лечении  первенца
увеличивается  вероятность, как  показывают наши наблюдения, рождения вторых
детей.
     Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной
Программы  психического  здоровья детей,  где был бы намечен конкретный  ряд
мероприятий  по   ранней  профилактике,  диагностике   и  лечению  неврозов.
Необходимо  усилить на современном  этапе  и патронаж неблагополучных семей,
помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей,  как
и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее  следует в
школе  в  рамках  курса  "Этика   и  психология  семейной  жизни".  Создание
психоневрологической  службы  необходимо  подкрепить увеличением  активности
санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации,
выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме.