Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Значение иммуномодуляторов в лечении больных туберкулезом
легких
Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор,
В. А. Стаханов, С. С. Аршинова
ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, РГМУ
Tуберкулез — это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в
ответ на попадание в организм микобактерий туберкулеза (МБТ). Туберкулез может
поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто — органы
дыхания. В настоящее время туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой,
наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб. В России
эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется наличием у
большинства больных обширных, запущенных форм туберкулеза, с деструкцией и
бацилловыделением, эффективность лечения при этом снижена. В сложившихся
неблагоприятных условиях основными противотуберкулезными мероприятиями следует
считать выявление и лечение больных туберкулезом.
Различные авторы указывают на многообразие факторов, имеющих существенное
значение в развитии туберкулезного воспаления. Среди них большая роль
принадлежит иммунологическим процессам, в связи с чем туберкулез может быть
признан классическим примером иммунного воспаления. Состояние иммунной системы
организма является также одной из причин замедленной регрессии специфических
изменений и сохранения морфологической активности туберкулезного процесса [9,
16]. Необходимо признать, что традиционная химиотерапия, даже проводимая
правильно, вызывает в основном бактериостатический эффект и не в состоянии
полностью устранить многообразие морфологических и функциональных изменений
туберкулезного характера. Химиотерапия не стимулирует защитные силы организма и
не может во всех случаях обусловить полное выздоровление. У большинства больных
туберкулезом легких в процессе эффективного лечения достигается нормализация
основных показателей иммунитета, но у части больных развивается вторичное
иммунодефицитное состояние [10]. Клинически туберкулез у лиц с иммунодефицитом
плохо поддается лечению.
Нарушение иммунорегуляции может корректироваться с помощью иммунотерапии. В
связи с этим особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза имеет
использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма
и нормализации измененного иммунологического статуса больных туберкулезом [7,
18]. Клинический опыт свидетельствует о благоприятном влиянии на лечение
туберкулеза таких препаратов, как спленин, левамизол, диуцифон, препараты
тимуса, туберкулин, вакцина БЦЖ. Включение в комплексную терапию больных
туберкулезом иммуномодуляторов способствует ускорению нормализации показателей
иммунитета и более быстрой регрессии туберкулезного процесса [1, 16]. Актуальной
задачей является поиск новых отечественных иммунокорригирующих препаратов и
изучение механизмов их действия [2, 4, 5, 6]. В работах Р. В. Петрова, Р. М.
Хаитова и соавторов обоснован новый подход к поиску иммунокорректоров с
избирательным воздействием на конкретное звено иммунитета, в основе которого
заложен принцип создания иммуногенов путем структурного объединения антигена (АГ)
и полимера-иммуностимулятора [17]. В качестве иммуностимуляторов предложено
использовать водорастворимые полиэлектролиты. Экспериментально доказано, что
иммунный ответ на комплексы АГ, конъюгированных с водорастворимыми
полиэлектролитами, гораздо выше ответа на сами АГ. В Институте иммунологии МЗ РФ
А. В. Некрасовым впервые в нашей стране создан принципиально новый синтетический
высокомолекулярный иммуностимулятор — полиоксидоний (ПО; рег. № 96/302/9, патент
РФ № 2073031) [14, 15].
ПО, обладающий в большом диапазоне доз широким спектром фармакологического
действия и высокой иммуностимулирующей активностью, оказывает выраженное
иммуностимулирующее действие на гуморальный иммунный ответ, усиливает кооперацию
Т- и В-лимфоцитов. Установлено его преимущественное влияние на фагоцитарное
звено иммунитета. ПО активирует функцию макрофагов и лимфоцитов. При этом
препарат обладает неспецифическим защитным действием от широкого спектра
патогенов, основанным не на прямом угнетении микроорганизмов, а на стимуляции
иммунитета. Кроме того, в экспериментах была показана стимулирующая способность
клеток ретикулоэндотелиальной системы захватывать и удалять из циркулирующей
крови чужеродные микрочастицы [14, 15]. Известно, что ПО, стимулируя иммунные
реакции, не нарушает естественных механизмов их торможения, не истощает
резервных возможностей кроветворной системы [14, 15]. Показано, что введение ПО
приводит к значительному повышению интенсивности антителообразования в ответ на
чужеродные АГ различной природы [14, 17].
Установлено также, что токсичность ряда лекарственных препаратов снижается
при совместном их введении в организм с ПО.
Отсутствие побочных эффектов и токсичности, четко показанное в эксперименте,
указывает на возможность применения ПО в качестве лечебного и профилактического
средства при различных заболеваниях, в том числе при хронических заболеваниях
легких. ПО может применяться как иммуностимулятор широкого спектра действия,
детоксикант, иммуностимулирующий и пролонгирующий носитель для АГ в структуре
конъюгированных вакцин нового поколения. В настоящее время на основе ПО созданы
гриппозная, бруцеллезная, брюшнотифозная вакцины и ряд аллерговакцин,
разрабатываются и другие вакцины, в том числе форсифицированные.
Препарат обладает пролонгированным эффектом. Однократно введенный, он
действует в течение одной-двух недель. Клинические испытания препарата на
здоровых добровольцах показали хорошую переносимость ПО, отсутствие каких-либо
побочных явлений или аллергических реакций [6].
В клинике ПО применялся у хирургических больных с послеоперационными
инфекционными осложнениями, с трофическими нарушениями нижних конечностей при
сахарном диабете, с острыми и хроническими инфекционно-воспалительными
урогенитальными заболеваниями, с аллергией и бронхиальной астмой, с
онкологическими заболеваниями [8, 11, 12, 13]. Проведено исследование
клинической эффективности и переносимости ПО при лечении пациентов с хроническим
бронхитом и хроническим рецидивирующим фурункулезом — заболеваниями,
представляющими собой вторичные иммунодефициты с поражением различных звеньев
иммунной системы [6].
В литературе имеются лишь единичные сведения об исследованиях эффективности
использования ПО в клинике фтизиатрии [3].
Целью настоящей работы явилось исследование клинической эффективности ПО в
комплесной иммунохимиотерапии больных туберкулезом органов дыхания.
В соответствии с «Программой исследования эффективности применения
иммуномодулятора полиоксидония в комплексной терапии больных туберкулезом
органов дыхания» в условиях специализированного стационарного отделения
проведена оценка иммунного статуса больных и анализ клинической эффективности
комплексной иммунохимиотерапии ПО у 29 больных туберкулезом легких. 16 больных
контрольной группы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим формам
туберкулеза легких, получали в те же сроки только специфическую химиотерапию
(рис. 1).
|
Рисунок 1. Распределение больных основной (1) и контрольной (2)
групп по формам активного туберкулеза легких |
Курс иммунотерапии ПО проводился по схеме: 6 мг в сутки внутримышечно два
раза в неделю; 27 пациентам было сделано 10 инъекций, двум больным — 4 и 6
инъекций ПО соответственно.
Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное, рентгенологическое,
инструментальное и иммунологическое обследование. Эффективность ПО у больных
туберкулезом легких оценивали в процессе комплексной иммунохимиотерапии, сразу
после проведения курса лечения ПО и через месяц после его окончания. Пациенты
контрольной группы обследовались в те же сроки. Схемы специфической химиотерапии
у пациентов основной и контрольной группы были идентичными.
Анализ влияния иммунотерапии ПО на ликвидацию симптомов интоксикации у
больных туберкулезом легких представлен на рис. 2. Необходимо отметить, что
улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение жалоб со стороны
органов дыхания отмечалось больными после первых инъекций ПО.
|
Рисунок 2. Динамика ликвидации интоксикации у больных основной (1)
и контрольной (2) групп через 1 мес. после окончания курса иммунотерапии
ПО |
Наряду с оценкой дезинтоксикационного эффекта ПО поводилось изучение влияния
препарата на состояние специфического процесса в легочной ткани у больных
туберкулезом. Динамика рассасывания инфильтративных изменений в легочной ткани у
больных основной и контрольной групп представлена на рис. 3. Анализ данных,
представленных на рис. 3, позволяет сделать вывод о выраженном положительном
влиянии ПО на процесс рассасывания специфического воспаления в легочной ткани у
больных туберкулезом.
