Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
3.2. Патогенез деструктивного панкреатита
Развитие острого панкреатита связывают с активизацией протеолити-ческих
ферментов и аутокаталитическим процессом в железе на фоне повреждения ацинарных
клеток различными факторами (Гостищев В.К. и соавт., 1977; Напалков П.Н. и
Шехтель Р.В., 1977; Огнев Ю.В. и Колодий СМ., 1977; Коновалов Е.П., 2000). Это
заболевание рассматривают как вызванное функциональной перегрузкой поджелудочной
железы, асинхронной работой отдельных ацинусов, нарушением внутриклеточной
регенерации (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Ивашкевич Г.А., 1978; Владимиров
В.Г., 1978). Механизм развития панкреонекроза с точки зрения ряда авторов (Чаплинский
В.В. и Гнатышак А.И., 1972; Величенко В.М., 1980) объясняется аутолизом ткани
железы собственными ферментами вследствие усиления их выработки в силу различных
причин и затруднения оттока секрета железы.
Основным звеном в патогенезе острого панкреатита (см. схему) является
активизация калликреин-кининовой системы, собственных ферментов поджелудочной
железы (трипсина, химотрипсина, эластазы, липазы, фосфолипазы и др.), которая
происходит в условиях гиперсекреции и нарушения оттока секрета железы с
последующим ферментативным пора-жением забрюшинной клетчатки и ткани железы в
виде отека и некроза. Процесс идет по типу цепной реакции. Начинается он с
выделения из поврежденных клеток паренхимы железы цитокиназы, под действием
которой трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин,
активизированный трипсином, действует на кининоген, образует высокоактивный
пептидкаллидин, который превращается в брадикинин. Последний может образоваться
непосредственно из кининогена.
Трипсин вызывает аутокаталитическую активизацию трипсиногена, активизирует все
зимогены поджелудочной железы: химотрипсин, калликреиноген, проэластазу,
прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазу. Под действием трипсина из различных
клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через
лимфатические и кровеносные сосуды ферменты попадают в общее кровяное русло. В
крови трипсин активизирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым оказывая
влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза. Трипсин в больших дозах
способен самостоятельно вызывать некроз железы.
Большая роль в патогенезе заболевания принадлежит калликреин-кининовой
системе. При отеке железы показатели кининовой системы в пределах нормы. При
деструктивных формах отмечается их активизация, в результате которой возникают
явления ишемии и некроза, активизируются процессы свертывания крови и
фибринолиза. Трипсин и активные кинины вызывают резкое повышение проницаемости
капилляров, стаз, микроциркуляторный блок, ишемию, гипоксию, перестройку
метаболических процессов на анаэробный лад, ацидоз, потребление ряда факторов
свертывания, нарушение гемокоагуляции — диссе-минированное внутрисосудистое
свертывание крови (Буромская Г.А. и соавт., 1979; Маргулис М.С. и соавт., 1976;
W. Steinberg и S. Tenner, 1994; Е. Klar, 1990).
Важное значение приобретают изменения коагуляционных свойств крови:
повышается уровень фибриногена, развивается тромбоцитопения, увеличивается
содержание фактора VIII, снижается уровень фактора V. Вначале отмечается
уменьшение, а затем увеличение протромбинового времени; изменяется
тромбоэластограмма, замедляется эуглобулиновый лизис, повышается уровень
плазминогена и антиплазмина, нарастает титр антитромбина, повышается
толерантность плазмы к гепарину. Одновременно угнетается фибринолиз, снижается
уровень свободного гепарина и антитромбиновая активность. Наступает агрегация
тромбоцитов в сосудах, связанная с фагоцитарной активностью лейкоцитов, а с
другой стороны — разрыв лизосом лейкоцитов вызывает аутолиз образовавшегося
тромба. Выявление внутрисосудистых фибриновых тромбов указывает на
внутрисосудистую коагуляцию, способствующую ран-нему увеличению катаболизма
фибриногена при остром панкреатите (Сыновец А.С. и соавт., 1970; Котельников
В.П. и соавт., 1977; Кириллов Ю.Б. и Потапов А.А., 1978; Крючок А.Г., 1976; Маят
B.C. и соавт., 1978; Bryne et al., 1971; Kwaan et al., 1971; Raby, 1974; Ranson
et. al, 1977). Вначале возникают сосудистые изменения: сужение, а затем
расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление
кровотока, выход жидкой части крови и форменных элементов из просвета сосудов в
окружающие ткани, что приводит к серозному, серозно-геморрагическому,
геморрагическому отеку, массивным кровоизлияниям в парапанкреатической и
забрюшинной клетчатке.
Возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей жировой
клетчатки на фоне тромбообразования, нарушения кровообращения, тканевого обмена
и непосредственного воздействия ферментов железы.
Из разрушенных клеток высвобождается липаза. Распространение последней по
сосудистому руслу приводит к появлению стеатонекрозов в отдаленных органах
(средостение, перикард и т.д.). Фосфолипаза А повреждает клеточные мембраны,
сурфактант легких; гидролизует жиры и фосфолипиды, вызывая жировой некроз
поджелудочной железы. Активизированная липаза вызывает жировой некроз
парапанкреатической клетчатки, а продукты, выделяемые при жировом некрозе,
оказывают прямое влияние на ацинарные клетки.
Изучение в эксперименте липолитических ферментов (Гарелик П.В., 1983)
показало, что липаза и фосфолипаза А в ткани поджелудочной железы изменяются
иначе, чем в крови. Динамика ферментных сдвигов согласуется с деструктивными
изменениями в поджелудочной железе. На третьи сутки экспериментального
панкреонекроза активность липазы в железе увеличилась в 3 раза, фосфолипазы А —
в 5 раз по сравнению с таковыми у здоровых животных. На 5-й и 7-й дни показатели
липаз снизились до нормальных величин, несмотря на прогрессирование
деструктивного процесса. В более отдаленные сроки активность липолитических
энзимов уменьшилась (показатели ниже нормальных величин), вероятно, в результате
развития функциональной неполноценности неповрежденных ацинозных клеток .
Механизмы возникновения гиперлипаземии неодно-значны; она возникает не только в
связи с проникновением энзимов в кровь, но также и за счет тканевых липаз, в
основном жировой ткани; поступления ферментов из экссудата брюшной полости.
Таким образом, при жировом панкреонекрозе наблюдается гиперлипемия на высоте
активности липазы, увеличение содержания неэстефицированных жирных кислот и
лизофосфатидилхолинов. Гиперлипемия не является отрицательным явлением; ее
следует рассматривать как защитную реакцию организма, адаптацию его к высокому
уровню активности ферментов липолиза в крови. В кровь поступают
субстраты-триглицериды и жирные кислоты из жировой ткани, необходимые для
гидролиза липазой. Высокая активность ферментов липолиза в крови и тканях ставит
вопрос о необходимости ингибирования ее в процессе лечения панкреатита. Одним из
препаратов, способных ингибировать синтез липолитических ферментов, является
циклофосфан. В экспериментах доказано, что он достоверно снижает активность
липазы и фосфолипазы А. В наибольшей степени угнетается активность ферментов
липолиза в экссудате брюшной полости.
В эксперименте и клинике при панкреонекрозе наблюдается повышение
протеолитической и амилолитической активности сыворотки крови, снижение
активности ингибиторов протеаз, уменьшение отношения «ингибиторы протеаз —
протеазы». Это приводит к преобладанию в крови протеолитических ферментов даже
при относительно небольшом повышении их уровня. Увеличивается токсичность плазмы
крови, которая через 6-12 часов нарастает быстрее, чем активность ферментов. Под
воздействием протеолитических ферментов, биологически активных полипептидов и
продуктов тканевого распада нарушаются функции печени.
Изменения в организме вначале обусловлены ферментативной, а затем тканевой
интоксикацией. Поступление ферментов и токсинов из железы в окружающую клетчатку
обусловливает появление обширных некротических участков. Нередко при минимальных
изменениях в железе обнаруживается массивное поражение парапанкреатической
клетчатки, определяющее тяжесть течения и летальный исход заболевания.
