Трудно представить себе совершенный средний тип человека по всем биологическим и социальным параметрам. Трудно представить себе и детей абсолютно похожих на родителей. Ведь основной носитель и источник наследственной информации - геном, состоящий из множества отдельных генов, напоминая колоду игральных карт, только в сумме своей может достаточно определенно гарантировать воспроизведение вида. Внутри колоды эти карты могут располагаться в разной последовательности и, будучи розданными игрокам, всякий раз определяют разную игру. Так и отдельные молекулы аминокислот спирали ДНК, меняясь местами, создают неисчислимую множественность рождающихся индивидуальностей, предотвращая тем самым, клонирование, которое могло бы быстро привести популяцию в тупик, прекратив приспособление вида к окружающей среде.

Природа сама методом проб и ошибок выбирает усредненный фенотипический вариант популяции. Но даже в этом среднем случае есть крайние варианты, значительно отличающиеся друг от друга. Это проявляется во внешнем виде (морфологические черты), переключательной способности нервной деятельности (скорость различных реакций), в возможностях и способах обработки информации (интеллект), особенностях и организации выработки новых форм реагирования и поведения (скорость создания и коррекции паттернов) и др.

Увеличение частоты некоторых заболеваний в зависимости от морфологической конституции было замечено еще врачами древности, они же заметили связь и с чертами характера, хотя трактовали эти особенности обычно в обратном направлении: "язвенный характер", "желчный" человек и т.д. Характер как присущее данной личности сочетание существенных психических особенностей, которые определяют своеобразие поведения и отношения к окружающему, к своему здоровью и внутреннему мироощущению, играет важную роль в процессах адаптации личности не только в системе социальных отношений, но и в физиологической трансформации поступающей информации даже на бессознательном уровне. Дело в том, что эмоциональные сдвиги, выражающие ощущения дискомфорта при этом являются субъективным восприятием дисгармонии и снижения оптимальности благополучия на невербальном уровне и могут приводить к неадекватной интерпретационной переработке этих ощущений на уровне сознания. Следовательно, подобный механизм может тоже вносить свой вклад в формирование психосоматических нарушений.

Основоположники нейролингвистического программирования обратили внимание на тот факт, что люди по разному воспринимают одинаковые воздействия внешней среды, вырабатывая различные системы отношений иногда с диаметрально противоположными реакциями. Часто на эмоциональном и рациональном уровнях то, что видишь оказывается более значимым, чем то, что слышишь, а то, что чувствуешь при этом может разочаровать, или же в любой комбинации наоборот. Индивидуальные особенности функционирования нервной системы и психики, воспитания навыков формируют доминирующий канал получения и переработки информации. За очень редким исключением это визуальный, аудиальный или кинестетический вариант. Интернисту очень полезно определить его у своего пациента, чтобы разобраться в путях формирования разнообразных соматических отклонений, независимо от их этиологии. Так же важно учитывать структуру личности и ее основные уровни: биологический, психологический и социальный. Биологический уровень обеспечивает физиологическую основу реагирования, определяя условно ее количественную сторону: скорость формирования личностной реакции, ее устойчивость и выраженность, а так же (особенно важно) легкость включения психоэмоционального контекста в системы устойчивого "типового" регулирования физиологических функций и морфологического статуса. Биологический и отчасти психологический уровни определяются наследственными факторами; социальный и некоторые черты психологического формируются под влиянием окружающей среды и воспитания.

"Количественно-качественный уровень реагирования на болезнь, отношение к ней, типичные для данного человека, зависят и от психических свойств" (А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев).

В современной медицинской психологии к практически здоровым относят гармонически развитую личность с различными вариантами преобладания различных тенденций, которые, однако, не нарушают устойчивую адаптацию при большинстве экстремальных ситуаций. Чаще для их характеристики используется классификация Г.Айзенка. Люди с выраженной общительностью - экстраверсия (преобладание эмоциональной сферы), индивидуумы мыслительного типа, "погруженные в себя" - интроверсия (преобладание интеллектуальной сферы) и промежуточные варианты. Интроверт по структуре своей личности полученную информацию обрабатывает и вновь возвращает ее "во внутрь" себя, опираясь в основном на собственный не всегда правильный опыт. Экстраверт не может держать внутри себя результаты обработанной информации, его натура требует разделить с кем-нибудь радость успеха или горечь неудач. Сбалансированные, гармонические личности склонны к возникновению психосоматических нарушений вследствие преодоления сверхсильных раздражителей и стрессовых ситуаций с реальной опасностью повреждения различных органов и систем при неблагоприятно сложившихся условиях компенсации, когда в коррекцию функциональных систем включаются команды управления соответствующие не акцептору действия, а его мыслительной оценочной модели.

Однако, среди пациентов с психосоматической патологией нередко (можно сказать чаще) встречаются люди с "крайними вариантами нормы", когда личностные изменения еще не достигли степени патологических аномалий.

Это здоровые в психическом отношении лица, тем не менее, отличающиеся от людей с гармоничной структурой личности меньшей устойчивостью по отношению к неблагоприятным социально-психологическим воздействиям внешней среды. Разными авторами они характеризуются как "дискордантные", "акцентуированные" - крайние варианты нормы, которым свойственна не тотальность, а парциальность изменений в виде усиления или ослабления различных черт личности и отрицательного, и положительного характера. Они проявляются лишь в случаях избирательного воздействия внешних раздражителей на отдельные структурно - функциональные образования наименьшего сопротивления.

Для нашей темы имеет особенное значение группа акцентуаций преимущественно возбудимого типа (по ассоциации с психопатиями), а так же ригидного (торпидного) типа.

У акцентуированных личностей возбудимого типа, вместе со свойственной им синтонностью, экстравертированностью, умением быстро ориентироваться в сути явлений, происходящих в окружающей реальности, наблюдается доминирование эмоциональной неуравновешенности при особых обстоятельствах, с большей "заинтересованностью" биологического уровня личности. Обратная связь, акцептор действия призванные для коррекции соответствующей функциональной системы и смены полярности эмоции, на неадекватные сигналы формируют некорректные формы управления заинтересованными органами. Такой режим работы, зафиксированный как целесообразный шаблон (клише действия, паттерн) фиксируется как способ адаптации. Для его изменения должны возникнуть условия сходные с условиями возникновения. Однако, учитывая эмоциональную неадекватность, такая ситуация может никогда не возникнуть или может быть создана искусственным путем в процессе лечения. Отрицательная импульсация от "возмущенного" органа, длительно существуя, на сенсорном и интеллектуальном уровне сознания в свою очередь формирует соматонозогнозию, сопровождающуюся психологическим напряжением с формированием внутренней картины болезни, не способствующей нормализации состояния. В органе, от которого требуется работа с повышенной отдачей, или в нарушенном режиме со временем неизбежно, вторично появляются морфологические изменения (например, артериальная гипертензия с последующими изменениями в сосудах, сердце, почках). На этом этапе психосоматические нарушения переходят в собственно соматические и формируется органное заболевание.

Показателен для понимания изложенного пример, схематически относящийся к рассматриваемой теме. Если на сустав положить гипсовую фиксирующую повязку сроком более полугода, то сустав рассасывается за ненадобностью, замещаясь костной тканью. Вместе с упразднением функциональной подсистемы обеспечения сустава из-за нарушенного режима его работы изменяется морфологическое состояние целого органа – конечности.

Другой пример, больная страдает дискинезией желчевыводящих путей, диагноз установлен врачом. Нарушенный кинезис изменяет физико-химический состав желчи, ее концентрацию, приводит к образованию осадка, раздражению слизистой и ее воспалению различной степени выраженности. Через год или два больная предъявляет врачу претензии на неправильную диагностику и лечение, так как теперь у нее, оказывается, не дискинезия, а холецистит..., но дискинезия остается и продолжает "свое дело", хотя лечат теперь холецистит. Пройдет еще время и больная будет предъявлять претензии по поводу "оказывается" желчнокаменной болезни: "долечили до операции, называется врачи". И будет во многом права!

