Введение

Ещё в 1995 году ВОЗ возвела ятрогении в ранг основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. В международной классификации болезней X пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого человека на охрану его здоровья и на медицинскую помощь. Вполне естественно, что потребителей медицинских услуг (пациентов) интересует не только сам факт охраны здоровья, но и уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Однако в силу разных обстоятельств, как объективных, так и субъективных, медицинскими работниками совершается немало отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг в результате ошибок, невыполнения должностных обязанностей и несчастных случаев. Следствием обстоятельств довольно часто становится ситуация, когда здоровью пациента причиняется вред.

В отечественной медицине исторически сложилась ситуация, когда врачи пользовались результатами медицинских исследований, которые приходили к ним не только со страниц научных журналов, тезисов конференций, от профессора «с именем», но и через огромное число «рекомендаций», «указаний» и «приказов», прямо предписывающих им, что и как надо делать. Однако многие из этих технических и технологических рекомендаций создавались для того, чтобы их автор получал документ о «внедрении в практику» но, как правило, при этом, не нес ни моральной, ни материальной ответственности. Параллельно за многими из выше указанных документов не просматривался коммерческий интерес финансирующей исследование финансово-промышленной группы или научно-исследовательского учреждения.

Ситуация резко изменилась после распада СССР, когда отечественная медицина, как и все отрасли производства товаров и услуг подверглись рыночным преобразованиям. Именно с этого времени у многих врачей клиницистов в России стали появляться вопросы, как к исследователям, так и к самим клиническим рекомендациям, которые в административном стиле навязывались в виде жестко установленного регламента (стандарта). Вопросы эти позиционировались вокруг «наличия или отсутствия коммерческого интереса» у исследователей и административных групп, устанавливающих тот или иной регламент.

В конце 1980-х годов развитие научно обоснованной (evidence-based) медицины привело к возникновению рекомендаций нового типа, которые разрабатывались на базе строгих научных доказательств. Хотя в действительности до сих пор многие рекомендации и стандарты продолжают базироваться на мнениях экспертов, общепринятой практике или результатах отдельных нерандомизированных исследований. Современные клинические рекомендации отличаются от применявшихся ранее примерно так же, как систематизированные обзоры от обычных обзоров литературы (Cook D.J., Murlow C.D., Haynes R.B., 1997).

В этой связи следует отметить, что в медицинской практике экономически развитых стран практические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими обществами и учреждениями в соответствии с государственными программами. Так, для повышения качества медицинской практики путем стандартизации и совершенствования клинических рекомендаций в 1990 г. в США было специально создано Агентство по политике в области здравоохранения и научных исследований (AHCPR — Agency for Health Care Policy and Research) (Woolf S.H., 1990).

Как правило, клинические рекомендации разрабатываются на основе коллективных усилий и подвергаются строгой процедуре рецензирования, редактирования и становятся стандартом клинической практики, где указывается, какого эффекта можно ожидать от их внедрения и почему. Весьма важным фактом является и то, что в клинических рекомендациях должны быть показаны не только статистическая значимость эффекта предлагаемого воздействия, но и его размер, не только положительные характеристики стандарта, но и уровень риска формирования осложнений (ятрогений).

В условиях рыночной экономики, инновационной системы производства товаров и услуг не существует такого вида профессиональной деятельности, которая бы содержательно осуществлялась в отрыве от какой-либо конкретной экономической формы и рыночных отношений. Воздействие рыночных механизмов на формирование современных инновационных процессов в отечественной медицине позволяет говорить о ней, как о конвейере по производству медицинских услуг.

Именно в рыночных условиях, когда товар (медицинская услуга) реализуется по двум основным критериям (цена и качество) важное значение приобретают взаимоотношения между потребителями и производителями медицинских услуг, будь то стоматология в Санкт-Петербурге или частная клиника во Владивостоке. Пациент, в рамках реализации идеологии «информированного согласия», неожиданно для себя узнает, что стопроцентных гарантий приобретения безопасных медицинских услуг не существует. В медицине, как и в других областях производственной деятельности, существует риск формирования случайных явлений, которые могут стать причиной нанесения ущерба здоровью потребителя или потере им самой жизни, что предусматривает его юридическую защиту.

Проблема юридической ответственности, связанной с оказанием медицинской помощи, сама по себе не нова. И мы будем недалеки от истины, предположив, что появление первых правил регулирования медицинской деятельности предопределило и появление ответственности за нее. Согласно современному российскому законодательству медицинская деятельность подлежит обязательному регулированию и контролю. Механизмом регулирования является лицензирование и аккредитация, а инструментом контроля - привлечение к административной или уголовной ответственности производителей медицинских услуг.