ГЛАВА VI
ПРОФИЛАКТИКА
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
·1 Под профилактикой астмы
понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная
профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает
астмой (вторичная профилактика).
·2 Цель первичной профилактики
состоит в предотвращении возникновения астмы.
·3 Цели вторичной профилактики
(обсуждаются в главах по лечению астмы и образованию) состоят в
предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и
предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.
& пассивного курения, бытовых аллергенов, особенно клещей домашней пыли и
спор плесневых грибов, — одна из наиболее многообещающих мер
профилактики астмы, особенно среди детей младшего возраста.
6.1.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться детям группы
высокого риска. К ним относятся дети с наследственным предрасположением к
аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням
органов дыхания, а также дети, в анамнезе которых имеют место указания на
наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного
синдрома при ОРВИ. Мерами профилактики бронхиальной астмы являются:
- устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;
- прекращение курения во время беременности;
- рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов,
обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;
- предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время
беременности и у ребенка;
- ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими
показаниями;
- грудное вскармливание;
- уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ;
- прекращение пассивного курения;
- использование методов физического оздоровления, закаливания детей;
- уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту;
- благополучная экологическая обстановка.
При сомнительной эффективности и значительной финансовой и организационной
нагрузке в каждом конкретном случае необходимо реалистически сопоставить
потенциальный успех и реальные проблемы, с которыми сталкнется семья при попытке
выполнения перечисленного комплекса первичной профилактики астмы.
6.2. ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Целями вторичной профилактики являются предупреждение:
- обострений астмы;
- утяжеления ее течения;
- осложнений;
- летального исхода.
Профилактика обострений бронхиальной астмы у детей строится на основе
устранения контакта с причинно-значимыми аллергенами и неаллергенными триггерами,
а при невозможности полной элиминации на максимальном снижении экспозиции их
воздействия. Обмен информацией при первичной и текущих консультациях расширяет
представление о триггерах, обогащает пациентов и врача полезными для дальнейшей
работы знаниями. При этом пациенты получают советы (в том числе в письменной
форме, в виде памяток, буклетов и т.д.) о мерах по устранению причинно-значимых
факторов и контролю за ними.
Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пищевые продукты,
являвшиеся доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению
из применения лекарственные препараты, использование которых вызывало приступы
удушья или другие аллергические проявления. Важное значение в профилактике
обострений бронхиальной астмы имеет снижение уровня экспозиции к аэроаллергенам
жилищ. При выявлении связи обострений болезни с сенсибилизацией можно
рекомендовать их удаление из жилых помещений. У больных с выявленной
сенсибилизацией к аллергенам пера птиц рекомендуется в качестве набивного
материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные
материалы. В квартирах больных бронхиальной астмой детей не рекомендуется
следует содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает
выраженной аллергенной активностью. В связи с тем, что грибковая бронхиальная
астма чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в
системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является
устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. В случаях
бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли,
Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, эффективными мерами
профилактики обострений астмы являются ежедневная влажная уборка жилых помещений
и регулярное удаление домашней пыли механическим путем, с помощью пылесоса (в
отсутствии ребенка), устранение коллекторов пыли (ковров, паласов, старой мягкой
мебели, прикроватных ковриков), стирка постельного белья при t > 60&регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в
солнечную жаркую или морозную погоду. У больных пыльцевой бронхиальной астмой
уменьшение контакта с пыльцой причинно-значимых растений можно достичь путем
ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, а в случаях
тяжелого течения пыльцевой бронхиальной астмы - путем временного переезда в
климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился
или еще не начался.
Частота обострений бронхиальной астмы у детей может быть также снижена за
счет предупреждения воздействия неспецифических триггерных факторов: пассивного
курения, избыточного контакта с химическими соединениями, стрессорных ситуаций.
В ряде случаев избежать обострения бронхиальной астмы при воздействии
аллергенных стимулов и неспецифических факторов (физическая нагрузка, изменение
метеоситуации, ухудшение экологической обстановки в связи с химическими
выбросами) позволяет превентивное назначение ингаляционных
b2-агонистов,
кромогликата или недокромила натрия.
Вирусная респираторная инфекция должна рассматриваться как фактор риска,
который может иметь отношение к развитию бронхиальной астмы в детском возрасте и
провоцировать обострения заболевания. Необходимо использовать комплекс мер по
снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах
ОРВИ необходимо начать применение бронхолитических препаратов продолжить
кортикостероиды.
Меры профилактики не должны снижать качество жизни ребенка и семьи в большей
степени, чем собственное заболевание. Все мероприятия, изменяющие образ жизни
больного или семьи должны быть тщательно взвешены врачом, а в случае их
назначения объективно оценены их положительные и отрицательные эффекты.
6.3.ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
1. Иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней
тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) больным с
тяжелой астмой (только в стационаре).
2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде бронхиальной астмы.
3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:
- детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с
нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и
пневмотахометрии). Они могут быть иммунизированы с использованием АДС,
АДС-М-препаратов, противополиомиелитной вакцины (по показаниям вакцины против
гепатита В) в стационаре или в кабинетах по иммунопрофилактике;
- детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 месяцев. Они
вакцинируются теми же препаратами в кабинетах по иммунопрофилактике. При
определенных ситуациях (эпидемиологической обстановке, семейные обстоятельства и
проч.) таких детей можно вакцинировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ;
- детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3 - 6 месяцев и более. Они
могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М - препаратами, ЖКВ,
вакциной против полиомиелита.
Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного
заболевания.
Дети, получавшие специфическую аллерговакцинацию (САВ), могут быть
вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС-М, АДС-препаратами,
противополиомиелитной вакциной через 2-4 недели после введения очередной дозы
аллергена с последующим продолжением САВ через 4-5 недель после вакцинации. При
этом САВ необходимо продолжить с введения того разведения, которое было перед
вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до
или через 1,5-2 мес. после введения вакцинных препаратов.
При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию детей нельзя
проводить в период поллинации причинно-значимых растений - с апреля по октябрь.
6.4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГУЛЯРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Наиболее слабым звеном в длительном лечении больных бронхиальной астмой
является отсутствие должного контроля за течением заболевания, эффективностью
терапии. Вместе с тем, хронический характер данного страдания, постоянная угроза
обострения диктуют необходимость подобного контроля.
Успешная реализация терапевтических программ по бронхиальной астме возможна
лишь при динамическом наблюдении за больными детьми, позволяющем оценить
адекватность и эффективность проводимого лечения, своевременно вносить в него
соответствующие коррективы.
Современная технология лечения бронхиальной астмы подразумевает равную
ответственность как пациента, его семьи, так и врача за успех лечения, их
партнерские взаимоотношения и обоюдную заинтересованность. Именно союз лечащего
врача, понимающего суть бронхиальной астмы у конкретного больного, и больного (членов
его семьи), знающего особенности своего заболевания, образа жизни, способного
контролировать свое состояние и проводимую терапию, позволяет установить
единство действий, избежать осложнений, обеспечить постоянное наблюдение за
течением болезни.
Лечение бронхиальной астмы и наблюдение за ее течением у детей проводится в
амбулаторных условиях педиатром, а при необходимости пульмонологом и
аллергологом.
Условием для успешной терапии БА у детей является доступность:
1 - необходимых лекарственных препаратов;
2 - образовательных программ для больных детей и их родителей (астма-школа).
3 - специалистов по бронхиальной астме и по смежным специальностям (физиотерапевт,
ЛОР, эндокринолог, психолог, специалист по лечебной физкультуре);
4 - санаторно-курортного и других немедикаментозных методов лечения;
5 - специфическая вакцинация аллергенами (специфическая иммунотерапия).
В функцию лечащего врача входит:
- инструкции по ведению острого приступа, обеспечения медикаментами для
скорой помощи (бронхолитики, кортикостероиды),
- составление индивидуального терапевтического плана; составление письменных
инструкций для больного (семьи);
- регулярные текущие консультации;
- контроль за состоянием больного;
- обучение больного и членов его семьи умению использовать необходимые
лекарственные препараты;
- разработка совместно с семьей мероприятий по организации окружающей среды,
контроль их выполнения;
- выбор немедикаментозных методов лечения;
- обеспечение связи со специалистами по бронхиальной астме;
- обеспечение связи со смежными специалистами;
- мониторирование течения заболевания;
- обучение навыкам самоконтроля и ведения дневника самонаблюдения.
- контроль выполнения назначений.
Ведение дневника самонаблюдения является обязательным элементом лечебного
комплекса. Совместное (врач-пациент-семья) обсуждение внесенных в дневник данных
позволяет врачу более глубоко вникнуть в суть заболевания, а самому больному (родителям)
совершенствовать свои знания на примере собственной ситуации и в дальнейшем
регулировать (в пределах индивидуального комплекса) прием лекарственных
препаратов (симпатомиметиков, метилксантинов и др.), использовать другие методы
лечения.
Совет специалиста по астме должен быть получен при:
- отсутствии эффекта от проводимой терапии;
- недостаточном контроле за симптомами астмы;
- при тяжелом течении астмы;
- чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс);
- осложнениях астм.
Регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода
заболевания. В период ремиссии при легкой бронхиальной астме осмотр врача
осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев, при среднетяжелой 1 раза в 3
месяца. Частота текущих консультаций при тяжелом течении болезни определяется
индивидуально.
Больным (и членам их семей) следует помочь в установлении пусковых факторов.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала. |
|