Для ригидного (торпидного) типа акцентуированной личности характерно снижение подвижности и переключаемости мыслительных и эмоциональных процессов, косность, бескомпромиссность суждений и убеждений, прямолинейность, обостренная гиперсоциальность, чаще интровертированность. Склонность к застойным, пролонгированным отрицательным эмоциям, порождаемым часто несоответствием "внутренних" представлений и реальным миром создает предпосылки формирования напряженной работы органов и систем, чаще именно систем: эндокринной, сердечно-сосудистой, обменных процессов. Это некоторые виды сахарного диабета, различные гипер или гипотензии, гиперхолестеринемии и т.д. В последующем могут развиваться локальные органные нарушения.

Приведенные рассуждения не относятся к случаям повреждающего воздействия внешней среды, таким, как травмы; микробные, вирусные, паразитарные инвазии и т.д. Имеются в виду причины, зависящие от особенностей самого организма и связанные с неадекватным информационным обеспечением жизнедеятельности индивида.

Следует учесть, что в шуточном высказывании Козьмы Пруткова "гений подобен флюсу - растет в одну сторону" есть смысл и для нашего случая. Генетически по физическим, физиологическим и всем другим параметрам индивидуальность проявляется и в неравномерном развитии различных органов и систем, что приводит к рождению, если не с дефектами, то с предрасположенностью к фиксации различных нежелательных для организма изменений в них в последующей жизни. У каждого, таким образом, есть свое "слабое" звено, которое в первую очередь отзывается на неблагоприятные воздействия любого происхождения. Роль психоэмоционального фактора при этом трудно переоценить. Известно, что в экстремальных условиях при психической ориентации на разрешение проблемы активизируются все виды жизнедеятельности, в том числе иммунная система. Специальные тренировочные школы выживания позволяют многократно, порой фантастически повысить устойчивость личности во внешней среде за счет улучшения, прежде всего, процессов саморегуляции в организме, обеспечивающих безукоризненную динамичную корелляцию функциональных систем и подсистем. Главное в этих тренировках - воспитание психоэмоциональной устойчивости.

Недостаток ее может приводить к печальным результатам даже у тренированных людей наподобие случая из периода Второй мировой войны, описанного В.И.Лебедевым.

" В Баренцевом море 2-5 июня 1942 года немецкой авиацией и подводными лодками был разгромлен большой конвой наших союзников по войне. Экипаж торпедированного английского судна "Халтбюри" высадился на два спасательных плота и полузатонувшую шлюпку.

Все они были разбросаны ветром в разные стороны. К первому плоту, на котором находился второй помощник Гарольд Спенс, подошла всплывшая немецкая лодка для того, чтобы узнать название потопленного судна и какой груз на нем находился

. Получив информацию, немцы указали потерпевшим бедствие направление к ближайшему берегу, сообщили, что до берега всего три мили. Морякам же, находившимся на втором плоту и в шлюпке, немецкие подводники ничего не сообщили. И они довольно быстро стали умирать. Вот, что записал в своем дневнике третий помощник Форт, находившийся в шлюпке: "Ребята умирали один за другим... Все они умерли в течение первых двух часов... Все умирали одинаково: сначала становились сонными, постепенно теряли сознание, затем стекленели глаза, и наступал конец. Смерть, слава Богу, наступала без мучений... Джефри Диксон (он умер одним из первых) примерно после часа пребывания в шлюпке начал сходить с ума: он все время бессвязно бормотал, что никакой надежды на спасение нет и что все должны умереть... Сиббим был следующим. Внешне он вел себя спокойно, большее время молчал, просто потерял всякую надежду на спасение. Он сидел на самом носу и меньше других находился в воде, но все равно умер. Сначала стал сонным, а через несколько минут я заметил, что он уже мертв". Когда через двадцать часов шлюпку прибило к берегу, из 20 моряков в живых осталось 5. На втором плотике из 14 - 4. На первом же плотике, экипажу которого было известно расстояние до берега и курс, не умер никто".

Достаточно удачную для практического использования группировку показателей обобщенной характеристики личностно-психологических особенностей приводит в своей работе Александровский Ю.А.

К их числу им отнесены: "1)интроверсия; 2) экстраверсия; 3) гиперстеничность; 4) гипостеничность; 5) тревожная мнительность; 6) истероидность; 7) психическая ригидность; 8) импульсивность. Наиболее типичная для невротических, психопатических (при декомпенсации состояния) и сходных с ними расстройств психопатологическая симптоматика (шкала 2) условно разделена на 8 групп - тревожные (тревога) и фобические расстройства (1), аффективные расстройства (пониженное настроение) (2), астенические расстройства (повышенная истощаемость, утомляемость) (3), истерические расстройства (4), сенестопатически - ипохондрические расстройства (5), навязчивости (6), паранойяльные расстройства (7), вегетативные расстройства (8)."

Как бы ни были хороши классификации и группировки, как бы мы ни были уверены в своих знаниях - все они весьма и весьма ориентировочны, когда речь идет о личности и ее многогранных, часто неожиданных для прогнозирования нюансах. Вероятно, правы те авторы, которые считают, что "чистых" характерологических вариантов личностей не бывает. У каждого из нас в определенных жизненных ситуациях можно найти черты и чёрточки, облигатные и факультативные проявления циклотимии и астении, истерии и эпилептоидности.

В большинстве случаев для выявления указанных особенностей личности и психологических расстройств в практике интерниста, занимающегося психосоматическими нарушениями, при наличии определенного опыта достаточно бывает клинического исследования, основанного на жалобах и их детализации, анамнезе развития состояния и жизни с анализом социальных факторов, объективных психолого-физиологического характера данных, оценке соматического статуса.

Возвращаясь к вопросу о дискордантности, терапевтам, возможно, будут более удобны описания наиболее часто встречающихся типов психопатий, которые применимы и для описания характеров акцентуированных личностей. Такие характеристики-аналогии лучше понимаются и запоминаются, чем сухие научные - ригидный, торпидный, возбудимый и т.д. Тем более, что терапевту, мало знакомому с психиатрией, просто невозможно дифференцировать психопатию от особенностей характера, да при наличии соматики такое уточнение менее важно, чем понимание характера реагирования пациента.

Термин возник в результате наблюдений за больными эпилепсией для которых при прогрессировании заболевания наиболее характерны такие изменения личности.

Эпилептоид является носителем черт, которые как бы противоположны друг другу. С одной стороны душевная замедленность, инертность, с другой - взрывчатость, жестокость и, одновременно, льстивость. В зависимости от преобладания, варианты широки, а само явление в нашем современном обществе очень распространено. В художественной литературе подобные характеры давно привлекают внимание писателей и хорошо описаны во всех вариантах: психастенический князь Мышкин; эксплозивный, зловеще кружащий необузданный унтер Пришибеев; жестокий, расчетливо льстивый, угодливый Иудушка Головлев и др. Все черты эпилептоидного психопата, но в смягченном виде характерны и для эпилептоидной акцентуации.

Мышление таких людей прямолинейно, авторитарно, не терпит и практически не принимает критики и других мнений. Это склонность мыслить коротким путем (не всегда верным), без склонности к сомнениям, без потребности оглядывать и анализировать свою мысль, всегда убежденный в своей правоте, он не способен к живому обобщению, умению выделить главное. Его настроение всегда проникнуто душевной сердитостью, которую часто прикрывает льстивой сладкостью. Он дотошно обстоятелен, прилипчив к мелочам, так как главное и второстепенное для него нередко равнозначны, часто зануда. Такая прямолинейность - хорошая почва для сверхценных идей, которые претворяются в жизнь без корректировки "до конца", независимо от того каким он будет, потому что сам результат важнее смысла.

В эмоциональном отношении так же характерны прямолинейность и авторитарность ("без лишних сантиментов!"), сопровождающиеся постоянной душевной злобноватой напряженностью с дисфорией - своеобразная смесь гнева, страха и тоски. Периодически они спонтанно резко усиливаются ("встал не с той ноги"), он злится и сердится на все без видимых причин, "сидит и смотрит, как удав". Фон для дисфории у эпилептоида есть всегда. Он не может быстро реагировать на изменения в силу вязкости мышления и эмоций и накапливает в себе напряжение, возникает своеобразный стаз, застой отрицательных эмоций до душной, грозовой атмосферы, за которой неизбежно следует взрыв. Как достаточно волевой человек, он сдерживается, но ищет объект для разрядки. Эпилептоид должен разрядиться и разрядка его смягчает. Безоглядно почитает должности вышестоящих и без колебаний выполняет спущенные установки, жесток и беспощаден с подчиненными. Обладает мощными влечениями к власти. Для эпилептоида достаточно свойственен бытовой постулат о начальнике: какой дурак будет терпеть подчиненного умнее себя. Врач должен помнить, что эпилептоид с почтением относится к чинам должностям и званиям, и потому большее значение придает форме, чем сути и уму.

Он может ни во что не ставить врача, но "обожает" науку, хотя порой ничего в ней не смыслит. Чем больше врач прибегает в разговоре к наукообразности, тем больше шансов воздействия на эпилептоида. Врач должен помнить, что у эпилептоида, как правило, есть фаворит, чьи советы и наставления он чтит и выполняет, без критики их правильности. Если это член семьи, то задача управления процессом лечения значительно облегчается.

Нередко бывает безнравственен. Эпилептоид всегда носит защитную маску, скрывая внутреннее безобразие за внешним благообразием и пристойностью. В разговоре с вышестоящим часто в лексиконе использует уменьшительные формулировки, подчеркивая услужливость и не скрывая лесть (для него - это норма): «как ваши деточки, женушка, как их здоровьице, как я рад, что именно вы достойнейший из всех приехали к нам для проверки!"...

Следует заметить, что эпилептоид не разряжается на вышестоящих, его жертвы те, кто для него наименее опасны в момент разрядки. Учитывая особенности описываемой личности нетрудно прогнозировать соматические расстройства. Эмоциональной вязкости и напряженности соответствуют такие же физиологические формы жизнеобеспечения, что позволяет сохранять достаточно длительно высокую стеничность. Однако со временем неизбежны расстройства, связанные с высоким уровнем катехоламинов и сложностями коррекции функциональных систем при изменяющихся обстоятельствах жизни. Часто встречаются ишемическая болезнь сердца, ранние инфаркты миокарда, инсульты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, тяжелый алкоголизм (особенно при нереализованной авторитарности).

Отсутствие в нашей стране закона о предварительном психологическом тестировании при назначении на руководящие посты способствовало тому, что среди руководителей всех рангов мы постоянно встречаем людей с эпилептоидными чертами различной степени выраженности. Они легко узнаваемы не только по делам - стремление необоснованно по прихоти менять кадры, но и словам с категорическим содержанием: "я убежден", "я сказал, так будет"...

Следующая группа характеров описывается как шизоиды. Им свойственны аутистичность мышления и чувствования. У шизоида отмечается большая значимость внутренних переживаний по сравнению с существующей реальностью. Аутистическое мышление следует и развивается по своим законам, не сообразуясь с реальностью. Мысль развивается и идет, как бы сама из себя, не сообразуясь с действительностью, оттолкнувшись от нее, не сопоставляя себя и ее. Для шизоида гораздо важнее изгибы и повороты собственной мысли, а не ее соответствие реальности, которая представляется ему делом второстепенным. Он смотрит на мир через очки своих схем. Склонен к идеализации окружающего мира и людей, на которые имеет свои схематизированные образы. И если, например, созданная в уме схема женщины совпадает с реальной - шизоид влюбляется с первого взгляда, порой независимо от общественного статуса, образования, характера поведения и других достоинств и недостатков объекта. Шизоид - типичный интроверт - человек, для которого всего дороже свой внутренний созданный субъект, окружающее для него мало значит.

Его переживания не соотнесены с действительностью, а соответствуют созданным схемам. Если действительность не вписывается в схему "тем хуже для нее". Аутистическое мышление не есть патология - это одна из форм мышления, одна из форм обработки информации. Оно становится гениальным в областях знаний, где необходима абстракция: математика, физика и др. То есть там, где в момент исследования, чаще в теоретических областях, необходим отрыв от реальности. Шизоид нуждается в самовыражении, это необходимо учитывать врачу для установления контакта и взаимопонимания. Нужно знать, что всякий шизоид несет в себе одновременно холодность, отстраненность и обостренную чувствительность (сенситивность). Классический образ чувствования шизоида - фашист, отправляющий людей в газовую камеру и в это же время плачущий от умиления над фотографией своей жены и детей. Тонко чувствующий шизоид - джентльмен, аристократично отстраненный от вас, не несущий теплоты и человечности, словно отодвигающий вас на определенную дистанцию при общении.