В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных
веществ возникают расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом,
органном, системном. Циркуляторные расстройства в сердце, легких, печени и
других внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим,
некротическим изменениям в них с разви-тием вторичного воспаления.
Экссудация в ткани и полости, выраженные функционально-морфологические
изменения во внутренних органах приводят к тяжелым нарушениям
водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.
Наконец, инфицирование некротизированных тканей вызывает нагноение обширных
участков железы и забрюшинной клетчатки, что в еще большей степени усиливает
интоксикацию и углубляет функциональные расстройства.
В последние годы большое внимание уделяется изучению внутриклеточных
механизмов развития острого панкреатита. При продолжительной активизации
секреторной функции поджелудочной железы, особенно при длительном питании
жирами, белково-дефицитной пищей, синхронность работы ацинарных клеток
нарушается, расширяется эндоплазма, появляются в ней вакуоли, имеющие
аутофагические свойства (с признаками локальной дегенерации). Начинается
аутофагоцитоз, за счет которого клетки восполняют дефицит аминокислот,
необходимый для перестройки ферментов. Изменение метаболизма в ацинарных клетках
приводит к депрессии генома и синтезу неполноценного белка. Это объясняется
изменением информации отдельных молекул РНК и рибосом, что вызывает искажение
передачи генетической информации. Присутствие в ацинарных клетках
дифференцированных молекул информационной РНК приводит к резкому снижению
синтеза одних белков (ингибиторов ферментов) и относительному увеличению
скорости образования других (Владимиров В.Г. и со-авт., 1978; Helin et al.,
1980). Нарушение синтеза белков может способствовать образованию продуктов
протеинкиназной природы, создающих первичное токсическое «поле» в клетке,
вследствие чего нарушаются внут-риклеточные регенерационные процессы,
активируются лизосомальные ферменты, катионные белки и кининовая система. В
последующем происходит освобождение гистамина, серотонина и других биогенных
аминов. Нарушаются механизмы микроциркуляции и возникает деструктивный процесс в
поджелудочной железе. Таким образом, основную роль играют два тесно связанных
фактора: ферментная токсемия и нарушение синтеза белков.
На основании сказанного выше можно сделать вывод, что в патогенезе острого
панкреатита главная роль принадлежит внутриклеточным нарушениям метаболизма и
энергетических процессов, в результате чего нарушается синтез белка в ацинарных
клетках, функции калликреин-кини-новой системы, свертывающей системы крови,
микроциркуляции в железе; возникают деструктивные изменения ткани железы, а в
последующем в различных органах и системах организма.
Геморрагический панкреонекроз
Как показали экспериментальные и клинические исследования B.C. Савельева и
соавт. (1983), наиболее выраженные изменения гемодинамики происходят при
геморрагическом панкреонекрозе. На основании комплексных исследований объема
циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема сердца (МОС), давления в аорте,
легочной артерии, центрального венозного давления (ЦВД), общего периферического
сопротивления (ОПС), индекса сократимости миокарда, напряжения кислорода в
артериальной крови и других показателей установлены глубокие нарушения
кровообращения, газообмена, метаболической функции легких, транспорта кислорода.
Эти нарушения тесно взаимосвязаны и обу-
словливают тяжелое течение заболевания. В первые часы геморрагического
панкреонекроза снижается ОЦК, уменьшается приток венозной крови к сердцу, падает
сердечный выброс. Периферическая вазоконст-рикция позволяет поддерживать высокое
артериальное давление в большом и малом кругах кровообращения, однако все же
развивается метаболический ацидоз в результате ухудшения перфузии тканей.
Реологиче-ские свойства крови меняются мало, так же как напряжение кислорода в
артериальной крови. Морфологические изменения в легких минимальны. В связи с
периферической вазоконстрикцией микроциркуляторное русло большого круга
кровообращения выключается из кровообращения, что предотвращает поступление
микротромбов и продуктов тканевого метаболизма в общий и легочный кровоток.
Легкие участвуют и инактивации эластазы и кининовой системы, регулируют
концентрацию этих ферментов в артериальном кровотоке; таким образом
предупреждается развитие глубоких нарушений циркуляции и газообмена.
Артериальное давление, ОПС, производительность миокарда, напряжение кислорода в
крови остаются на высоких цифрах, но происходит снижение доставки кислорода
тканям в результате уменьшения сердечного выброса. Увеличение экстракции
кислорода из крови обеспечивает поддержи-вание метаболизма в тканях.
На втором этапе экспериментального геморрагического панкреонекроза отмечено
прогрессирующее снижение сердечного выброса и ОЦК, критическое уменьшение ОПС,
артериальная гипотензия. Помимо этого выявлены значительное возрастание
структурной и динамической вязкости крови, повышение агрегационной активности
эритроцитов, подъем легочного артериального сопротивления (ЛАС), давления в
легочной артерии и увеличение легочного шунта с развитием выраженной
артериальной гипоксемии как результат уменьшения общей поверхности капиллярного
русла легких вследствие повреждения легочной ткани.
При гистологическом исследовании обнаружена микроэмболия сосудов легких,
коллапс альвеол, интерстициальный отек легочной ткани.
В результате периферической вазодилатации в легочное сосудистое русло в
большом количестве поступают микротромбы и продукты метаболизма, углубляющие
нарушение кровообращения в малом круге кровообращения и увеличивающие гипоксию.
Изменения в легких при экспериментальном панкреатите характеризуются как синдром
шокового легкого и заканчиваются острой дыхательной недостаточностью.
По мере прогрессирования панкреонекроза легкие утрачивают барьерную функцию,
что приводит к повышению активности эластазы и кининовой системы в артериальной
крови с последующим уменьшением ОПС и артериального давления, снижению
производительности сердца и усилению гипоксии.
Таким образом, возникает порочный круг: повреждение легких под влиянием
ферментов — нарушение барьерной функции легких — увеличение концентрации
ферментов в артериальной крови — ухудшение кровотока в большом и малом кругах
кровообращения.
В финале отмечается резкое ухудшение показателей транспорта кислорода в
результате дыхательной недостаточности. Увеличенная экстракция кислорода из
крови не обеспечивает необходимый уровень тканевого метаболизма, так как
сердечный выброс и кислородная емкость крови снижаются до критических величин.
Потребление кислорода уменьшается в результате срыва основных механизмов
компенсации циркуляторной и дыхательной гипоксии и развития рефрактерного шока.
При изучении гемодинамики в клинических условиях у больных с геморрагическим
панкреонекрозом получены аналогичные результаты. Отмечено снижение ОЦК и
сердечного выброса, уменьшение ЦВД, артериальная гипотензия, нарушение
сократимости миокарда, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Среднее
артериальное давление изменялось в широких пределах, что свидетельствовало о
различной степени вазоконстрикции. Наблюдалось значительное увеличение ОПС (в
среднем на 90% от должного уровня), что обеспечивало поддержание артериального
давления на субнормальных цифрах, несмотря на низкий сердечный выброс. У части
больных отмечено увеличение ЛАС с развитием легочной гипертензии. Увеличение ЛАС
на фоне низких значений сердечного выброса указывало на ухудшение перфузии
легких и газообмена. Различная степень артериальной гипоксии обнаружена у всех
больных. У 50% больных наблюдалась острая дыхательная недостаточность по типу
шокового легкого.
У 70% имелась гиподинамическая реакция кровообращения первого и второго типов.
A. Schafmayer et al. (1989) при изучении гемодинамики у больных с
верифицированным панкреонекрозом в группе с летальным исходом установили
следующее: снижение АД, повышение давления в легочных артериях, снижение тонуса
периферических сосудов, повышение сопротивления легочных сосудов. Исследование
кислотно-щелочного состояния (КЩС) у 70% больных выявило декомпенсированный
метаболический ацидоз с газовым алкалозом, у остальных —сочетание респираторного
и метаболического алкалоза.
Отмечено резкое повышение активности калликреин-кининовой системы в венозной
крови: увеличение содержания калликреина и повышение суммарной эстеразной
активности на фоне подавления ингибирующего звена системы. Активность кининовой
системы варьировала в широких пределах и зависела от метаболической (барьерной)
функции легких. У 20% больных активность кининовой системы в артериальной крови
была высокой, что свидетельствовало о расстройстве легочного и системного
кровообращения.
B.C. Савельев и соавт. (1984) при изучении гемодинамики и портального
кровотока у больных с геморрагическим панкреонекрозом обнаружили достоверное
снижение ОЦК на 18%, тахикардию до 112,8 ± 2 уд./мин., повышение гематокрита до
51,8 ± 0,62%, снижение показателей сердечного выброса в среднем на 35%.
Наибольшее прогностическое значение имело снижение ударного индекса. Так, у
больных, у которых заболевание закончилось летально, он составил 29,75, а у
выживших был выше на 44,6%. В основе этих изменений лежит обезвоживание,
нарушение сосудистой проницаемости, секвестрация жидкости и крови в забрюшинной
клетчатке.
Гиповолемия обусловила повышение ОПС на 69%, с увеличением среднего АД до
13,41 ± 0,31 кПа. Высокий уровень среднего АД обусловлен резким возрастанием ОПС
за счет периферической вазоконстрикции. Снижение объема печеночного кровотока до
60% не было связано с изменением артериальной перфузии печени, напротив,
отмечено усиление кровотока в печеночной артерии, обнаружено резкое возрастание
давления в воротной вене, свидетельствующее о выраженной редукции портального
кровотока. Снижение притока артериальной крови к печени наблюдается редко и
указывает на неблагоприятное течение заболевания. Гак, у умерших больных
скорость кровотока в печеночной артерии не превышала 4 мл/с. Такие же изменения
отмечены при экспериментальном панкреатите, когда кровоток в печеночной артерии
снижался в два раза. Повышение портального давления до 4,03 кПа являлось крайне
неблагоприятным прогностическим признаком. У выживших больных давление составило
2,79 - 0,24 кПа. Расстройство печеночной гемодинамики не имеет прямой
зависимости от нарушения центральной гемодинамики.
В.В. Лаптев и X. Дадаев (1984) изучали гидрогемодинамические показатели в
эксперименте. Было установлено, что развитие панкреонекроза сопровождается
гиповолемиеи и гипотонией на всем протяжении модели заболевания. Давление в
печеночных венах практически не изменялось, а в воротной вене по сравнению с
исходными данными увеличилось в 1,5 раза. При отечной форме дефицит внеклеточной
жидкости достигал 10%, при деструктивной форме — 28%. У больных с
панкреонекрозом дефицит общей жидкости организма в среднем составляет 5%,
внеклеточной жидкости — 25%. Отмечается перераспределение жидкости из
внеклеточного во внутриклеточное пространство; последнее увеличивается в среднем
на 3,4%. Дефицит ОЦК составляет в среднем 29% и обусловлен снижением плазменного
и глобулярного объемов.
Жировой панкреонекроз
Изучение гемодинамических и морфологических изменений при жировом
панкреонекрозе было проведено СВ. Бузенковым (1988). В эксперименте путем
введения в протоки железы оливкового масла, липофундина или панкреатической
липазы удалось получить модель, близкую к жировому панкреонекрозу человека.
Классический вариант жирового панкреонекроза возникает в случае преимущественной
активизации ферментов липолиза. Это достигалось направленным пуском активности
панкреатической липазы на гидролиз триглицеридов, вводимых в протоковую систему
поджелудочной железы.
Морфологические исследования позволили установить быстрое про-грессирование
некротических изменений железистой и жировой ткани поджелудочной железы без
реактивного воспаления на ранних этапах заболевания. Особенностью
экспериментального жирового панкреонекроза явилась сохранность кровеносных
сосудов микроциркуляторного русла по всей площади паренхимы и капилляров вне зон
некротического поражения. Внутрисосудистые геморрагические расстройства
отсутствовали, сохранилась способность к лейкодиапедезу в сосудах венозного
коллектора, что вызвало развитие достаточно ранней, интенсивной воспалительной
реакции на повреждение. При ультраструктурной микроскопии было выявлено
повреждение плазматических мембран, внутриклеточных мембранных структур, ядерных
мембран и митохондрий — изменения, возникающие в результате действия
липолитических ферментов.
Через 7 суток после развития экспериментального панкреонекроза в зонах
железистой ткани выявлены признаки выраженного междолькового фиброза с
фрагментами долек и формированием ложных долек, разделенных прослойками
фиброзной ткани. Через 14 суток при гистологическом исследовании были обнаружены
признаки субкапсу-лярного межклеточного и внутриклеточного склероза. Дольки были
окружены плотной фиброзной тканью с атрофией ацинусов и замещением их
соединительной тканью.
Изменения функциональной деятельности поджелудочной железы при жировом
панкреонекрозе выглядят следующим образом: повышается в 3-4 раза активность
панкреатической липазы и амилазы и сохраняется на нормальном уровне
антитриптическая активность при незначительных колебаниях ВАЕЕ-эстеразной
активности в сыворотке крови.
При жировом панкреонекрозе изменения центральной и легочной гемодинамики не
носят столь драматического характера, как при геморрагическом; они
характеризуются более легкими нарушениями периферической гемодинамики.
Клинические наблюдения больных с жировым панкреонекрозом подтвердили данные
экспериментов.
Таким образом, жировой панкреонекроз протекает более благоприятно, чем
геморрагический, без выраженных расстройств центральной гемодинамики, с
превалирующим нарушением периферического кровообращения. По клиническому течению
жировой панкреонекроз в ранние сроки мало отличается от отека поджелудочной
железы (абортивный панкреонекроз).
Изменения протоковой системы при панкреонекрозе
На основании морфорентгенологических исследований протоковой системы
поджелудочной железы больных, у которых панкреонекроз закончился летально, Б.М.
Даценко и соавт. (1991) обнаружили феномен разгерметизации протоковой системы.
На рентгенограммах был зафиксиро-иан выход контрастной массы в паренхиму органа.
Удалось идентифицировать периферический и центральный панкреонекроз; последний
может иметь очаговый или диффузный характер. Для периферического панкреонекроза
характерна разгерметизация протоков пятого-седьмого порядка, что клинически
проявляется мелкоочаговым панкреонекрозом; главный панкреатический проток и
протоки первого-четвертого порядка не изменены. При прогрессировании процесса
постепенно захватываются протоки первого-четвертого порядка, что клинически
проявляется переходом от мелкоочаговой к крупноочаговой деструкции. Центральный
панкреонекроз характеризуется первичной деструкцией протоков первого-третьего
порядка или даже главного панкреатического протока. Наиболее выраженные
изменения протоковой системы обнаруживаются при тотальном панкреонекрозе, при
котором протоковая система разгерметизируется на различных уровнях — протоки
исчезают, особенно в области хвоста железы, и контрастное вещество выходит в
ткань железы.
При сегментарной разгерметизации протоков возникают «острые фистулы», которые
можно разделить на передние и задние. При передних фистулах панкреатический сок
поступает в сальниковую сумку, а затем в брюшную полость. Клиническим
проявлением данного феномена является панкреатогенный перитонит с высоким
содержанием ферментов в экссудате. При задних фистулах панкреатический секрет
поступает в за-брюшинную клетчатку, вызывая явления парапанкреатита. Резкое
снижение содержания ферментов в крови у больных с панкреонекрозом может
указывать на возникновение подобных фистул.
Исходя из данной информации, следует признать целесообразным при
панкреонекрозе проведение ретроградной панкреатохолангиогра-фии (РПХГ), так как
при наличии фистул или крупных дефектов протоковой системы в зависимости от их
локализации планируется хирургическое лечение по типу дренирования забрюшинной
клетчатки или резекции поджелудочной железы на различных уровнях. Однако этот
вопрос нуждается в дальнейшем изучении.