Неотложная помощь
Постановка диагноза
В первую очередь должен быть установлен рабочий диагноз ОИМ. Этот диагноз
основывается на данных анамнеза (тяжелая загрудинная боль длительностью более 15
мин, не купирующаяся нитроглицерином). Но боль может быть неинтенсивной, и часто
наблюдаются одышка, слабость, потеря сознания, особенно у пожилых пациентов. При
этом важное значение для постановки диагноза имеют наличие в анамнезе
ишемической болезни сердца (ИБС), иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или
левую руку. Не существует индивидуальных физикальных признаков, имеющих
диагностическое значение при ОИМ, но у большинства пациентов имеют место
признаки активации вегетативной нервной системы (бледность, холодный пот), а
также гипотония или низкое пульсовое давление. Могут выявляться неравномерность
пульса, брадикардия, тахикардия, III тон сердца, хрипы в базальных отделах.
Необходимо как можно скорее снять ЭКГ. Даже в ранней стадии ИМ параметры ЭКГ
редко остаются в норме. Однако в первые часы ЭКГ часто не поддается однозначной
интерпретации, и даже при несомненном ИМ на ЭКГ может не быть классических
признаков подъема сегмента ST и появления нового зубца Q. Поэтому необходимо
повторное снятие ЭКГ и, если возможно, сравнение полученных данных с предыдущими
записями ЭКГ. Для выявления угрожающих жизни аритмий необходимо как можно раньше
начинать мониторирование ЭКГ у всех больных. Если диагноз ИМ остается
сомнительным, то важное значение приобретает быстрое определение сывороточных
маркеров. В трудных случаях диагностике могут помочь эхокардиография (ЭхоКГ) и
коронароангиография.
Таблица 2. Спектр гемодинамических состояний при ИМ
| Нормальное состояние |
Нормальные АД, частота сердечных сокращений (ЧСС),
частота дыхания (ЧД), хороший периферический кровоток |
| Гипердинамическое состояние |
Тахикардия, громкие тоны сердца, хорошее
периферическое кровообращение, ?терапия b-блокаторами |
| Брадикардия - гипотензия |
"Теплая гипотензия", брадикардия,
венодилатация, нормальное центральное венозное давление, снижение тканевой
перфузии. Обычно возникает при нижнем ИМ, но может быть спровоцировано
опиатами. Эффективны применение атропина и электрокардиостимуляция |
| Гиповолемия |
Веноконстрикция, низкое центральное венозное
давление, недостаточная перфузия тканей. Эффективна инфузия жидкости |
| Инфаркт правого желудочка |
Высокое венозное югулярное давление,
недостаточная перфузия тканей или шок желудочка, брадикардия, гипотония.
См. в тексте |
| Насосная недостаточность |
Тахикардия, тахипноэ, низкое пульсовое
давление, недостаточная перфузия тканей, гипоксемия, отек легких. См. в
тексте |
| Кардиогенный шок |
Очень низкая перфузия тканей, олигурия,
тяжелая гипотензия, низкое пульсовое давление, тахикардия, отек легких.
См. в тексте |
Купирование боли, одышки и возбуждения
Купирование боли имеет первостепенное значение не только из гуманных
соображений , а еще и потому, что боль сопровождается активацией симпатической
нервной системы, приводит к вазоконстрикции и увеличивает работу сердца. Чаще
всего для этого применяются внутривенные опиоиды - морфин или диаморфин (внутримышечных
инъекций следует избегать). Может понадобиться повторное их применение. Среди
побочных реакций наблюдаются тошнота, рвота, гипотония с брадикардией, угнетение
дыхания. Для их предотвращения одновременно с введением опиоидов возможно
применение противорвотных средств. Гипотония и брадикардия успешно разрешаются с
помощью атропина, а угнетение дыхания - с помощью налоксона, который всегда надо
иметь под рукой. Если применение опиоидов не позволяет облегчить боль даже после
их повторных инъекций, часто бывает эффективным внутривенное введение b-блокаторов
и нитратов. У средних медицинских работников имеется ограниченный выбор
ненаркотических опиоидов, применение которых отличается в разных странах.
Пациентам следует давать кислород. Особенно он показан больным с одышкой или
признаками сердечной недостаточности (СН) и шока.
Возбуждение - это естественная реакция организма на боль и обстоятельства,
сопровождающие сердечный приступ. Важно успокоить больного и людей, его
окружающих. Если возбуждение становится чрезмерным, возможно применение
транквилизаторов, но обычно опиоидов бывает достаточно.
Схема 1. Руководство Европейского совета реаниматологов по
лечению ФЖ
Остановка сердца
Основные способы поддержания жизни
Лицам, не имеющим достаточного опыта или оснащения, основные мероприятия
по поддержанию жизни следует проводить согласно рекомендациям Европейского
совета реаниматологов.
Расширенные способы поддержания жизни
Обученным и тренированным лицам, имеющим неврачебное медицинское
образование, следует осуществлять расширенные меры реанимации, как описано в
руководствах Европейского совета реаниматологов. |
