АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по
количеству критериев детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в
основном известны, то может быть предложен вариант(таб.4), когда эмпирически
назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда( цефтазидим или цефоперазон) или
азтреонам в монотерапии. Возможна комбинация цефалоспоринов 3-генерации с
аминогликозидами. Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки
помимо цефалоспоринов 3-генерации правомерно назначение амоксициллина с
клавулановой кислотой.При определении энтеробактера помимо цефалоспоринов
3-генерации назначается ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки
назначаются тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима
или цефоперазона. При Грам+ флоре обоснованно назначаются тикарциллин.,
ванкомицин, имепенем –циластин.
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с
бактерицидными и в зависимости от флоры действие цефалоспориновых или
пенициллиновых антибиотиков усиливается воздействием на Гр+ флору (клиндамицин,
ванкомицин, имипенем –циластин) и на Гр- флору за счет аминогликозидов и
фторхинолонов.
При возможной легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина.
С учетом тяжести пневмонии, сроков начала ( до или после 5 дней в стационаре)
и наличии факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть
детализировано.
Таблица 3 Терапия больных ранней и поздней госпитальной пневмонией
легкой и средней тяжести без дополнительных факторов риска, и больных с тяжелой
формой ранней госпитальной пневмонии
| Основные микроорганизмы |
Основные антибиотики |
| Кишечная Гр-флора: не относящиеся к
Псевдомонас виды Enterobacter, Esherichia coli .
|
Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения не
обладающие антисинегнойной активностью |
| Виды Klebsiella |
теже |
| Proteus sp.,Serratia marcescens,H.influenza
метициллин-чувствительный s.aureus, S.pneumoniae |
Бета-лактамные антибиотики с ингибиторами
B-лактамаз При аллергии к пенициллину - фторхинолон или клиндамицин +
азтреонам |
| |
|
Здесь и в таблицах 4,5 исключая больных с иммунодефицитом
Таблица 4. Терапия больных ранней и поздней госпитальной пневмонией легкой и
средней тяжести при наличии дополнительных факторов риска
| Основные микроорганизмы + к табл.3 |
основные антибиотики + к табл.3 |
| Анаэробы(недавние хирургические манипуляции на
брюшной полости,документированная аспирация) |
Клиндамицин или В-лактамный антибиотик с
ингибитором В-лактамаз |
| Staphyllococcus aureus(кома, травма
головы,сахарный диабет, почечная недостаточнойсть) |
+/- Ванкомицин( до тех пор пока не будет
элиминирован метициллин резистентный S. Aureus) |
| Legionella(лечение высокими дозами стероидов) |
Макролид +/- Рифампицин |
| Pseudomonas aeruginosa(длительное пребывание в
палате иртенсивной терапии, использование стероидов, антибиотиков,
хронические и деструктивные заболевания легких) |
Как при тяжелой госпитальной пневмонии(см.
Таб.№5) |
Рифампицин может быть добавлен при документальном подтверждении
легионеллезной инфекции
Табл. 5. Терапия больных с тяжелой ранней госпитальной пневмонией при
наличии факторов риска и больных с тяжелой формой поздней госпитальной пневмонии
| Основные микроорганизмы |
Основные антибиотики |
| P.aeruginosa Acinetobacter sp.
Предполагаемый метиуиллинрезистентный
S.aureus |
Аминогликизиды или фторхинолоны +один и
следующих препаратов:
антипсевдомонадный пенициллин, В-лактамный антибиотик/ингибитор
в-лактамызы, цефтазидим или цефаперазон, имипенем, азтреонам
+/- рифампицин |
Эффективность азтреонама ограничивается кишечной Гр- флорой, его не следует
сочетать с аминогликозидами, если имется Гр+ флора или H.influenzae.
Таблица 6. Антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний при известном
возбудителе
| Возбудитель |
Монотерапияия |
Комбинации Combinations |
Альтернатива |
Комментарии |
| Эмпирическая терапия |
Ceftazidime or cefoperazone or
aztreonam |
3-4- я генерация це-фалоспоринов +
аминогликозиды |
— |
Дискуссионное назначение имипенема
или фторхинолонов |
| E coli |
Ceftazidime or cefoperazone Or
aztreonam or
Amoxicillin+clavulanic acid |
—
|
—
|
—
|
| Klebsiella spp |
Ceftazidime or cefoperazone or
aztreonam or
ciprofloxacin |
S- Piperacillin+amgly
TicarcillinV
Clavulanate + amgly
-3-4 gen
cephalosponn+amgly
R-Imipenem+amgly |
Imipenem + fluoroqumolones |
В-лактамы неэффективны при
продукции широкого спектра В-лактамаз |
| Enterobacter spp |
Ceftazidime or cefoperazone Or
ciprofloxacm - |
-Gentamicm or tobramycin
+3-4 generabon
cephalosponn |
-Aztreonam+amgly -P-lactam+fluoroqumolone |
— |
| P aeruginosa |
Antipseudomonas penicillin (ticarcillin
azlocillin) or
Ceftazidime or
Cefoperazone |
Aztreonam or Ceftazidime or
ticarcillin
+clavulanate+tobramycin
Ureidopenicillin +
Aminopenicillin
- Imipenem + amgly
- Ciprofloxacin +ceftazidime
Ciprofloxacin+fosfomycin |
-Aztreonam+amgly -P
lactam+fluoroqmnolone |
-Ceftazidime alone weak P
aerugmosa
activity
- Qumolones + amgly
indifferent |
| Acinetobacter spp |
Нет монотерапии |
Ticarcillin/ Clavulanate +
amikacin
-Ceftazidime + amgly
-Imipenem/amikacin or
netilmicin
-Imipenem+ciprofloxacin |
- Imipenem
+ sulbactam
-Cefpirome+sulbactam
Ticarcillin/clavulanate
(+sulbactam)
rifampicin + fluoroqumolone
or+netilmicin |
- |
| S aureus and other Gram
positives |
Ticarcillin (+clavulanate) -Vancomycin
–ipenem cilastatin |
Rifampicin+vancomycin Clindamycin
+ amgly
I Fusidic acid+glycopeptide |
— |
Poor efficacy of Ceftazidime (no
S
Aureus activity) |
В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом
течении госпитальных пневмоний. |