|
Рисунок 3. Динамика рассасывания инфильтрации в легочной ткани у
больных основной (1) и контрольной (2) групп через 1 мес. после окончания
курса иммунотерапии ПО |
Важными являются результаты исследования прекращения бактериовыделения у
пациентов через месяц после окончания курса иммунотерапии ПО. Анализ этих данных
представлен на рис. 4.
|
Рисунок 4. Динамика прекращения бактериовыделения у больных
основной (1) и контрольной (2) групп через 1 мес. после окончания курса
иммунотерапии ПО |
Результаты изучения другого важного критерия эффективности лечения больных
туберкулезом — инволюции полостей распада под влиянием иммунотерапии ПО —
представлены на рис. 5. Проанализировав эти данные, можно сделать вывод о
положительном влиянии ПО на процесс заживления деструкции легочной ткани у
больных туберкулезом.
|
Рисунок 5. Динамика инфолюции полостей распада у больных
туберкулезом легких основной (1) и контрольной (2) групп через 1 мес.
после окончания курса иммунотерапии ПО |
Ниже мы приводим клиническое наблюдение, подтверждающее сделанные нами
выводы.
Больной М-ч, 33 года. Заболел подостро в августе — сентябре 1999 года. При
обследовании в тубдиспансере установлен диагноз: инфильтративный туберкулез
верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МВТ (+). При
рентгенотомографическом исследовании: в верхней доле правого легкого —
неоднородное затемнение с полостью распада больших размеров, множественными
очагами бронхогенного обсеменения в нижележащих отделах легкого, воспалительная
«дорожка» к правому корню. В мокроте обнаружены МБТ методом люминесцентной
микроскопии. В гемограмме: Нв — 99 г/л, лейкоциты — 7,4х109/л, п — 2%, с — 61%,
э — 0%, л — 34%, м — 3%, СОЭ — 40 мм/ч. Проба Манту с 2 ТЕ PPD-L — папула 24 мм.
Бронхоскопия: неспецифический гнойный эндобронхит II степени правого Б-2 со
стенозом I-II степени.
Больному начали проводить курс противотуберкулезной химиотерапии четырьмя
препаратами (изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразинамид). Учитывая
данные клинико-лабораторного исследования, свидетельствующие о наличии у
больного резко выраженного интоксикационного синдрома, было решено начать
лечение ПО. Курс иммунотерапии составил 10 инъекций ПО два раза в неделю по
0,006 г в течение 5 недель. На фоне проводимого лечения у больного уже в первые
две недели отмечалось улучшение самочувствия, значительное уменьшение симптомов
интоксикации. При рентгенологическом исследовании в динамике отмечалось
значительное рассасывание инфильтративных изменений и уменьшение размеров
деструкции в верхней доле правого легкого. Через месяц после окончания курса
иммунотерапии ПО полость распада четко не определялась.
Заключение: у больного с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом
верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения МБТ(+) назначение
иммунотерапии ПО позволило добиться полной ликвидации симптомов интоксикации,
нормализации гемограммы, прекращения бактериовыделения, значительного
рассасывания воспалительной инфильтрации и закрытия деструкции легочной ткани к
третьему месяцу химиотерапии.
Поскольку иммунотерапия ПО проводилась в разные сроки от начала
антибактериального лечения, представлялось целесообразным оценить ее
эффективность при раннем (в течение первых одного-двух месяцев) назначении ПО
совместно с антибактериальными препаратами (I подгруппа) и в более поздние сроки
(II подгруппа). Первая подгруппа в основном была сформирована из больных
инфильтративной формой туберкулеза легких (73,1%), тогда как во II подгруппе
преобладали больные фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (47,4%).
Мы изучали дезинтоксикационный эффект ПО у больных туберкулезом легких в
различные сроки от начала антибактериального лечения, а также динамику
рассасывания инфильтрата, прекращения бактериовыделения и инволюции
деструктивных изменений в легочной ткани. Анализ полученных данных показал
эффективность использования ПО с дезинтоксикационной целью на различных этапах
антибактериального лечения больных туберкулезом легких. Симптомы интоксикации
через месяц после окончания курса ПО ликвидированы у больных I и II подгрупп в
78,6 и 72,7% случаев соответственно. Значительное рассасывание специфических
воспалительных изменений в легких у больных после курса ПО чаще отмечалось в I
(68,7%), чем во II (30,8%) подгруппе. Абациллирование достигнуто через месяц
после окончания курса ПО в I подгруппе у всех больных, а во II подгруппе — у
54,5% больных. Закрытие деструкции легочной ткани через месяц после курса
иммунотерапии ПО у больных чаще происходило в I, чем во II подгруппе (46,7 и
18,2% соответственно).
Таким образом, анализ клинической эффективности ПО у больных туберкулезом
легких показал преимущества комплексной иммунохимиотерапии, проводимой пациентам
с наличием интоксикации, бактериовыделения, инфильтративными изменениями и
деструкцией легочной ткани в первые один-два месяца от начала антибактериальной
терапии.
Литература
- Авербах М. М. Исследование по иммунологии и иммуногенетике в отечественной
фтизиатрии // Пробл. туб. 1983. № 9. С. 3-6.
- Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф. Принципы иммунокорригирующей терапии
препаратом тимуса Т-активином // Хирургия. 1984. № 11. С. 44-48.
- Борзенко А. С., Антонов Ю. В., Попкова Н. Л. Применение полиоксидония в
комплексном лечении больных туберкулезом легких // Иммунология. 1999. № 2. С.
41-43.
- Борисова А. М., Лелякина Ю. А., Симонова А. В. Клинико-иммунологическая
оценка эффективности применения тимотропина (тимоитина) // Иммунология. 1987.
№ 4. С. 85-89.
- Борисова А. М., Пересадин Н. А., Глазко А. В. Клиническое применение
иммуномодулятора диуцифона при патологии бронхолегочной системы // Метод.
рекоменд. М., 1991.
- Борисова А. М., Лактионова Л. В., Сетдикова Н. Х. Опыт клинического
применения полиоксидония при вторичных иммунодефицитах взрослых // Intern.
Journ. on Immunorehabil. Oct. 1998. №10. P. 100-109.
- Васильев А. В. и др. Применение патогенетических средств иммунотропного
действия в комплексной терапии туберкулеза легких // Метод. рекоменд.
Ленинградского НИИ фтизиопульмонологии. Л., 1986.
- Винницкий Л. И., Бунатян К. А. Оценка эффективности хирургического лечения
и иммунореабилитация // Intern. Journ. on Immunorehab. May 1999. № 12. p. 91.
- Войтова Д. И., Козлова Н. В., Корелин В. К., Тресс А. С. Иммуностимуляция
и тканевая терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких // Пробл.
туб. 1983. № 9. С. 46-49.
- Гергерт В. Я., Хоменко И. С., Абрамова З. П. Комплексная терапия больных
деструктивным туберкулезом легких химиопрепаратами в сочетании с Т-активином.
// Пробл. туб. 1986. № 2. С. 28-31.
- ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний — новый
отечественный активатор иммунитета с выраженными дезинтоксикационными
свойствами // Мед. картотека МиР. 1999. № 3. С. 20-22.
- ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний в лечении
острых и хронических инфекционно-воспалительных урогенитальных заболеваний.
М., 1999.
- ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, НМЦ «Петровакс». Полиоксидоний в лечении
онкологических заболеваний. М., 1999.
- Иванова А. С. и др. Экспериментальное доклиническое изучение безопасности
применения полимерного иммуностимулятора полиоксидония. Отчет Инст.
иммунологии МЗ РФ. М., 1986.
- Иванова А. С. и др. Доклиническое изучение полимерного иммуностимулятора
ПО-100 (полиоксидония) // Тезисы I Всесоюзного иммунологического съезда. М.,
1989. Ч. 1. С. 313-314.
- Инсанов А. Б. Химиотерапия больных хроническим деструктивным туберкулезом
легких с применением иммуностимуляторов. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.
1984.
- Кабанов В. А., Петров Р. В., Хаитов Р. М. Новый принцип создания
искусственных иммуногенов // Журн. Всесоюз. хим. о-ва
- им. Д. И. Менделеева. 1982. 27 (№ 4). С 417-428.
- Кноринг Б. Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и
его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции. Автореф.
дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1996.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач