Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Гипоэстрогенные состояния у женщин репродуктивного, пре- и
менопаузального возрастов
Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Стрижова, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Замаховская
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха
К гипоэстрогенным состояниям относятся изменения в организме женщин на фоне
снижения или прекращения выработки эстрогенов яичниками.
В первую очередь возникает комплекс вегетативно-сосудистых, нейроэндокринных
и нейропсихических симптомов (ранневременные расстройства). Затем появляются
урогенитальные и сексуальные нарушения, изменения внешности (средневременные
расстройства). В последнюю очередь наступают поздневременные обменные нарушения:
остеопороз, ишемическая болезнь сердца, болезнь Альцгеймера [1].
Эти многочисленные симптомы гипоэстрогении связаны с наличием огромного
количества рецепторов к эстрогенам в различных органах и системах женщины:
половых органах, гипоталамусе и гипофизе, сердечно-сосудистой системе, уретре и
мочевом пузыре, коже и волосах, толстом кишечнике, печени [2].
Вышеназванные изменения могут возникать не только естественно в
климактерическом периоде, но и при воздействии на организм женщины других
факторов: после хирургических операций (удаление или резекция яичников по поводу
кист и апоплексии, ампутации матки); при истощении фолликулярного аппарата
(синдром истощения яичников) [3, 4]; при извращенной реакции эстрогеновых
рецепторов (синдром резистентных яичников); на фоне применения некоторых
лекарственных препаратов, в частности агонистов рилизинг-гормонов (АГ-РГ); при
лечении эстроген-зависимых заболеваний женской половой системы, а также в
длинных протоколах стимуляции суперовуляции программы экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия (требует add-back терапии для снятия
нейровегетативных симптомов) [5, 6].
Гипоэстрогенные состояния, связанные с незначительным снижением продукции
эстрогенов (при щадящей резекции яичников, каутеризации не поликистозных, а
мультифолликулярных яичников и др.), имеют свои особые клинические проявления,
чаще всего приводящие к нарушению репродуктивной функции (ановуляция,
недостаточность лютеиновой фазы; сниженный овариальный резерв, приводящий к
бедному ответу яичников в программах ЭКО) [7]. По нашим данным в программах ЭКО
такие пациентки встречаются в 22,3% случаев.
Гипоэстрогения в климактерическом периоде может служить моделью для изучения
классических клинических проявлений этого состояния, т. к. климактерий это
естественный достаточно длительный биологический процесс перехода от периода
репродукции к старости, в основе которого лежит постепенное угасание функции
яичников и снижение продукции эстрогенов. Наиболее ярко проявляют себя
ранневременные расстройства [1]. Комплекс симптомов ранневременных расстройств
при определенной степени выраженности принято называть климактерическим
синдромом (КС). По нашим данным, полученным совместно с И. В. Бесман [8], КС в
перименопаузе встречается в 57,6% случаев, при этом в 65% — в осложненной форме
(т. е. на фоне экстрагенитальной патологии). Осложненная форма КС обуславливает
максимальную выраженность симптомов КС. В настоящее время ранневременные
симптомы гипоэстрогении связывают с дезорганизацией функции лимбико-
ретикулярного комплекса. С нарушением функции гипоталамуса связывают такие
проявления ранневременных расстройств, как приливы, гипергидроз, сердцебиение,
гипертензия. С нарушением функции лимбической системы связывают депрессию,
нарушение сна, головные боли, снижение памяти. Все ранневременные нарушения
снижают качество жизни женщины, но особенно это касается приливов и расстройств
сна. Приливы могут беспокоить женщину 5–10–20 и более раз в сутки. Расстройства
сна: удлинение периода засыпания, частое пробуждение ночью, поверхностный сон —
не дают ощущения полноценного отдыха. Несомненно, все эти нарушения требуют
дифференцированного подхода к лечению в зависимости от причины гипоэстрогении и
возраста, в котором они наступают.
Безальтернативной патогенетической терапией ранневременных симптомов
гипоэстрогении считается сегодня заместительная гормональная терапия (ЗГТ) [1,
6]. У женщин репродуктивного возраста после оперативного удаления или резекции
яичников, с синдромами резистентных и истощенных яичников лечение можно начинать
с комбинированных эстроген-гестагенных препаратов [1]. Это могут быть
современные трехфазные препараты, например Клайра. У женщин после гистерэктомии
терапия проводится с использованием натуральных эстрогенов с последующим
добавлением гестагенов [6]. При плохой переносимости пероральных препаратов
можно рекомендовать их в виде геля или пластыря для чрезкожного введения (Эстрожель,
Дивигель, Климара) с периодическим назначением гестагенов вагинально (например,
Утрожестан). Длительность ЗГТ определяется состоянием и самочувствием пациентки.
В климактерическом периоде при лечении ранневременных расстройств важно
придерживаться позиции Международного общества по менопаузе (2007 г.):
- ЗГТ назначается по четким показаниям, прежде всего, для купирования
менопаузальных симптомов;
- потребность в продолжении лечения и наличие показаний для ЗГТ должны
пересматриваться регулярно, особенно при длительном использовании.
Кроме того, должны учитываться современные принципы назначения ЗГТ:
- используются только натуральные эстрогены (17β-эстадиол, эстрадиола
валерат);
- используются минимально эффективные дозы гормонов;
- препарат подбирают индивидуально;
- перед терапией проводится специальное обследование, во время терапии —
ежедневный контроль;
- начало ЗГТ не должно быть позднее 5 лет от начала менопаузы;
- не следует назначать ЗГТ при наличии противопоказаний.
Противопоказания к ЗГТ:
- кожные поражения;
- эстроген-зависимые опухоли половых органов;
- подозрение на наличие или наличие рака молочной железы;
- венозная тромбоэмболия;
- тяжелые заболевания печени и почек;
- кровотечение из половых путей неясного генеза.
Режимы ЗГТ:
- В перименопаузе — циклические препараты, имитирующие нормальный
менструальный цикл (Климонорм, Цикло-Прогинова, Эстрожель, Дивигель +
Утрожестан, Дюфастон, Климен, Фемостон 1/10, 2/10 и т. д.).
- В постменопаузе — непрерывная терапия, не дающая кровотечений: Анжелик (1
мг 17β-эстадиол + 2 мг дросперинон), Мирена + Климара, Климадиен (эстрадиол
валерат + диеногест), Эстрожель + Утрожестан, Ливиал (тиболон), Фемостон 1/5.
- При отсутствии матки — монотерапия эстрогенами (Климара, Прогинова,
Эстрожель, Дивигель).
- При ожирении, метаболическом синдроме, повышенном риске сосудистых
эпизодов фазовая терапия трансдермальными и вагинальными формами (Эстрожель,
Дивигель, Утрожестан).
- При отказе пациентки от ЗГТ, наличии противопоказаний решать вопрос о
применении фитотерапии в виде гомеопатических лекарственных средств и БАД, в
состав которых входит эстрогеноподобные вещества. Эти препараты практически не
имеют противопоказаний и содержат экстракт цимицифуги, сою, витамины, минералы
и т. д. Среди них можно назвать Ременс, Климаксан, Климактоплан, Климадинон,
ЦИ-КЛИМ, Менопейс Плюс, Эстровэл, Менорил, Соифем и др.
Интересен по своему составу препарат Менопейс Плюс, в который входят капсулы
с витаминами и минералами (21 компонент), а также растительные таблетки,
содержащие изофлавоны сои, лигнаны семян льна, шалфей и зеленый чай.
Составляющие растительной таблетки превращаются в фитоэстрогены в кишечнике,
благоприятно действуют на нервную систему, уменьшают приливы, являются
источниками антиоксидантов. Цикл приема этого препарата по одной капсуле и одной
растительной таблетке в день составляет 28 дней.
Мы, совместно с И. В. Бесман [9], имеем опыт применения альтернативных ЗГТ
растительных средств, при лечении осложненной формы КС в случаях, когда ЗГТ было
противопоказано. Наши исследования показали, что качество жизни этих пациенток,
определяемое по специальной шкале, несколько хуже, чем у тех, кто принимал ЗГТ;
но значительно лучше, чем у тех, кто не принимал вообще никаких препаратов.
Кроме того, эти средства дают хороший эффект при купировании вазомоторных
симптомов в длинных протоколах с АГ-РГ программ ЭКО.
Все вышесказанное еще раз подтверждает мнение специалистов о том, что
дифференцированный подход к лечению ранневременных нарушений при гипоэстрогенных
состояниях с применением ЗГТ различных режимов или альтернативных растительных
средств дает хороший эффект и значительно улучшает качество жизни женщин.
Литература
- Медицина климактерия / Под ред. В. П. Сметник. Ярославль: ООО
«Издательство Литера», 2006. 848 с.
- Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология.
Клинические лекции. 3-е изд., доп. М.: МЕДПресс-информ, 2006. 720 с.
- Доброхотова Ю. Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте
(системные изменения в организме женщины и методы их коррекции). Автореф. дис.
д-ра мед. наук. М., 2000. 36 с.
- Зайдиева Я. З. Заместительная гормонотерапия. Фармакология и
клиническое применение. М.: 2001. 50 с.
- Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство
/ Под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко. 2-е изд., испр. и доп. М.:
ГЕОТАР-Медиа, 2010. 784.: ил.
- Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и
гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 1056 с.
- Назаренко Т. А. Стимуляция функции яичников. 3-е изд., доп. М.:
МЕДПресс-информ, 2011. 272 с.: ил.
- Бесман И. В., Рудакова Е. Б. Врачебная тактика при осложненной
форме климактерического синдрома у женщин в перименопаузе // Омский научный
вестник. 2010. № 1 (94). С. 10–13.
- Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Качество жизни как критерий
эффективности лечения климактерического синдрома // Омский научный вестник.
2008. № 1 (65). С. 81–84.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач