Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 3.2. Внутрибольничные инфекции

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Организация антибактериальной терапии распространенных заболеваний / 3.2. Внутрибольничные инфекции
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5712; прочтений - 4133
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

3.2. Внутрибольничные инфекции

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных диагностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют в лечебное учреждение стационарного типа. Стационар (лат. stationarius – стоящий, неподвижный) – структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансеры), предназначенное для обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стационара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала. С точки зрения значимости контроля над распространением ВБИ нас в большей мере интересуют хирургические стационары, хотя внутрибольничное инфицирование возможно и в стационарах терапевтического профиля, а так же родильных, инфекционных и других стационарах.

Организация работы медицинского учреждения и ВБИ.

К организации хирургического стационара сегодня предъявляются достаточно жесткие требования по профилактике распространения ВБИ с точки зрения обеспечения инфекционной безопасности пациентов и персонала. Несмотря на то, что существующий регламент формирования хирургического стационара достаточно строг. Так, подразделения ЛПУ хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно действующих СНиПов (Строительные нормы и правила), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4м2), процедурная (18м2), перевязочная (22м2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15м2), ванная (12м2), клизменная (8м2), туалеты. Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12м2), ординаторская (10м2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4м2), комната старшей медсестры (10м2), сестры-хозяйки (10м2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.

Палата - основное место пребывания больного в ЛПУ. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7м2. Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные палаты, 2 – одно коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.

Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.). При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит инфекционные осложнения. Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.

Организация труда медицинского персонала регламентируется «Типовыми правилами внутреннего распорядка», на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных. К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели:

  • Свести к минимуму действие факторов, замедляющих и качественно ухудшающих процесс выздоровления больных;
  • Повысить степень восприятия больными наиболее целесообразного в каждой конкретной ситуации поведения для скорейшего выздоровления.

Для достижения этих целей следует реализовать основополагающие принципы работы ЛПУ и сформировать несколько базовых индикаторов ─ показателей модели конечных результатов.

Базовые индикаторы организации работы.

Современные подходы к организации работы ЛПУ, управлению персоналом и ресурсами предполагают следующие базовые индикаторы: максимально полное обследование больных и постановка клинического диагноза должны осуществляться в первые двое суток пребывания больного в стационаре; предоперационный период - не более одних суток; оперативная нагрузка на 1 хирурга - не менее 200 полостных операций в год; средняя длительность пребывания пациента в стационаре не должна превышать 6-8 дней. Основным показателем, по которому оценивается работа стационарного отделения, является уровень госпитальной летальности. Несмотря на то, что не менее 10% больных должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии, летальность в многопрофильных больничных комплексах не должна превышать 0,5%. Во многих случаях удается добиться снижения уровня госпитальной летальности за счет организации эффективной антибактериальной терапии, уменьшения вероятности формирования антибиотикорезистентности и ошибок при назначении АМП.

В реальных условиях при назначении антибактериальной терапии каждый хирург обязан строго соблюдать рекомендации, позволяющие эффективно лечить пациентов:

  • Использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного возбудителя инфекции (по возможности следует использовать антибиотики узкого спектра).
  • Ограничивать применение антибиотиков, к которым наблюдается рост резистентности микроорганизмов или наблюдается высокий уровень ее распространенности.
  • Системные антибиотики не должны применяться местно.
  • Антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования.
  • Знать возможные нежелательные лекарственные реакции и проводить их мониторинг.
  • Не использовать новые, дорогостоящие антибиотики в тех ситуациях, когда более дешевые традиционные препараты обладают сходной эффективностью.

В то же время применение АМП сопровождается побочными эффектами, которые отрицательно сказываются на состоянии пациентов и конечных результатах лечения. Существуют различные толкования побочных эффектов. В частности, Департамент здравоохранения Великобритании детерминирует побочный эффект (adverse effect) как «случай или упущение, возникшее при оказании медицинской помощи, которое нанесло вред физическому или психологическому состоянию пациента». В Канаде под побочным эффектом (adverse effect) понимают непреднамеренное нанесение вреда пациенту или другое осложнение, возникшее при оказании медицинской помощи, которое привело к увеличению продолжительности лечения, потере трудоспособности или смерти.

Институт медицины США интерпретирует медицинскую ошибку как недостаточность запланированного действия для достижения намеченной цели или использование ошибочного плана лечения. Нельзя не отметить, что практическое применение подобного определения вызывает значительные трудности из-за отсутствия реальных объективных критериев включенных в него понятий.

Данные о частоте побочных эффектов, связанных с оказанием медицинской помощи, весьма различаются, что связано с отсутствием единых методов оценки. Так с 1999 по 2003 гг. частота побочных эффектов в больницах Великобритании составила в среднем 2,2% (276 514 случаев в год). Побочные эффекты чаще возникают при оказании неотложной помощи, у пожилых людей. В больницах Канады в 2002 г. частота побочных эффектов оценивалась на уровне 8%. Среди умерших в стационаре в 1,6% случаев причиной смерти были осложнения, связанные с лечением. Необходимость дополнительного лечения возникших осложнений привела к увеличению продолжительности лечения на 1 100 000 койко-дней. По оценке Института медицины США, в 1999 г. в стране умерли 98000 больных вследствие ошибок при оказании медицинской помощи.

В 2004 г. Международная организация по экономическому сотрудничеству и развитию (OECD) предложила перечень индикаторов, которые рекомендовано использовать во всех странах для оценки безопасности пациентов в процессе оказания медицинской помощи.

Таблица 3.1. Профиль индикаторов для оценки безопасности медицинской помощи OECD критерии, 2004

I. Внутрибольничные инфекции

1

Частота вентилятор-ассоциированной пневмонии

2

Частота раневой инфекции

3

Частота возникновения инфекции, связанной с дефектами ухода

4

Частота возникновения пролежней

II. Осложнения, подлежащие особому контролю (sentinel events)

5

Частота трансфузионных реакций

6

Частота ошибок при определении группы крови

7

Частота ошибок в выборе места операций (лево-право)

8

Частота обнаружения в ране оставленного во время операции постороннего материала

9

Частота осложнений, связанных с отказом оборудования во время процедуры или операции

10

Частота осложнений медикаментозной терапии

III. Интра- и послеоперационные осложнения

11

Частота осложнений анестезии

12

Частота послеоперационных переломов бедра

13

Частота ТЭЛА или тромбоза глубоких вен после операции

14

Частота послеоперационного сепсиса

15

Частота технических затруднений при выполнении процедуры

IV. Осложнения при оказании акушерской помощи

16

Частота травматизма новорожденных

17

Частота травм при родах через естественные родовые пути

18

Частота травм при операции кесарева сечения

19

Частота других осложнений у новорожденных

V. Другие

20

Частота падений пациентов в ЛПУ

21

Частота переломов бедра, связанных с падением пациентов в ЛПУ

Следует отметить, что ведущее место среди этих индикаторов занимают ВБИ и связанные с ними состояния. Предполагается, что унифицированный подход позволит стандартизировать данные о частоте и структуре побочных эффектов, объективно выявлять проблемы и, соответственно, предлагать пути их решения. Особое внимание международные эксперты обращают на необходимость контроля за наиболее тяжелыми и опасными осложнениями, связанными с лечением. Такие осложнения входят в группу «случаев, подлежащие особому контролю» (sentinel events). Американская объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения (JCAHO) дает им следующее определение: «Случаи, подлежащие особому контролю, - это непредвиденные случаи смерти или причинения серьезного вреда физическому или психическому здоровью пациента во время оказания медицинской помощи, а также зафиксированный риск возникновения такого случая». Риск возникновения случая, подлежащего особому контролю, - это выявленное отклонение в лечебно-диагностическом процессе, при повторении которого существует значительная вероятность развития тяжелого осложнения, связанного с оказанием медицинской помощи. Выделение такого специального класса побочных эффектов связано с необходимостью проведения немедленного расследования обстоятельств и причин их возникновения, а также организации мероприятий, направленных на их устранение и профилактику.

Причины госпитальной летальности и ВБИ.

Внутрибольничные инфекции являются одной из главных причин развития тяжелых осложнений в процессе оказания медицинской помощи. Распространенность ВБИ остается исключительно высокой. Так, в Великобритании в 2003 г. ВБИ наблюдались приблизительно у 1 из 10 госпитализированных больных, стоимость лечения подобных осложнений обходится здравоохранению Великобритании в 1 миллиард фунтов стерлингов в год.

Уровень госпитальной летальности в отечественных стационарах в последние годы в определенной мере стал связываться с уровнем распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ). В экономически развитых странах летальность от ВБИ выше смертности в результате дорожно-транспортных происшествий. При этом в российских лечебных учреждениях ВБИ практически не регистрируются, а значит, не разрабатываются мероприятия по снижению летальности от них.

Вообще оценка уровня госпитальной летальности должна осуществляться во взаимосвязи с оценкой тяжести состояния пациента на момент госпитализации. Один из основных индикаторов работы стационара - это доля пациентов, сразу поступивших или переведенных в отделения реанимации и интенсивной терапии, от общего числа поступивших в больницу. Уровень летальности напрямую зависит от числа больных, поступивших или переведенных в отделения реанимации и интенсивной терапии: чем выше доля пациентов, прошедших через отделения реанимации, тем ниже летальность.

В этой связи следует отметить, что в ЛПУ интенсивного лечения, куда изначально поступают преимущественно тяжелые пациенты, летальность, как это ни прискорбно была, есть и будет всегда. В особой мере это относится к ЛПУ, где есть отделения нейротравмы, отделения реанимации новорожденных, отделения экстренной травматологии и т.п. Но и в этом направлении необходимо и возможно работать более эффективно, чем сегодня. При реализации в ЛПУ современных медицинских технологий, в том числе и высокотехнологичной медицинской помощи, больной может погибнуть в течение короткого временного промежутка. Это происходит в тех случаях, когда тяжесть патологии несовместима с жизнью. В остальных случаях витальные функции пациента должны быть восстановлены.

Системный анализ функционирования различных ЛПУ показал наличие достаточно устойчивой связи между уровнем внутрибольничных инфекций и показателем летальности. Утверждения некоторых специалистов о том, что при высоком уровне медицинских технологий сама вероятность внутрибольничного инфицирования выглядит парадоксальной, не имеют под собой реальных оснований. Сегодня абсолютно исключить вероятность появления внутрибольничных инфекций в стационаре не представляется возможным, хотя, безусловно, можно до минимума снизить такую опасность для пациента. И один из путей профилактики внутрибольничного инфицирования больных ─ сокращение сроков его пребывания в стационаре до разумных пределов именно за счет повышения интенсивности, качества и безопасности лечения.

Как не трудно сегодня говорить о реальном функционировании многих стационаров, но следует признать неприятный факт того, что работа клинических отделений крупных больниц в значительной мере сводится к оказанию гостиничных, а не медицинских услуг. Тем более, что более четверти пациентов в праздничные и выходные дни покидают стационары под разными предлогами. Это резко снижает эффективность функционирования ЛПУ за счет необъяснимо длительных сроков лечения в стационаре и противоречит самой сути той миссии, которая возложена на клинические отделения.

Вообще же работа клинических отделений может и должна быть интенсифицирована. Например, следует увеличить с двух до шести количество параметров больного, мониторируемых в клинических отделениях: температура, вес, объем выделяемой жидкости, артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхательных движений. Это следует делать для возможного увеличения объема интенсивной терапии, проводимой в клинических отделениях, вместо того чтобы наращивать коечную мощность отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Следует отметить, что настала пора включения профильных ОРИТ в состав клинических отделений, то есть их функциональное и административное объединение, что позволит обеспечить преемственность лечебного процесса. Именно в рамках данной модели уже давно построены организационные технологии т.н. «инфарктных отделений» многопрофильных ЛПУ.

И, тем не менее, в большинстве многопрофильных ЛПУ, даже в тех, где в структуре коечного фонда превалируют хирургические койки, продолжается реализация идеологии необоснованной госпитализации в стационар «амбулаторных» больных и стремление к удлинению сроков лечения, что так или иначе связано с внутрибольничным инфицированием.

В плену у иллюзий и заблуждений.

