Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клиническая диагностика, неотложное и плановое лечение
миогенных и артрогенных болевых синдромов в практике врача-стоматолога
И. Н. Брега, кандидат медицинских наук
А. В. Адоньева, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
Боль в зубах и челюстно-лицевой области остается наиболее частой причиной
обращения пациентов к стоматологу. Наметилась тенденция повышения качества
оказания стоматологической помощи, связанная с применением современных методов
профилактики, диагностики, технологий и материалов при лечении патологии твердых
тканей зуба, пульпы, периодонта и пародонта, восстановления дефектов зубных
рядов. Эти достижения позволяют быстро и эффективно устранить боль, связанную с
патологией зубов и околозубных тканей. Но к стоматологу обращаются также
пациенты и с болевыми феноменами в челюстно-лицевой области, которые не связаны
с поражением тканей зуба и пародонта, а обусловлены поражением системы
тройничного нерва различного генеза, заболеваниями височно-нижнечелюстного
сустава (ВНЧС), патологией жевательной мускулатуры, другими неврологическими
синдромами в области лица. Сенсорные нарушения системы тройничного нерва,
развивающиеся вследствие поражения центральных или периферических структур,
имеют достаточно определенные дифференциально-диагностические критерии, в то
время как болевые синдромы, связанные с патологией ВНЧС и жевательной
мускулатуры, имеют много общих клинических признаков, нередко носят сочетанный и
взаимно отягощающий характер.
Трудности диагностики и лечения прозопалгий в общем и миофасциального
болевого синдрома лица (МФБСЛ) в частности, отсутствие общепринятой терминологии
среди специалистов стоматологов и неврологов [1, 2], малое число исследований в
нашей стране по данной проблеме требуют разработать последовательность
клинического обследования при первичном обращении к врачу-стоматологу, оказания
неотложной помощи, планирования комплексной диагностики и лечения [3].
Материал и методы исследования
За период с 2007 г. по 2014 г. на клинических базах кафедры факультетской
хирургической стоматологии и стоматологической имплантации Новосибирского
государственного медицинского университета было проведено обследование и лечение
300 пациентов с болевыми синдромами в области лица, обусловленными патологией
жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава. Миофасциальный
болевой синдром лица был клинически выявлен у 131 пациента, которые составили I
группу, у 169 пациентов, вошедших во II группу, были диагностированы поражения
височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающиеся болевым синдромом (вправляемое
и невправляемое смещение суставного диска, остеоартроз, реактивный артрит и
синовит). В первой группе женщины составили 119 (90,9%), мужчины 12 (9,1%), во
второй группе женщины — 133 (78,7%) мужчины — 36 (21,3%), что коррелирует с
литературными данными [4].
На рис. 1 представлено распределение I и II групп по возрасту.
В комплекс клинической диагностики были включены: оценка интенсивности и
характера болевого синдрома, локализация и иррадиация боли, ее связь с
движениями нижней челюсти. Также был проведен анализ суставных шумов, объема
движений в височно-нижнечелюстном суставе, пальпаторная оценка состояния
жевательной мускулатуры и мышц шеи, окклюзионных взаимоотношений.
Клинические признаки МФБСЛ включали критерии, предложенные Дж. Г. Тревелл, Д.
Г. Симонс [5]:
I. «Большие» критерии миофасциального синдрома (необходимо наличие всех 5):
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная
точка);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
1) воспроизводимость боли при стимуляции
триггерных точек;
2) сокращение при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Диагностика патологии ВНЧС проводилась с учетом клинических симптомов и
данных лучевой диагностики в соответствии с рекомендациями, изложенными в
издании «Планы ведения больных. Стоматология» [6].
С целью лучевой визуализации челюстно-лицевой области были применены
конусно-лучевая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Данные
методы диагностики доступны в амбулаторной стоматологической практике. Все
пациенты с клиническими проявлениями миофасциального болевого синдрома лица были
обследованы у невролога. При наличии соответствующих показаний в план
обследования были включены консультации челюстно-лицевого хирурга,
оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога.
Полученный материал был статистически обработан для определения относительных
величин распределения пациентов с МФБСЛ и патологией ВНЧС по длительности
течения заболевания, причинным факторам развития болевого синдрома,
сопутствующей патологии, состоянию окклюзии, локализации триггерных точек в
пораженных мышцах, характеру изменений в мягкотканных элементах
височно-нижнечелюстных суставов.
Результаты и их обсуждение
Длительность заболевания до момента обращения варьировала в первой группе от
одного месяца до 8 лет, в среднем 1,2 года, во второй группе от нескольких дней
до года, в среднем 3 месяца.
У всех пациентов первой группы была выявлена соматическая патология, во
второй группе наличие сопутствующих заболеваний имели 64,6% пациентов. Структура
соматической патологии при МФБСЛ представлена на рис. 2.
Окклюзионные нарушения отсутствовали только у 2,9% пациентов первой группы,
во второй группе нарушение смыкания зубов выявлено у 72,6%. Как в первой, так и
во второй группе превалировали дистальный прикус и снижение высоты прикуса за
счет вторичной адентии, что подтверждается данными рандоминизированных
исследований [7].
Известно, что в патогенезе МФБСЛ участвуют следующие факторы:
предрасполагающие — гиперфункция жевательных мышц, окклюзионная дисгармония,
патология ВНЧС, ортопедические нарушения, психологические особенности личности;
провоцирующие — стоматологические вмешательства, острый и хронический стресс,
травмы челюстно-лицевой области; поддерживающие — вторичные изменения в ВНЧС,
жевательных и мимических мышцах, психовегетативный синдром [2]. Указанные
факторы формируют порочный круг, в котором каждый усиливает действие другого
(рис. 3).
При анализе клинических данных было выявлено, что среди пусковых факторов
преобладали стоматологические манипуляции (53,6%), связанные с зубным
протезированием, удалением и лечением зубов, в 24,3% инициирующим моментом
выступил эмоциональный стресс и начало болевого синдрома имело отсроченный на
2–3 месяца характер. Имеющаяся патология височно-нижнечелюстного сустава как
провоцирующий, предрасполагающий и поддерживающий фактор имела место у 9,7%
пациентов в виде остеоартроза и невправляемого смещения суставного диска.
Длительно протекающий дистрофически-дегенеративный процесс в хрящевых и костных
структурах ВНЧС, отягощенный атрогенным болевым синдромом и периодическим
синовитом, приводит к рефлекторному сокращению жевательной мускулатуры, вызывая
тем самым образование порочного круга: боль–спазм–боль. Нарушение
внутрисуставных взаимоотношений вследствие невправляемого смещения суставного
диска приводит к изменениям в самом диске и в биламинарной зоне, отягощается
явлениями синовита и сопровождается артралгией, что может способствовать
формированию миогенной боли.
У 7,3% пациентов формирование МФБСЛ произошло вследствие длительного течения
невралгии тройничного нерва. Механизмы патогенеза вторичного МФБСЛ
сформулированы в исследовании М. А. Бегляровой: спазм жевательных мышц в ответ
на болевой пароксизм, гипофункция жевательной мускулатуры вследствие длительного
одностороннего жевания и патологии двигательного стереотипа, нарушение окклюзии,
нейротрофические и эмоциональные нарушения, отягощающий характер носят
окклюзионные нарушения, возрастной фактор [8]. Данные по структуре пусковых
факторов представлены на рис. 4.
Структура патологии височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающаяся болевым
синдромом, была представлена в подавляющем большинстве невправляемым смещением
суставного диска (72,5%), остеоартроз выявлен в 18,4%, артриты, в том числе и
вследствие поражения ВНЧС при ревматоидном полиартрите, болезни Бехтерева,
псориатическом артрите, составили 5,7% (рис. 4).
При анализе поражения мышц при МФСБЛ были выявлены триггерные точки,
характерная иррадиация боли и нарушение движений нижней челюсти (табл. 1).
