ПНЕВМОНИЯ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3-15 человек/на 1000 населения, смертность от внебольнич­ных  пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%,диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптими­зации диагностики и лечения -  создание  диагностических и лечебных стандар­тов.  

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и эксудацией паренхимы. В разделе пнев­моний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.) относящиеся к другим нозологическим формам.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно международному консенсусу в классификацию  введены допол­нительные характеристики пневмоний:

- внебольничные пневмонии (первичные);

- нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;

- пневмонии у больных с иммунодефицитами;

при сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, ста­филококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсив­ной терапии. 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого лег­кого.

Тяжелого течения.

Правосторонний экссудативный плеврит.

Инфекционно-токсическая почка.

Дыхательная недостаточность  2 ст.

ЭТИОЛОГИЯ

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

-Streptococcus pneumoniae

-Mycoplazma pneumoniae

-Hemophilus influenzae

-Influenza virus

-Chlamidia pneumoniae

-Legionella spp.

-Staphylococcus aureus  - редко

-Грам отрицательная флора  - редко

-В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается 

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грам - положительная флора:

-Staphylococcus aureus

-Streptococcus pneumoniae

Грам - отрицательная флора:

-Pseudomonas aeruginoza

-Klebsiella pneumoniae

-Echerichia coli

-Proteus mirabilis

-Legionella pneumophila

-Hemophilus influenzae

-Анаэробы

-Вирусы

-Aspergilus,Candida

-Pneumocystis carini  

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

ЖАЛОБЫ:

- Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в  грудной клетке

- Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

- крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ:

- рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

- микробиологическое исследование:

* окраска мазка по Граму

* посев мокроты с количественным определением КОЕ/МЛ и чувствительности к антибиотикам

- клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмо­ний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмо­нии в стационаре. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

- Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении  верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозре­нии на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

- Микробиологическое исследование  мокроты, плевральной  жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся  лихорадочном  состоянии,  подозрении  на  сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

- Серологическое исследование(определение антител к грибкам,  мико­плазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), стариков.

- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.

- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и  раковым семейным анамнезом.

- Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при от­сутствии  эффекта  от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцеди­ровании для обеспечения дренажа.

- Ультразвуковое исследование  сердца  и  органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

- Изотопное сканирование  легких и ангиопульмонографию при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре куда боль­ной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или  нетипич­ном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска .