1.3. Система стационарной медицинской помощи населению

Больницы – ключевой элемент системы здравоохранения и основная точка приложения реформы в этой сфере. На долю больниц приходится значительная часть бюджета системы здравоохранения (до 70%) в России. В больницах работают до половины всех врачей и три четверти медсестер. Благодаря своей ключевой роли больницы оказывают большое влияние на всю отечественную систему здравоохранения. Помимо лечения пациентов, больницы ведут исследовательскую и учебную работу.

В то же время системы здравоохранения европейских стран существенно отличаются от российской. В странах Западной Европы одним из основных направлений реформы больниц, отражающим изменения в структуре заболеваемости и подходах к стационарному лечению, является сокращение коечного фонда. За постепенным равномерным уменьшением среднего числа коек в больницах Западной Европы скрываются значительные национальные различия. Так, в Германии отношение числа коек в больницах скорой помощи к численности населения почти вдвое превышает аналогичный средний показатель в странах Европейского Союза (ЕС). В Италии, несмотря на снижение, этот показатель все еще на 90% больше, чем в Великобритании, где планируется существенно расширить коечный фонд, не соответствующий современным потребностям населения.

Само по себе уменьшение числа коек не позволяет существенно сэкономить средства, поскольку значительную часть расходов составляют затраты на содержание самого здания и другие постоянные затраты. Методы осуществления реформы могут быть разными, в зависимости от средств, имеющихся в распоряжении государства и участвующих в ней организаций. Реформа оказалась более успешной в тех странах, где несколько больниц объединены общим управлением (Ирландия, Великобритания). В Бельгии в 80-е годы сокращение числа коек и аккредитация больниц успешно осуществлялись с помощью инструментов государственного регулирования.

В странах ЕС помимо уменьшения числа коек сокращаются сроки пребывания в стационаре. В 90-е годы количество госпитализаций в расчете на численность населения в большинстве стран увеличилось. Это увеличение было бы еще более заметным, если бы при расчете учитывали однодневные госпитализации (во многих странах число таких госпитализаций значительно возросло, хотя сравнительные данные отсутствуют). Таким образом, при меньшем количестве больничных коек возрастает интенсивность их использования и сокращается средняя продолжительность пребывания в стационаре. В России и бывших советских республиках последняя составляет около 14 суток, в странах ЕС ─ менее 9 суток, а в США ─ 5-7 суток.

В разных европейских странах продолжительность пребывания в стационаре разная. В Германии она более чем в два раза выше, чем в Великобритании, из-за жесткого разделения амбулаторной и стационарной помощи. Рост частоты госпитализации (в том числе на одни сутки), сокращение сроков пребывания в стационаре и более частое обращение в амбулаторные службы увеличивает нагрузку на больницы. В основе перечисленных выше тенденций лежит несколько причин. Больных, которые раньше долго лечились в стационаре, сейчас переводят в дома для престарелых, интернаты для хронических больных или выписывают домой, под наблюдение амбулаторных и социальных служб. Более ранняя активизация больных после операции способствует сокращению сроков пребывания в стационаре. Имеет значение и необходимость сокращать стоимость стационарного лечения в расчете на одного больного. К сожалению, перемены могут быть лишь кажущимися: если раньше больных госпитализировали реже на более длительное время, то сегодня возрастает частота повторных госпитализаций. Эта тенденция (общепризнанная, хотя и не имеющая количественной оценки) создает потребность в специалистах, согласующих лечение на разных уровнях системы здравоохранения.

В России ведущими больничными учреждениями данного направления являются больницы различного уровня от сельских участковых больниц, где оказывается преимущественно стационарная квалифицированная помощь до региональных больниц и высокотехнологичных специализированных центров. Это ЛПУ, обеспечивающее квалифицированное и специализированное обслуживание населения на основе достижений современной медицинской науки и практики.

По виду, объему и характеру оказываемой медицинской помощи и системе организации работы больница может быть:

• по профилю – многопрофильной и специализированной;
• по системе организации – объединенной или не объединенной с поликлиникой;
• по объему деятельности – различной коечной мощности.

Основные задачи больницы:

1. Оказание высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи населению.
2. Внедрение в практику обслуживания населения современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний.
3. Развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными, повышение качества и культуры работы.
4. Санитарно-гигиеническое воспитание населения.
5. Привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий по лечебно-профилактическому обслуживанию.

Во главе больницы стоит административно-управленческий аппарат в лице главного врача, главной медсестры, заместителей главного врача по медицинской части, по поликлинике, по работе с сестринским персоналом, по административно-хозяйственной части и др.

По режиму работы стационары городских больниц делятся на стационары с круглосуточным пребыванием больных, дневные стационары и стационары смешанного режима работы.

Мощность и структура отдельных типов стационарных учреждений увязывается с численностью обслуживаемого населения при условии: величина отделения должна быть оптимальной (40 – 60 коек), но не менее 30 однопрофильных.

Основными структурными подразделениями стационара являются: приемное отделение, профилированные лечебные отделения, отделения специальных видов лечения, отдельные диагностические службы и др.

Приемное отделение стационара больницы может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных структурных ее частей). Основными задачами приемного отделения больницы являются:

1. Прием больных, постановка диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации.

2. Регистрация больных.

3. Медицинская сортировка больных.

4. Оказание при необходимости неотложной медицинской помощи.

5. Санитарная обработка больных (в ряде случаев).

Штаты приемного покоя устанавливаются в зависимости от коечной мощности больницы и ее профиля.

Лечебные отделения стационара связаны с общими для больницы вспомогательными медицинскими и хозяйственными службами, а в крупных больницах – с общими для больницы клиническими и другими лабораториями. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в зависимости от числа коек, типа и профиля учреждения. Основными в штатной структуре отделения стационара являются должности заведующего отделением, врача-ординатора, старшей медсестры, медсестры, сестры-хозяйки и др.

Основными учетными документами в стационаре (отделении стационара) служат:

1) документация процедурного кабинета:

• «Журнал учёта процедур» (форма №029/у);
• «Журнал врачебных назначений»;
• «Журнал учета взятия крови для биохимических исследований»;
• «Журнал учета взятия крови на RW»;
• «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред, крови и кровезаменителей» (форма №009/у);
• «Лист регистрации переливания трансфузионных сред» (форма №005/у);
• «Журнал учета работы сухожарового шкафа»;
• «Журнал учета качества предстерилизационной очистки»;

• «Журнал сдачи дежурств»;
• «Журнал сдачи шприцев»;
• «Журнал регистрации больных, направленных на: массаж, биохимический анализ крови, сахар и протромбиновый индекс, общий анализ крови, R-графию, УЗИ и т.д.»;
• «Журнал по санитарно-просветительской работе»;
• «Журнал движения больных»;
• «Стационарный журнал»;
• «Температурный лист» (форма №004/у);
• «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии» (форма №011/у);

3) основные документы врача:

• «Медицинская карта стационарного больного» (форма №003/у);
• «Направление скорой медицинской помощи»;
• «Направление амбулаторно-поликлинического учреждения»;
• «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма №027/у).

Особенности формирования госпитализированной заболеваемости в России предполагает значительную группу пациентов, которым проводится антибактериальная терапия. Это пациенты, страдающие инфекционными заболеваниями различных органов и систем, в частности инфекционными поражениями респираторного тракта, кожи и подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта и др. Значительная часть показаний к проведению антибактериальной терапии у пациентов стационаров связана с внутрибольничными (ВБИ) или нозокомиальными инфекциями, когда инфицирование пациента происходит после госпитализации и напрямую связано с госпитализацией. Их частота составляет в среднем от 4 до 15% от всех госпитализированных больных. Нозокомиальные инфекции увеличивают заболеваемость, смертность пациентов и стоимость лечения. Только в последние четверть века пришло понимание того, что большинство внутрибольничные инфекции можно предотвратить.

Коллегия Минздрава России от 26 ноября 2002 года отметила, что в России профилактика ВБИ является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой, и органам управления здравоохранения следует считать данную проблему приоритетной задачей здравоохранения.

Недостаточное финансирование больниц в последние десятилетия безусловно, усугубляющее остроту проблемы ВБИ, не является непреодолимым барьером на пути создания действенных программ инфекционного контроля (ИК). Многочисленные данные, полученные в разных странах мира, в том числе странах с относительно слабо развитой экономикой, свидетельствуют о том, что ИК является ключевым элементом повышения качества медицинской помощи. Внедрение программ инфекционного контроля приводит к снижению частоты ВБИ как минимум на одну треть. Исследования показали, что каждый рубль, вложенный в программы инфекционного контроля, приводит к экономии в 4 рубля прямых затрат здравоохранения.

Известно, что необходимым компонентом программы являются опубликованные формуляры, методики и стандарты оказания медицинской помощи. Обязательным является ограничение набора антибактериальных препаратов, используемого в больнице; введение в штат больниц специалистов в области химиотерапии и обучение врачей рациональному применению антибиотиков. Эффективному инфекционному контролю способствует разработка системы показаний для микробиологического обследования и обеспечение трехсторонней связи клиницист-микробиолог-эпидемиолог.

Для адекватного контроля внутрибольничных гнойно-септических инфекций необходимо иметь данные по профилю резистентности возбудителей внутрибольничных инфекций в каждом лечебном учреждении, проводить постоянный мониторинг использования антибиотиков, обращать внимание на их нерациональное использование и внедрять образовательные программы для врачей по диагностике и лечению инфекций. Показано, что при наличии эффективной политики применения антибиотиков, большинство проблем с резистентностью госпитальной микрофлоры в лечебном учреждении может быть предотвращено, что значительно улучшает уровень конечных результатов оказания медицинской помощи пациентам стационаров.

В рамках реструктуризации системы здравоохранения Европейских стран проводится разработка новой политики, которая ориентирована на улучшения качества обслуживания в больницах, при этом предполагается учитывать также, насколько пациент удовлетворен качеством лечения. ЕРБ ВОЗ приняло решение приступить к реализации программы оценки качества больничного обслуживания. Цель программы – создать гибкую, охватывающую разные аспекты программу оценки.

С 2003 года были получены следующие результаты:

• определены основные направления, по которым следует производить проверки, и определены границы этих проверок;
• создана общая структура и инструменты проверок путем введения системы оценок, что позволит улучшить качество лечения;
• определены основные положения для выбора индикаторов (на основе данных по 10 странам);
• рассмотрены 200 индикаторов;
• определен набор из 25 основных индикаторов качества.

В России так же сформированы показатели оценки стационарной медицинской помощи:

1. Число коек на 10000 населения.
2. Уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей.
3. Число коек на 1 должность (в смену) врача (среднего медицинского персонала).
4. Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом).
5. Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году).
6. Средняя длительность пребывания больного на койке.
7. Оборот койки.
8. Среднее время простоя койки.
9. Летальность при определенном заболевании.
10. Общебольничный показатель летальности и др.

Терапевтическое отделение стационара ведет прием больных с любой нозологической формой внутренних болезней.

Основные задачи, осуществляемые терапевтическим отделением:

• обеспечение населения высококвалифицированной специализированной помощью;
• оказание первой и неотложной помощи больным;
• систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения;
• широкое применение в комплексной терапии лечебного питания, физических методов лечения, лечебной физкультуры и др. методов восстановительного лечения;
• учет и анализ заболеваемости населения; анализ эффективности работы персонала и качества оказываемой лечебно-профилактической помощи; изучение исходов и отдаленных результатов лечения;
• повышение профессиональной квалификации врачей, среднего медицинского персонала;
• проведение мер по распространению санитарных знаний.

Терапевтическое отделение стационара имеет в своем составе палаты для размещения больных, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторскую, сестринский пост, процедурный кабинет, кабинет функциональной диагностики, столовую, помещение хозяйственного назначения и т.д.

Работу в отделении возглавляют заведующий отделением - осуществляющий непосредственное руководство медицинским персоналом отделения и несущий полную ответственность за качество и уровень медицинской помощи, и старшая медсестра - осуществляющая непосредственное руководство работой медсестер и младшего медицинского персонала.

Непосредственную лечебно-диагностическую работу проводят врачи и медицинские сестры.

Сестра-хозяйка отделения находится в подчинении старшей медсестры, руководит работой санитарок, организует проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий.

Документация терапевтического отделения и показатели оценки его деятельности идентичны таковым в стационаре.

Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах). Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку:

• по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.;
• по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.;
• по разделам хирургической патологии - онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;
• по особенностям методик операций - пластическая хирургия;
• по возрастным особенностям - детская хирургия.

Цель деятельности хирургического отделения: оказание своевременной квалифицированной и специализированной хирургической помощи населению.

Задачи хирургического отделения:

1. обеспечение населения высококвалифицированной специализированной стационарной медицинской помощью;
2. проведение обследований и лечения хирургических больных;
3. систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов диагностики и лечения;
4. широкое применение в комплексной терапии лечебного питания;
5. проведение мероприятий по повышению качества обслуживания, содержания и ухода за больными хирургического отделения;
6. изучение исходов болезни и отдаленных результатов лечения;
7. периодическое повышение профессиональной квалификации медицинского персонала;
8. целенаправленная санитарно-просветительская работа со всем населением через средства массовой информации.

В хирургическом отделении обычно организуются палаты для размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет, операционный блок. Операционный блок хирургического отделения является централизованным и состоит из двух зон: «стерильной» и «чистой». В «стерильную» зону включены операционные, предоперационные, наркозные, стерилизационные, моечные комнаты. В «чистой» зоне расположены санпропускник с душевыми установками, кабинеты медперсонала, бытовые комнаты.

Послеоперационные палаты рекомендуется размещать в отдельном изолированном отсеке при операционном блоке, или в составе отделения анестезиологии и реанимации, или изолированно в составе палатного хирургического отделения.

Руководят хирургическим отделением заведующий отделением и старшая медицинская сестра.

Документация хирургического отделения идентична таковой в других отделениях стационара. Однако дополнением является «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма №008/у).

Специфическими показателями деятельности хирургического отделения стационара являются:

1. Хирургическая активность.
2. Частота послеоперационных осложнений.
3. Послеоперационная летальность.
4. Структура оперативных вмешательств.
5. Длительность пребывания оперированных в стационаре.

Цель деятельности травматологического отделения: оказание своевременной квалифицированной и специализированной травматологической помощи населению.

Задачи травматологического отделения:

• диагностика и лечение повреждений костно-мышечной системы;
• оказание экстренной квалифицированной помощи;
• антирабическая и противостолбнячная профилактика;
• анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике;
• экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательной системы;
• своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу;
• экспертиза отдаленных результатов лечения;
• санитарно-просветительская работа.

Структура травматологического отделения: приемное отделение, палаты для размещения больных, перевязочная, процедурный кабинет, операционный блок, комната для наложения и снятия гипса, кабинеты медицинского персонала, кабинет ЛФК и массажа, лаборатория, рентгенологический кабинет, кабинет УЗИ.

Руководят работой травматологического отделения заведующий отделением, старшая медсестра, старшая операционная сестра.

Документация травматологического отделения идентична таковой в других отделениях стационара. Дополнением служат:

• «Журнал учета наложения гипсовых повязок».
• «Журнал учета антирабических прививок».
• «Журнал учета вакцин против столбняка».
• «Экстренные извещения о бешенстве».
• «Извещения о спортивных травмах».
• «Журнал регистрации травм по предприятиям».

Уже не одно десятилетие специалисты в области организации здравоохранения во всем мире признают чрезмерность и недостаточную эффективность затрат на больничную помощь. Стратегическими направлениями реформирования стационарной помощи являются общее сокращение числа больниц и совокупного коечного фонда, а также сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре (Ключников П.И., 1998). Как показали многочисленные исследования значительная часть совокупного времени пребывания в стационаре приходится на пациентов, которым совсем не обязательно находиться под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. А сроки его пребывания в больнице можно ограничить 24 часами.

Организация стационаров одного дня является организационным решением, удовлетворяющим требованиям реформирования больничной помощи. Опыт создания хирургического стационара одного дня связывают с именем Джеймса Никола. В 1909 году он напечатал статью в Британском Медицинском журнале, где описал результаты 8988 хирургических вмешательств на детях, выполненных за 10 лет в детской больнице в Глазго (Великобритания). Он показал, что при сравнимых результатах лечения, стоимость оказания медицинской помощи в стационаре одного дня в 10 раз меньше, чем в круглосуточном стационаре (James H. Nicoll.,1999). В настоящее время в таких отделениях проводится достаточно большой объем оперативных вмешательств.

Так в Великобритании в хирургических стационарах одного дня выполняются достаточно сложные операции, относящиеся к различным разделам хирургии. Еще в 1996-1997 гг. в таких подразделениях выполнено 37% всех операций по поводу грыжесечения, 56% всех операций по поводу удаления катаракты, 80% всех лапароскопических стерилизаций. Доля всех операций, выполненных в условиях таких отделений, по отношению к общему числу оперативных вмешательств, выросла с 34% в 1989/90 году до 52% в 1994/95 году (M.Mitchell., 1999). В условиях хирургических стационаров одного дня выполняются достаточно сложные операции такие как, лапараскопическая холецистэктомия (Singleton R.J.,et.al., 1996), удаление варикозно расширенных вен (Clyne C.A.C., Jamieson C.W., 1978), лапароскопические операции на коленных суставах и другие (М. Mitchell., 1999).

Стационар (отделение, палата) однодневного пребывания в больницах организуется для оказания плановой хирургической, гинекологической и др. видов медицинской помощи больным, состояние которых не требует длительного наблюдения (тем более круглосуточного) медицинского персонала.

Преимуществом однодневного стационара перед дневным стационаром в поликлинике является осуществление более сложных операций и манипуляций более квалифицированным персоналом в условиях, более приспособленных для оказания сложных оперативных вмешательств. Оказание помощи в условиях однодневного стационара позволит свести к минимуму риск послеоперационных осложнений, повысить качество медицинской помощи без существенного увеличения стоимости лечения.

Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае руководителем учреждения по согласованию с местными органами здравоохранения. Руководство стационаром осуществляется главным врачом ЛПУ, на базе которого организуется стационар. Необходимая численность должностей медицинского персонала стационара определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для соответствующего профиля отделения. Режим работы стационара определяется руководителем учреждения с учётом профиля учреждения и местных условий. В отдельных случаях режим больного индивидуализируется врачом соответственно состоянию больного.

Отбор больных на обследование и лечение в стационар однодневного пребывания проводится участковыми врачами и терапевтами, педиатрами, другими специалистами. Противопоказаниями к направлению в стационар однодневного пребывания являются острые заболевания, требующие круглосуточного медицинского наблюдения. При ухудшении течения заболевания, необходимости круглосуточного медицинского наблюдения больной, находящийся в однодневном стационаре, должен быть незамедлительно переведён в соответствующее отделение больниц. На пациента, находящегося в стационаре однодневного пребывания, заводится история болезни с занесением в неё кратких сведений из анамнеза, истории заболевания и проводимого ранее обследования и лечения.

Отчёты о деятельности стационаров однодневного пребывания больниц представляются в установленные сроки и в установленном порядке. При выписке больного из стационара однодневного пребывания все сведения с необходимыми рекомендациями передаются тому врачу, который направил больного на лечение.

Стационар однодневного пребывания больниц, учреждений пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами, имеющимися в лечебно-профилактическом учреждении, в составе которого он организован. Питание больных организуется в пищеблоке медицинского учреждения, в составе которого находится стационар однодневного пребывания. Работающим (учащимся) больным, находящимся на лечении в стационаре однодневного пребывания, выдаются больничные листы (справки) на общих основаниях.