По мнению большинства исследователей пальпация мышц в миофасциацльных
триггерных точках позволяет выявить иррадиацию боли, характеризующуюся как
болевой паттерн. Клинические данные, представленные в табл. 1, согласуются с
данными литературы [9–12].
Особенности иррадиации боли при МФБСЛ затрудняют диагностику, приводят к
необоснованным стоматологическим манипуляциям, включая удаление зубов и
эндодонтические вмешательства, лечению у оториноларинголога по поводу болей в
ухе, приему карбомазепина, назначенного неврологом. Неэффективность проводимой
терапии диктует необходимость более четкого анализа болевого синдрома, факторов,
приведших к его возникновению, дифференциальной диагностике с другими
патологическими состояниями, проявляющимися болью в челюстно-лицевой области.
Большинство терапевтов и ортопедов?стоматологов, столкнувшись с болевым
синдромом в околоушно-жевательной области, в том числе и после проведенного
зубного протезирования или лечения зубов, направляют пациента к
хирургу-стоматологу с диагнозом «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава»,
хотя предшествующие стоматологические манипуляции служат пусковым фактором
инициации МФБСЛ. Учитывая эти обстоятельства, именно анализ жалоб,
анамнестических данных и клинического обследования позволят при первичном
обращении предположить МФБСЛ. В табл. 2 приведены критерии оценки болевого
синдрома при МФСБЛ и патологии ВНЧС.
Стадийность течения МФБСЛ обусловлена прогрессирующим течением.
Исследованиями Л. Р. Мингазовой установлено, что в I стадии характерен умеренный
болевой синдром (5–6 баллов по визуальной аналоговой шкале), поражение
жевательных мышц на стороне боли; на II стадии отмечается увеличение
интенсивности болевого синдрома, двустороннее вовлечение жевательных и
мимических мышц, значительное ограничение объема активных движений нижней
челюсти, психовегетативный синдром, тревожно-депрессивные расстройства [13].
Основные звенья патогенеза формирования миогенного и артрогенного болевого
синдрома представлены на рис. 5, что согласуется с данными литературы [14].
Учитывая, что одним из ведущих факторов в патогенезе МФСБЛ и вторичного
нарушения функции ВНЧС являются окклюзионные нарушения, их нормализация
необходима на всех этапах лечения, включая использование релаксирующих шин после
предварительной функциональной диагностики [15]. Также перспективно в
клинической практике применение современных диагностических и лечебных
технологий, таких как аппаратный комплекс «Миотроникс» (электромиография,
сонография, кинезиография, транскожная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС-терапия)).
Расслабление жевательной мускулатуры, определение физиологического положения
нижней челюсти, регистрация нейромышечной окклюзии позволяют изготовить ортотик.
Ношение пациентом ортотика показано для установки нижней челюсти в оптимальное
нейромышечное положение и устранения болевого синдрома. Если прикус не нуждается
в значительных изменениях, достаточно провести избирательную пришлифовку зубов,
при этом изготовление и ношение ортотика не нужно. Если пациент нуждается в
протезировании, то его проводят только после установки нижней челюсти в
оптимальное нейромышечное положение.
Сегодня существует мнение, что лечение патологии ВНЧС следует проводить по
строго определенным показаниям, к которым относится боль в области ВНЧС,
выраженное ограничение движений нижней челюсти, сопровождающееся также стойким
болевым синдромом, и признаки дегенеративного поражения ВНЧС. Однако в
большинстве случаев наши представления о причине боли являются все же
эмпирическими, а предлагаемые схемы лечения болевого синдрома не могут
претендовать на алгоритмизацию. В качестве мер неотложной помощи в практической
деятельности врача-стоматолога при артрогенной и миогенной боли обосновано
применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НВПС) системно и
местно (индометацин, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кеторолак, нимесулид),
миорелаксантов (толперизон, тизанидин, флупиртин) с учетов соматического статуса
пациента, а также блокад двигательных ветвей тройничного нерва.
Основная цель применения препаратов группы НВПС состоит в купировании
болевого синдрома слабой и умеренной интенсивности. При состояниях, когда
причина появления боли не выяснена, назначение этих препаратов носит
симптоматический характер. Для достижения противовоспалительного эффекта
препараты данной группы рекомендуется применять в течение 2 недель, так как
обезболивающий эффект проявляется до возникновения противовоспалительного.
Диагностическим тестом может служить отсутствие эффекта от применения НВПС в
течение 4–5 дней, что косвенно указывает на диагностические погрешности или иной
генез боли. Наличие побочных эффектов при назначении препаратов этой группы
заставляет очень внимательно относится к общесоматической патологии пациентов,
особенно у пожилых людей. Альтернативными методами лечения болевой симптоматики
ВНЧС являются миогимнастика, физиотерапия, акупунктура, шинотерапия (ортотик,
каппы), психотерапия, которые имеют положительный эффект в той или иной степени
при лечении на начальных этапах терапии. Спектр лекарственных препаратов при
лечении хронической боли увеличивается, пересматриваются сроки приема
препаратов, дозировки и возможность развития побочных эффектов. В лечении
стойкого болевого синдрома и хронической боли, связанной со значительным
психологическим дискомфортом, приобретает первостепенное значение комплексный
подход и совместное ведение таких пациентов с неврологом, психотерапевтом.
Междисциплинарный подход определяет применение окклюзионной терапии в лечении
функциональных расстройств ВНЧС, включающее окклюзионное пришлифовывание,
ортопедическое лечение, ортодонтическое лечение, в том числе сочетающееся с
хирургической коррекцией прикуса, применение капп. Обоснованным является
применение капп для лечения парафункций жевательной мускулатуры и бруксизма. При
данных состояниях каппы оказывают благоприятный лечебный эффект и являются
средством профилактики снижение прикуса за счет преждевременного истирания
зубов. Привлекательным моментом в применении капп является возможность сочетания
капп с другими методами терапии функциональных расстройств ВНЧС и боли с
получением стойкого терапевтического эффекта. Более выраженный терапевтический
эффект от применения капп, вне зависимости от окклюзионной схемы, отмечается при
локализованной, а не генерализованной миофасциальной боли. По возможности
следует избегать методов лечения, приводящих к необратимым изменениям окклюзии,
так как они не имеют преимуществ перед каппами, а благоприятный эффект от
применения капп сохраняется в течение достаточно длительного времени уже после
применения на начальных этапах лечения, что объясняется моторной адаптацией в
результате изменения характера мышечной активности (в физиологических пределах)
и способствует снижению миофасциальной боли и боли в области ВНЧС.
Коррекция окклюзии является также неотъемлемой частью комплекса лечения при
патологии ВНЧС, но данное мероприятие целесообразно проводить после снятия
болевого синдрома, связанного с внутренними нарушениями, остеоартрозом или
реактивным артритом. Плановое лечение при вправляемом и невправляемом смещении
суставного диска включает артроцентез или артроскопию. Улучшение метаболизма
хрящевой ткани при остеоартрозе проводится с применением системно
хондропротекторов и введения интраартикулярно препаратов гиалуроновой кислоты.
При наличии выраженного болевого синдрома, гипертонуса жевательной
мускулатуры целесообразно применение локально в спазмированные мышцы препаратов
ботулотоксина А (БТА). Длительная стойкая релаксация инъецированных мышц
приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов и
кровеносных сосудов мышц, снижению сенситизации, что, в свою очередь, приводит к
уменьшению сенсорного афферентного потока и непрямой модуляции ЦНС. Кроме того,
изменение афферентации из пораженной области приводит к снижению сенситизации
ядра тройничного нерва. В результате воздействия препаратов БТА ослабевает
механизм нейрогенного воспаления — важного фактора патогенеза болевых синдромов
[13]. Перспективным является использование препаратов БТА, учитывая их
пролонгированный миорелаксирующий эффект, в комплексном лечении внутренних
нарушений ВНЧС. Применение БТА у 39 пациентов с невправляемым смещением
суставного диска ВНЧС позволило повысить эффективность артроцентеза до 87%.
Выводы
- Задачей стоматолога при обращении пациента с болью в области лица является
не только выявление причины и патогенетических механизмов болей, но и
коррекция болевого синдрома.
- В качестве мер неотложной помощи в практической деятельности
врача-стоматолога при артрогенной и миогенной боли обосновано применение
нестероидных противовоспалительных препаратов системно и местно (ибупрофен,
нимесулид, кеторолак), а также миорелаксантов (толперизон, тизанидин,
флупиртин) с учетов соматического статуса пациента. Блокады двигательных
ветвей тройничного нерва с использованием местноанестезирующих препаратов без
вазоконстрикторов (лидокаин 2% раствор) позволяют не только уменьшить боль, но
и улучшить функциональное состояние спазмированной жевательной мускулатуры.
- С целью лучевой визуализации элементов ВНЧС в зависимости от клинических
признаков, связанных со смещением суставного диска, остеоартрозом или
синовитом, показано выполнение конусно-лучевой компьютерной томографии или
магнитно-резонансной томографии, что позволит спланировать комплексное
лечение.
- При выявлении пускового фактора, связанного с нарушением окклюзии,
необходимо решить вопрос о применении диагностики и коррекции, включая
гнатологические методы.
- При выявлении клинических признаков необходимо участие невролога
(специалиста по лицевой боли) в обследовании и лечении пациента с МФБСЛ.
Литература
- Шаров М. Н., Степанченко А. В., Фищенко О. Н., Болонкина Г. Д.
Миофасциальный болевой синдром лица // Лечащий Врач. 2008; 5: 9–14.
- Орлова О. Р., Мингазова Л. Р., Вейн A. M. Миофасциальный болевой
синдром лица: новые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в
стоматологии. 2003; 1: 26–29.
- Лебеденко И. Ю., Ибрагимов Т. И., Ряховский А. Н. Функциональные
и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии. Учебное
пособие. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2003. 128 с.
- Romero-Reyes M., Uyanik J. Orofacial pain management: current
perspectives // Journal of Pain Research. 2014; 7; 99–115.
- Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Т. 1. М.:
Медицина; 1989: 225.
- Атьков О. Ю., Каменских В. М., Бесяков В. Р. (ред). Планы ведения
больных. «Стоматология». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012: 201–209.
- Marklund S. Temporomandibular disorders Incidence, course, and
risk factors. Umeå, Sweden. 2009. 68 р.
- Беглярова М. А. Вторичный миофасциальный болевой синдром при
невралгии тройничного нерва. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
- Blasberg B. M. Greenberg. Myofascial pain of the masticatory
muscles. Temporomandibular disorders // Burkets Oral Medicine Diagnosis and
Treatment Tenth Edition. 2002: 289–294.
- Okeson J. P., Leeuw R. Differential Diagnosis of
Temporomandibular Disorders and Other Orofacial Pain Disorders // Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2008; 20 (2): 133–144.
- Benoliel R., SharavY. Masticatory myofascial pain, and
tension-type and chronic daily headache // J. of Orofacial Pain. 2009; 23 (4):
330–338.
- Jerjes W., Tahwinder U., Syedda A., Panagiotis K., Vourvachis M.
Muscle disorders and dentition-related aspects in temporomandibular disorders:
controversies in the most commonly used treatment modalities // International
Archives of Medicine. 2008; 1: 23.
- Мингазова Л. Р. Клинико-физиологический анализ и ле-чение
миофасциального болевого синдрома лица: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,
2005. 25 с.
- Scrivani S., Keith D., Kaban L. Temporomandibular Disorders // N.
Engl. J. Med. 2008; 359: 2693–705.
- Хватова В. А. Клиническая гнатология. М.: Медицина; 2005:
211–220.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач