Оценка степени риска, реабилитация и вторичная профилактика
Оценка риска

   Курение. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, данные обзорных исследований несомненно свидетельствуют о том, что смертность среди больных, прекративших курить, составляет в последующие годы меньше половины смертности тех, кто курить продолжал. Вероятно, прекращение курения является наиболее эффективной из всех мер вторичной профилактики, и на это должны быть направлены наибольшие усилия. Большинство пациентов в остром периоде ИМ не курят, поэтому период реконвалесценции является идеальным для того, чтобы помочь курильщикам отказаться от этой вредной привычки. Возобновление курения обычно происходит по возвращении пациента домой, поэтому в период реабилитации ему необходимы поддержка и совет. Рандомизированное исследование продемонстрировало эффективность программы примера медиков; протокол отказа от курения должен быть принят каждым госпиталем.
   Диета и пищевые добавки. Имеется мало доказательств эффективности диетического лечения постинфарктных больных. Больным с избыточной массой следует рекомендовать диету для ее снижения. Всем пациентам следует рекомендовать диету с низким содержанием насыщенных жирных кислот, включающую много фруктов и овощей. В одном исследовании было показано, что употребление жирной рыбы по крайней мере 2 раза в неделю уменьшает риск смерти и повторного ИМ. Роль антиоксидантов в предотвращении ИБС до сих пор не установлена.
   Антитромботическая и антикоагулянтная терапия. Метаанализ, проведенный Antiplatelet Trialists Collaboration, показал уменьшение повторного ИМ и смертности у постинфарктных больных, получавших аспирин, примерно на 25%. В проанализированных исследованиях доза аспирина составляла от 75 до 325 мг в день с учетом того, что меньшие дозы аспирина дают меньше побочных эффектов.
    Клинические исследования, проведенные до начала широкого применения аспирина, показали, что оральные антикоагулянты эффективны в плане предотвращения повторного ИМ и смерти у выживших после ИМ. Больные в этих исследованиях были рандомизированы через 2 нед после перенесенного ИМ. Роль раннего рутинного назначения оральных антикоагулянтов после ИМ менее ясна, и она оценивалась у больных, получавших ТЛТ. Не было получено четких доказательств преимущества оральных антикоагулянтов перед антиагрегантной терапией. Возможно, что отдельные группы больных (имеющие аневризму ЛЖ, мерцание предсердий, доказанный эхокардиографически тромб ЛЖ) могут выиграть от раннего применения антикоагулянтов, но большие рандомизированные исследования в этом направлении не проводились. Этим пациентам также может помочь амбулаторное применение подкожного гепарина, но это еще требует подтверждения в дальнейших исследованиях.
   Комбинированная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия после ИМ в настоящее время изучается; первые полученные результаты обнадеживают.   
   b-Блокаторы. Несколько исследований и метаанализ показали, что b-блокаторы снижают смертность и частоту повторных ИМ у перенесших ОИМ на 20 - 25%. Положительные данные были получены при применении пропранолола, метопролола, тимолола, ацебутолола. Небольшие по объему исследования с применением других b-блокаторов дают сходные результаты. Примерно 25% больных b-блокаторы противопоказаны вследствие неконтролируемой СН, болезней органов дыхания или по другим причинам. Более половины оставшихся - больные группы низкого риска, которым b-блокаторы дают минимальную пользу при возможности возникновения неприятных побочных эффектов. Вопрос о том, следует ли назначать b-блокаторы всем, кому они не противопоказаны, или их следует давать лишь больным с умеренным риском, которые в наибольшей степени выиграют от их применения, все еще обсуждается.
   Антагонисты кальция. Исследования с верапамилом и дилтиаземом свидетельствуют о том, что эти препараты могут предотвратить повторный ИМ и смерть. Их следует назначать с осторожностью при сниженной функции ЛЖ. Они могут применяться в тех случаях, если b-блокаторы противопоказаны (особенно при обструктивных заболеваниях легких).
   Исследования с дигидропиридинами не продемонстрировали их положительного эффекта в плане улучшения прогноза после ИМ; они должны назначаться по четким клиническим показаниям, с учетом их потенциального отрицательного эффекта у больных со сниженной функцией ЛЖ.
   Нитраты. Нет четких доказательств того, что пероральное или чрезкожное применение нитратов улучшает прогноз после ИМ. Исследования GISSI-3 и ISIS-4 не показали пользы от их применения через 4 - 6 нед после ИМ. Бесспорно, нитраты остаются основными препаратами для лечения стенокардии.
   ИАКФ. В нескольких исследованиях показано, что ИАКФ уменьшают смертность после ОИМ. В исследование SAVE больных включали через 11 дней после ангинозного приступа, если фракция выброса (ФВ) у них была меньше 40% по данным изотоиного исследования и если у них не было ишемии при стресс-тесте. В первый год влияния данной терапии на смертность отмечено не было. В последующие 3 - 5 лет наблюдалось снижение смертности на 19% (с 24,6 до 20,4%). Уже в первый год было отмечено уменьшение количества повторных ИМ и СН.
   В исследовании AIRE больные были рандомизированы по применению рамиприла, который назначали через 5 дней после начала ИМ при наличии клинических или рентгенологических признаков СН. Через 15 мес смертность уменьшилась с 22,6% до 16,9% (на 27%). В исследовании TRACE больные были рандомизированы по получению трандолаприла или плацебо через 4 дня после ИМ при наличии у них дисфункции ЛЖ, о которой свидетельствовал индекс движения стенки, равной 1,2 или меньше. Через 108 нед наблюдения смертность составила 34,7% в основной группе и 42,3% в группе плацебо. На основании этих трех исследований можно говорить о том, что есть существенные основания назначать ИАКФ больным, пережившим в остром периоде ИМ СН, даже если на момент назначения препарата ее симптомы отсутствуют. Их следует назначать при ФВ ЛЖ менее 40%, а также в тех случаях, когда индекс движения стенки составляет 1,2 или меньше, при отсутствии противопоказаний.
   Как уже обсуждалось, назначать ИАКФ можно всем больным с ОИМ с момента поступления при отсутствии противопоказаний. Против этого можно выдвинуть следующие аргументы: увеличение случаев гипотонии и почечной недостаточности у пациентов, получивших ИАКФ в остром периоде, а также небольшая их эффективность у больных с относительно низким риском, например, при наличии небольшого нижнего ИМ. При очень раннем назначении ИАКФ их прием следует прекращать через 4 - 6 нед в тех случаях, когда ИМ протекает без осложнений и ФВ превышает 40%.
   Гиполипидемические средства. Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study - влияние симвастатина на выживаемость) четко продемонстрировало положительный эффект снижения уровня липидов у 4444 больных со стенокардией и/или постинфарктным кардиосклерозом при уровне холестерина в пределах 5,5 - 8,0 ммоль/л (212 - 308 мг/дл). Этому предшествовали попытки нормализации уровня холестерина с помощью диеты. Больных включали в исследование через 6 мес после перенесенного ИМ. Все они относились к группе низкого риска. Через 5,4 года общая смертность среди леченых снизилась в среднем на 30% (с 12 % до 8%), что составляет 33 спасенных жизни на 1000 леченых больных за этот период. Наблюдались значительное снижение коронарной смертности, а также уменьшение необходимости в АКШ. Оказалось, что больные старше 60 лет выиграли в такой же степени, как и более молодые. Женщинам лечение также принесло пользу, поскольку большинство коронарных событий у них удалось предотвратить, однако статистически значимого уменьшения смертности в этой группе выявлено не было. Возможно, это обусловлено относительно малым числом леченых женщин.
   Можно говорить о том, что гиполипидемические средства следует назначать больным, которые соответствуют критериям включения в исследование 4S. До сих пор неясно, как быстро следует начинать лечение после ИМ и следует ли расширить критерии лечения за счет больных с более низким уровнем липидов.