В условиях большинства ЛПУ Дальневосточного региона значительная часть врачей-клиницистов, а так же администраторов не отдает себе отчета в том, что значительная часть случаев летальности в хирургических и других стационарах является следствием нарушения принципов инфекционного контроля, отсутствия системы управления качеством производства медицинских услуг. Значительная часть из них до сих пор искренне убеждена в том, что основная часть гнойно-септических осложнений является следствием ошибок отдельных врачей или медицинских сестер.

Выпускаемые Международным обществом по инфекционным болезням (ISID) руководства по инфекционному контролю остаются не востребованными, хотя адресованы широкому кругу госпитальных эпидемиологов, врачам различных специальностей, бактериологам, организаторам здравоохранения и преподавателям медицинских ВУЗов. В то же время распространению внутрибольничных инфекций не уделяется должного внимания, а случаи ВБИ в медицинских учреждениях, которые сопровождаются тяжелыми последствиями или летальными исходами, предаются забвению без квалифицированного анализа причинно-следственных связей. Анализ отчетных данных нескольких десятков многопрофильных ЛПУ ДФО, проведенных нами в течение последних лет указывает на то, что в большинстве из них отсутствует даже упоминание о ВБИ, хотя длительные фактические сроки послеоперационного лечения отдельных пациентов и высокий уровень послеоперационной летальности свидетельствуют об обратном.

Условно можно выделить три вида ВБИ:

  • у пациентов, инфицированных в стационарах;
  • у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
  • у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования ─ лечебное учреждение.

Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ.

В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру, это гнойно-септические инфекции, кишечные инфекции, гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, а так же прочие инфекции число которых весьма значительно.

Гнойно-септические инфекции. Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Кишечные инфекции. Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Гемоконтактные вирусные гепатиты. Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

Прочие инфекции. На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др., которыми довольно часто болеют не столько пациенты, сколько медицинский персонал.

В этой связи следует избавиться от иллюзий о том, что ВБИ − это проблема пациентов. Ведь еще до недавнего времени считалось, что заражение медицинского персонала происходит, главным образом, в результате повреждения кожных покровов или слизистых иглой или инструментом. Однако даже при тщательном соблюдении мер предосторожности кровь, сыворотки или биологическая жидкость, попадая на одежду медработника, поглощается ею и проникают далее вглубь, а если на теле имеются порезы или мелкие травмы, наличие которые может вообще не фиксироваться, или имеются поражение кожи в виде банального дерматита, то риск заражения резко возрастает. Кроме того, небезопасен и процесс дальнейшей обработки белья и одежды, на которую попала кровь, ее компоненты, либо иные выделения. Ни один медицинский работник, занимаясь профессиональной деятельность, не может быть уверен в том, что он не подвергнется заражению ВБИ сегодня или завтра.

В этой связи, хотелось бы избавить коллег от сложившихся под влиянием представителей управляющих структур заблуждений по данному вопросу − нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции представляют собой серьезную проблему современной региональной медицины. Вообще же, не стоит думать о том, что ВБИ - беда только отечественных ЛПУ. По сообщению национального центра контроля и предотвращения заболеваний США, как минимум 90 тысяч американцев погибают ежегодно из-за ВБИ. Немцы регистрируют 450 - 650 тысяч случаев госпитальных инфекций каждый год и оценивают ущерб от них в 3 миллиарда немецких марок. Французы конкретизируют ситуацию, заявляя, что на совести медперсонала, который недостаточно тщательно моет руки, в 2001 году уже 4 миллиона лишних койко-дней. Мы склонны поддержать мнение авторов определенных документов, в которых указывается на то, что высокий уровень ВБИ весьма характерная особенность отечественных стационаров, требующая своевременных оценок, профилактических и других мероприятий по борьбе с ней.

Следует уточнить, что к ВБИ также относятся случаи суперинфицирования в ЛПУ; носительство возбудителей традиционных инфекций также учитывается как внутри больничное заражение, если доказано, что его не было у пациента до поступления в стационар. В конечном итоге, каждый случай ВБИ имеет свое «микробиологическое лицо», характерное именно для данного стационара.

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония.

Нозокомиальная пневмония (НП) — это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких в инкубационный период на момент госпитализации больного). Рост резистентности нозокомиальной флоры опережает разработку новых препаратов для эффективного лечения инфекций. В этих условиях необходимы взвешенные меры по повышению эффективности применения антибактериальных препаратов и ограничению роста резистентности нозокомиальной флоры. К сожалению, в Дальневосточном регионе системной проработкой таких мер пока никто не занимается, а отрывочные, единичные НИОКР по данной проблеме, как правило, проводятся под патронажем фармацевтических фирм, которые заняты реализацией «своих» АБП, поэтому результаты многих подобных НИОКР заранее предсказуемы. В сложившихся условиях антибактериальная резистентность и нерациональная антибактериальная терапия являются двумя сторонами одной медали, что так или иначе оказывает влияние на формирование уровня ВБИ, в том числе и нозокомиальной пневмонии.

В любом стационаре существует вероятность развития нозокомиальной пневмонии. Риск развития НП составляет от 0,3 % до 20 % и более, что зависит от профиля отделения (в ОРИТ — максимальный риск развития), эпидемиологической обстановки в ЛПУ, клинических и индивидуальных особенностей находящихся на лечении пациентов и т. д. Летальность от НП составляет 10-80 % и существенно зависит как от особенностей возбудителя НП, так и от правильно назначенного лечения. Не вызывает сомнения, что эффективность лечения существенно возрастает при правильном определении возбудителя заболевания.

Проблема качественной диагностики возбудителя в региональных ЛПУ сопряжена с рядом сложностей. Основными, на наш взгляд, являются следующие:

  1. нехватка сертифицированных лабораторий;
  2. отсутствие оборудования, необходимого для экспресс-диагностики;
  3. отсутствие единых стандартов диагностики в микробиологических лабораториях;
  4. частое несоблюдение методик взятия и условий доставки биоматериалов в лабораторию, а также — методик их исследования;
  5. недостаточная кооперация в работе врача-клинициста и микробиолога.

Первые три пункта этого перечня в значительной мере связаны с уровнем общеэкономического благосостояния региона, так как требуют значительных финансовых вложений. Хотя, безусловно, сертификация лабораторий и стандартизация их работы полезна на любом, даже городском, уровне, так как обеспечивает относительно унифицированный подход к процессу диагностики. Используются сходные методики, сопоставимые среды и т. д., что позволяет проводить перекрестное сравнение полученных результатов, с получением преемственной информации, важной, в первую очередь, для врачей-клиницистов. В идеале же необходимо наличие единого стандарта микробиологической диагностики в масштабах страны.

Основным и наиболее часто изучаемым биоматериалом в пульмонологической практике является мокрота. Требования к забору и качеству мокроты следующие:

  1. первую пробу мокроты желательно получить до начала курса антибиотикотерапии;
  2. мокроту оптимально собирать утром, до приема пищи, после тщательного туалета полости рта (полоскание кипяченой водой);
  3. больным нужно доступно объяснить, что требуется получить именно содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоглотки, и, по возможности, проконтролировать их действия;
  4. забор материала проводить в стерильные интактные контейнеры;
  5. продолжительность хранения мокроты в контейнерах не должна превышать 2 ч (в летнее время желательно не более 1 ч);
  6. в условиях лаборатории качество мокроты оценивается после окрашивания мазка по Граму (при наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении, мокрота признается некачественной, дальнейшее ее исследование нецелесообразно, так как, скорее всего, материал получен из ротовой полости);
  7. высокая диагностическая ценность исследования признается при выделении возбудителя в концентрации х 106 КОЕ/мл.

Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа и метода защищенных щеток существенно выше (104 и 103 КОЕ/мл соответственно), поэтому для больных, находящихся на ИВЛ, они более предпочтительны.
При наличии плеврального выпота и при проведении диагностической или лечебной пункции полученная жидкость также подлежит микробиологическому исследованию. Следует учитывать, что если пациенту уже установлены дренажные трубки, из которых затем взята жидкость для исследования, то высока вероятность выделения сапрофитной флоры из трубок. Тогда, скорее всего, патогенная флора (за счет гораздо более низкой концентрации) не будет выделена, либо лабораторией будут даны ложноположительные результаты (сапрофитная флора).

У длительно температурящих больных, у пациентов с тяжелым течением заболевания (подозрение на септический процесс) рекомендуется на высоте температуры брать анализ крови на стерильность. Исследуется венозная кровь, взятая из разных вен с интервалом более 10 мин. Посев необходим как на аэробные, так и на анаэробные (или комбинированные) среды. Чувствительность этого метода не очень высока, однако чрезвычайно высока достоверность полученных результатов, при условии выделения возбудителя.

Как эпидемиологические и ретроспективные методы диагностики могут применяться серологические исследования, полимеразно-цепная реакция. Лучше всего эти методики разработаны по отношению к "атипичным" возбудителям: микоплазма, хламидия, легионелла.

В условиях лаборатории обязательно должен проводиться такой простой, однако достаточно информативный метод, как микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Экспресс-проведение такого исследования позволяет сделать предварительные выводы относительно патогена (Гр+, Гр-, палочки, кокки) уже через несколько часов после взятия анализа мокроты. Основываясь на таких данных, эмпирическая терапия является гораздо более эффективной. Кроме того, в условиях существующей эпидемии туберкулеза биоматериал всех пациентов должен прицельно исследоваться на предмет вероятного наличия бактерий Коха. В случае исследования мокроты рекомендуется проводить ее микроскопию после окраски по Циль-Нильсену.

Пневмония может развиваться как у хирургических больных, нуждающихся в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), так и у пациентов не нуждающихся в ИВЛ из-за снижения объема дыхания и развития ателектазов. Обычно различают "раннюю" и "позднюю" нозокомиальную пневмонию. Это условное деление связано с существенными различиями в этиологии, а стало быть, и выборе антибактериальных препаратов для лечения. В этиологии "ранней" пневмонии важнейшее значение имеют возбудители, которые пациенты привносят с собой из внебольничных условий, и обычно эти микробы являются возбудителями внебольничной пневмонии (пневмококк, гемофильная палочка). Поздними считаются пневмонии, которые развиваются после 5 суток пребывания пациента в стационаре, возбудителями которых обычно являются грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae и др.) и грамположительные (S. aureus и др.) бактерии.

Большинство нозокомиальных пневмоний вызваны резистентной флорой, так как развиваются на фоне антибактериальной терапии, которая применяется по поводу первичной хирургической инфекции. Выбор антибиотиков для лечения нозокомиальной пневмонии существенно затруднен именно из-за отсутствия информации о резистентности флоры. Особенности резистентности флоры у конкретного пациента могут быть выявлены только после корректного микробиологического исследования содержимого трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопии. Эмпирический выбор антибактериального препарата основывается на данных мониторинга нозокомиальной флоры конкретного отделения, стационара или региона, при этом необходимо учитывать и глобальные тенденции резистентности нозокомиальной флоры.

По современным представлениям, в тех случаях, когда именно нозокомиальная пневмония является фактором риска неблагоприятного исхода пациента, предпочтительно применение принципа деэскалационной антибактериальной терапии. Этот принцип заключается в выборе на эмпирическом этапе лечения (до получения микробиологических данных) препаратов, обладающих спектром, достаточным для эффективного подавления наиболее вероятных возбудителей нозокомиальной инфекции, в том числе резистентных. Необходимо отметить важную роль стартовой терапии нозокомиальной пневмонии, так как выбор адекватного антимикробного препарата или комбинации препаратов способен снизить летальность в два раза по сравнению с неадекватными препаратами.

Организация деэскалационной терапии ВБИ.

Многими экспертами в области антибактериальной терапии поддерживается концепция деэскалационной терапии и необходимости применения адекватной антимикробной терапии для стартовой терапии тяжелых инфекций. Учитывая то, что концепция деэскалационной терапии выдвинута сравнительно недавно, крупных систематических исследований по оценке ее клинической эффективности в России пока проведено недостаточно. Однако аргументы и логика применения этого подхода, имеющиеся клинические данные вписываются в объективную необходимость совершенствования глобальной стратегии антибактериальной терапии и заслуживают самого внимательного изучения и применения в региональной клинической практике.

В течение последних десятилетий для борьбы с тяжелыми проявлениями инфекционных поражений органов и тканей, особенно с нозокомиальными инфекциями разработана стратегия деэскалационной терапии в виде четырех основных принципов:

  • безотлагательный старт антибактериальной терапии,
  • выбор АБП с учетом его способности проникать в ткани,
  • высокие и индивидуально подобранные дозы АБП,
  • начало терапии АБП широкого спектра действия.

Деэскалация предполагает сначала назначение стартового антибиотика (или комбинации антибиотиков) широкого спектра действия для охвата наиболее вероятных возбудителей, а затем переход на терапию АБП основанной на результатах микробиологического исследования. Несмотря на то, что пациенты с тяжелыми нозокомиальными инфекциями требуют комплексного лечения, именно неадекватная антимикробная терапия инфекции является неблагоприятным прогностическим фактором и достоверно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода инфекции.

Концепция деэскалационной терапии содержит доказательства необходимости применения у пациентов с тяжелыми нозокомиальными инфекциями наиболее эффективных антимикробных препаратов в режиме стартовой терапии и объясняет причины недостаточной эффективности эскалационного принципа лечения, который предполагает применение в режиме стартовой терапии препаратов, которые обычно обладают высокой эффективностью в отношении внебольничных инфекций. Основным различием возбудителей вне- и внутрибольничных инфекций является их резистентность к антимикробным препаратам и, следовательно, выбор антимикробных препаратов является ключевым моментом, способным оказывать влияния на исход лечение больных тяжелыми нозокомиальными инфекциями.

Именно на уровне выбора АМП и совершается значительное число ошибок, которые и приводят к осложнениям, а в более позднем временном промежутке и к печальным последствиям для пациента. В этой связи следует отметить, что проблема осложнений терапии АМП становится все более актуальной во всем мире. Это связано, прежде всего, с внедрением в медицинскую практику большого числа ЛС, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, ошибками врачей и применением не качественных и фальсифицированных препаратов. Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий.

Сегодня медицинским работникам нужны сведения о ВБИ, которые могут убедить их в нескольких вещах. Во-первых, что проблема ВБИ актуальна не только для «чужих» клиник, но и для своего ЛПУ. Во-вторых, для ее решения необходимы изменения, и что эти изменения принесут пользу не только пациентам, но самим работникам. Такая информация должна носить приоритетный характер, быть достоверной, воспроизводимой, неопровержимой, четко сформулированной, составленной с учетом степени риска и распространенности различных видов патологии, а также удобной для пользования. Но в реальной клинической практике, кроме наличия достоверной информации, необходимы и действенные пути предупреждения и снижения уровня ВБИ.

Одним из таких путей является проведение периоперационной антибиотикопрофилактики. Растущая обеспокоенность безопасностью пациентов с точки зрения формирования ВБИ и уровня госпитальной летальности обусловили соответствующие усилия ВОЗ.

Еще в 2002 году на 55 сессии ВОЗ была принята резолюцию, обязывающая государства уделять пристальное внимание вопросам безопасности пациентов. Под эгидой ВОЗ начал свою деятельность Всемирный альянс за безопасность пациентов. В ряде стран была также проведена значительная работа по изучению различных аспектов управления безопасностью пациентов. На одном из последних форумов (ЕРБ ВОЗ, 2005 г.) были рассмотрены накопленный опыт и нерешенные проблемы в области управления безопасностью пациентов, стоящие перед европейскими странами. Его участники поставили перед собой задачу обменяться опытом в решении вопросов безопасности пациентов и извлечь из него полезные уроки, выявить пробелы в знаниях по проблемам управления безопасностью пациентов, а также поддержать стремление международного сообщества к повышению уровня безопасности пациентов в Европейском регионе ВОЗ.

Несмотря на то, что проблеме распространения и профилактики ВБИ в отечественных ЛПУ уделяется большое внимание, однако до её разрешения ещё далеко. Проблема внутрибольничных инфекций в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей ─ эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений.

Источниками внутрибольничной инфекции в ЛПУ продолжают оставаться больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт. Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.). Именно на внедрении технологий, которые позволяют снизить распространение инфекций в ЛПУ и строится идеология инфекционного контроля.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

Государственные, муниципальные
Ведомственные, корпоративные
Частные, негосударственные
Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
Другие медицинские учреждения



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.