Врач должен помнить, что внутренняя картина болезни (а значит, во многом течение и исход заболевания) построены по своим умозрительным законам, переубедить шизоида невозможно. Понимание заболевания и путей выздоровления может быть непривычно вычурным, но не лишено логики. Успех контакта будет зависеть от того, в какой степени вы сможете понять его схемы, как, например, вы сможете увидеть смысл и образ картин М.Шагала, Маневича, С.Дали.

Группа наиболее гармоничных личностей, тем не менее, отличающихся своеобразными фазами (периодами) спада и подъема настроения и общей активности. Сангвинический характер - это синхронный спонтанный синтонный отзвук и голосом, и мимикой в процессе коммуникации. Реагирует легко, живо, мышление реальное, адекватное, практическое, склонен к юмору даже в трагических ситуациях. При исследованиях опирается на факты, практическую ценность и целесообразность. В профессиях писателя и живописца выделяется реализмом, стремлением изображать правду жизни. Главное свойство - естественность во всем, не злопамятен, ради дела признает свою неправоту. Заражает других настроением, аппетитом, влечениями, которые всегда естественны и человечны. Характерно одновременное сосуществование в настроении радости и легкой грусти, печали, которая, однако, всегда оптимистична. Сангвиник - беспечный любитель жизни и энергичный практик одновременно, способный и расположенный к организаторской работе при хорошем понимании и даже любви со стороны подчиненных. Часто имеют пикнитическое телосложение, страдают излишним весом, болеют и умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета.

Описывать отдельно для терапевтов астенический и истероидный характеры не имеет смысла, т.к. дифференцировать их с соответствующими психопатиями и неврозами достаточно сложно из-за схожести симптоматики. В то же время, чрезвычайно широкая распространенность отдельных истерических черт в популяции требует хотя бы пунктирно обозначить некоторые из них. В формировании характера такой личности, кроме генетических предпосылок, большее значение оказывают социальные факторы, особенно детское воспитание (КербиковО.В., Адлер А.). Если оно построено по принципу "ребенок - кумир" в семье, то он ни в чем не получает отказа, ему отдается все лучшее, им восхищаются, его способности подчеркиваются, его выставляют напоказ перед знакомыми и родными. У ребенка воспитывается потребность быть на виду, в центре внимания независимо от того, есть ли к этому основания. Но проходит детство и возникает конфликт: в обществе он как все, т.к. не обладает реальными достоинствами, чтобы выделиться. Но обратить на себя внимание становится потребностью, он начинает ярко необычно одеваться, гротескно себя вести... "чрезвычайная яркость представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая тем самым соразмерность реакции человека на жизненные события»(Ю.А.Александровский). Эти люди эгоцентричны и капризны, крикливы и резки в движениях, категоричны в симпатиях и антипатиях, демонстративны в плаче и смехе. В стремлении привлечь внимание, они то несчастны, то обижены, то превозносят свои заслуги, но искусственны и театральны, как бы играют придуманную роль. Но как бы ни были ярки внешние проявления, он ни на минуту не забывает происходящего кругом, хотя реакция на окружающее может быть причудливой с утратой объективных критериев. Человек часто не может разграничить реальность и фантазию, легко подвергается самовнушению и внушению, непреднамеренно склонен к подражанию. Мыслительные образы легко превращаются в ощущения.

В широкой практике почему-то больными расценивается как оскорбление, если врач рискнёт упомянуть даже об истероподобной симптоматике. Вот и пишут стыдливо в диагнозе, чтобы никому понятно не было "HY проявления". Однако, именно истерия ( в любой форме: реакция, невроз, психопатия), получившая прозвище "великой обманщицы" преподносит врачу, мало опытному в вопросах медицинской психологии, самые неожиданные сюрпризы, которые нередко ставят в тупик даже стажированных врачей, как при остром, так и при хроническом течении. Известно, что в средние века истерия порождала целые эпидемии псевдопараличей, припадков, стигм и т.д. Истерия "мудро" следует моде и социальному прогрессу, видоизменяясь от примитивных до изощренных форм, соответствующих уровню современных медицинских знаний. В институте и при последующем обучении врачи интернисты узнают, как правило, лишь о манифестантных, "больших" формах проявления истерии и истероидного реагирования, что привело к убеждению будто она - страдание прошлых времен. Об этом же предупреждает Л.Черток, напоминая об изменении "лица" истерии, которое отнюдь не означает, что "истерия исчезла".

В некоторых случаях даже манифестантные формы современной истерии могут настолько тонко и убедительно имитировать соматическую симптоматику, что у врача на некоторое время вообще не возникает мысли об истерии. Много лет назад ко мне на терапевтический прием на здравпункте завода привели с рабочего места женщину в возрасте около 30 лет с жалобами на выраженную слабость, чувство дурноты. Ш. поддерживали с двух сторон, выглядела она озабоченной и постоянно повторяла:

-"Сейчас начнется, ОНО опять сейчас начнется. Сделайте что-нибудь!"

Сопровождающие были явно испуганы и тоже просили быстрее помочь. Из глаз пациентки лились слезы, которые она даже не пыталась вытирать, объясняя, что ЭТО повторяется уже не первый раз, но как происходит ни понять, ни объяснить не может. Слегка поспорила, слегка разволновалась и почувствовала себя плохо...

У больной наблюдался цианоз губ, частое дыхание, легкая дрожь в руках и какая-то тоска в глазах, подчеркивавшая обреченность и неотвратимость ситуации.

-"Ой-ой, помогите же, помогите же скорей!" И вдруг вместо слез из глаз по щекам потекли ручейки крови. Она стекала по подбородку, капала на одежду, на пол... Смотреть на страдающую, негромко повторяющую просьбы о помощи окровавленную молодую женщину было тяжко. Зрелище своей необычностью буквально лишало возможности взвешенно принимать решение. Наши меры были трафаретны и импульсивны: хлористый кальций, викасол, еще что-то без эффекта.

Ш. схватилась рукой за ухо и простонала: "ОНО и здесь, теперь уже и здесь, сделайте же что-нибудь, ну почему вы мне не поможете?!" Когда она убрала руку, из ушного прохода так же, как из глаз медленно спускался ручеек темной крови. Зачем-то Ш. кто-то из нас дал почти полную мензурку валерианы. Через короткое время все прекратилось, больная успокоилась, вытирала остатки размазанной крови и благодарила за помощь. Все, кто оказывал помощь, тоже были довольны и обсуждали эффект действия хлористого кальция. Больная поставлена на учет и в последующие дни проводились исследования для уточнения диагноза с подозрением на васкулит или заболевание крови. Однако все анализы были совершенно нормальны, осмотры консультантов различных специальностей патологии не обнаруживали. Прошло несколько месяцев. И вновь привели больную Ш. Она, как и прошлый раз, была удручена и с покорной безнадежностью и даже обреченностью просила о помощи. Губы опять были цианотичны, дыхание частое, руки вздрагивали, в пальцах легкий тремор. Ш. вытянула их вперед, пальцы слегка опущены вниз...

-"ОНО сейчас начнется, пожалуйста помогите мне!" Я внимательно всматривался в ее глаза, пока фельдшер набирала в шприц хлористый кальций. В этот раз я был спокойнее и более собран.

-"Вы не туда смотрите, ОНО теперь там," - она взглядом показала на вытянутые руки. И действительно, я увидел, как из под ногтей показались капельки крови, медленно наливаясь, готовые сорваться в свободном падении. Это была слишком наглядная аналогия. Словно вспышка в мозгу промелькнула мысль: «Христовы стигмы!" И хотя это были не они, диагноз оказался правильным. В дальнейшем, после разрыва с мужем Ш. имела много поклонников, никогда не жаловалась, что "ОНО" ее беспокоит на протяжении многих лет до старости.

В данном случае обращает внимание особенное, ненавязчивое, даже сдержанное поведение, отсутствие характерного для истерического раптуса сужения сознания, но была отдана дань моде: на химзаводе, где она работала, систематически проводились медосмотры с акцентом на возможные заболевания системы крови.

Изменение проявлений истерии от демонстративных вариантов к более сдержанным, "интеллектуальным" отмечают и отечественные специалисты. "Наряду с этим заметно возросло количество более сложных, интимных форм патологии - вазомоторных, вегетативных истерических реакций, "скрытых" депрессивных картин... на передний план стало выдвигаться сочетание псевдосоматических, вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций" (В.Я.Семке). К термину "псевдосоматический" следует относиться с большой осторожностью, особенно при длительно существующих, повторяющихся расстройствах. Автор много лет наблюдал больную К. с диагнозом истерическая психопатия. В клинике преобладали манифестантные эксплозивные формы реагирования с вазомоторными гипертензивными реакциями, дискинетическими абдоминальными нарушениями, которые в возрасте 40 лет приобрели настолько устойчивый характер, с соответствующими морфологическими изменениями (постоянно высокое артериальное давление с гипертрофией сердца и нарушением проводимости, хронический холецистит, хронический колит, подтвержденные инструментально и лабораторно), что соматические диагнозы уже не подвергались сомнению. С возрастом истерическая симптоматика стала мягче, стала менее выраженной эксплозивность, всё более замещаясь "нытьем" и поиском сочувствия, тем более простительным, что соматическая патология продолжала прогрессировать с присоединением других нарушений, свойственных возрасту и развитию имеющихся заболеваний.

"Следует отметить, что в последние годы для истерии стала характерной имитация различных неврологических и соматических заболеваний и истерические расстройства сходны с проявлениями сосудистого, инфекционного, объемного поражения головного мозга. Весьма часто наблюдаются псевдоастматические и псевдостенокардические приступы. Соматизация истерических проявлений делает их дифференциальную диагностику особенно трудной" (Ю.А.Александровский, О.С.Лобастов и др.). И такая диагностика трудна для психотерапевта - ее может эффективно провести лишь терапевт, хорошо знающий соматическую патологию и, одновременно, знакомый с симптоматикой истерии. Приведенные примеры из практики, безусловно, демонстрируют в двух случаях истерический невроз и в одном психопатию, а не просто характер.

Определение преморбидного фона личности позволяет терапевту вырабатывать более эффективную тактику общения с больным и его лечения. Нередко исход соматического заболевания полностью зависит от характера психоэмоционального реагирования и психической адаптации. Для их нарушения нужны внутренние и внешние предпосылки.

"Невроз не может возникнуть в результате только психической травмы. Его формирование происходит лишь тогда, когда имеется предшествующая конституциональная недостаточность систем генотипическая или фенотипическая), либо тогда, когда психической травме предшествуют явления перенапряжения, утомления, истощения психики" (Г.К.Ушаков).

Если врач имеет дело с расстройствами, возникшими в результате "сверхсильных" психогений у гармонической личности, чаще бывает достаточно седдативной терапии, чтобы личность восстановила нормальную систему регуляции внутренних органов и систем адекватно внешним воздействиям. Гармоничность подразумевает устойчивость и сбалансированность систем и органов при значительных отклонениях параметров жизнедеятельности или быстрое самостоятельное восстановление нарушенных функций даже при незначительной помощи терапевта. Другое дело дискордантность - нужны значительные усилия, создание порождающих изменения, выработка порой диаметрально противоположных суждений, понятий не только на рациональном уровне, но, главным образом, на уровне подсознания, то есть уровне непосредственной регуляции организмом. Возможно ли это? Да, в большинстве случаев это может быть доступно любому грамотному врачу. Безусловно, степень успеха зависит и от способностей и личности самого врача. Этот уровень врачебной деятельности стоит гораздо ближе к искусству, чем все остальные. В этом случае врач должен быть по своим качествам больше композитором, чем исполнителем.