Экзокринная функция поджелудочной железы и механизмы ее регуляции у детей с хронической гастродуоденальной патологией

Проф. О. В. Николаева, Ферас Дж. Н. Абухалил
Харьковский национальный медицинский университет

Обследовано 105 детей 6–17 лет с хронической гастродуоденальной патологией — нарушением экзокринной функции поджелудочной железы. Установлено три варианта дисфункции поджелудочной железы: гиперпанкреатизм (у 24,8 %), гипопанкреатизм (у 5,7 %), диспанкреатизм (у 69,5 %). обоснована целесообразность коррекции у больных нарушений вегетативного гомеостаза и снижения внутрижелудочной гиперацидности, что способствует нормализации функции поджелудочной железы и профилактике развития ее органической патологии.

Ключевые слова: функция поджелудочной железы, хроническая гастродуоденальная патология, дети.

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта имеют значительный удельный вес среди патологий детского возраста, и их распространенность в последние годы возрастает [1]. Актуальной проблемой современной детской гастроэнтерологии является патология поджелудочной железы [2]. ее поражение может наблюдаться практически при всех заболеваниях пищеварительной системы [3]. Одним из наименее изученных вопросов современной клинической панкреатологии являются функциональные нарушения поджелудочной железы [4, 5]. К ним относятся состояния, сопровождающиеся изменениями панкреатической секреции при отсутствии морфологических изменений. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы могут проявляться в виде гиперпанкреатизма (увеличения объема секрета, синтеза бикарбонатов и ферментов), гипопанкреатизма (снижения секреторной активности) и диспанкреатизма (нарушения выработки одних ферментов при нормальном или повышенном уровне других) [6].

Основной путь регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы — гуморальный [7]. Установлено стимулирующее и ингибирующее влияние целого ряда веществ на ацинарные и дуктальные клетки поджелудочной железы [6]. В частности, стимуляторами экзокринной секреторной активности железы являются холецистокинин, ацетилхолин, бомбезин, секретин, инсулин, оксид азота, серотонин, пептид гистидин-изолейцин, вазоактивный интестинальный пептид, норадреналин (через β-рецепторы), а ингибирующее влияние оказывают глюкагон, соматостатин, субстанция Р, энкефалин, кальцитонин, кальцитонин-генрилизинг пептид, желудочный ингибирующий пептид, панкреатический полипептид, кортикотропин, пептид YY, норадреналин (через α-рецепторы); предполагается ингибирующее влияние адреналина на дуктальные клетки [6, 8]. Нарушения секреторной активности поджелудочной железы могут возникать при избыточном или недостаточном влиянии на нее стимуляторов и ингибиторов секреторной активности. Выяснение ведущих патогенетических механизмов экзокринной дисфункции поджелудочной железы имеет важное значение как для предотвращения развития панкреатитов и их осложнений, так и в целом для совершенствования терапии детей с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния поджелудочной железы и механизмов его регуляции у детей с хронической гастродуоденальной патологией для обоснования патогенетической терапии.

Проведено обследование 105 детей 6–17 лет, находившихся на лечении в Харьковской областной детской клинической больнице по поводу обострения хронической гаcтродуоденальной патологии. Мальчиков было 51 (48,6 %), девочек — 54 (51,4 %). большинство детей было старше 11 лет — 73 (68,5 %, p < 0,001) пациента. Верификация диагноза проводилась на основании тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных. Всем детям проведено эзофагогастродуоденоскопическое исследование (эндоскопом gif p-30 фирмы olympus). Интрагастральная рН-метрия проводилась аппаратом "АГМ-01" (Россия).

Для оценки секреторной активности поджелудочной железы в сыворотке крови определялись липаза с помощью наборов реагентов фирмы Cormay (Польша) по прилагаемым инструкциям, трипсин (Тр) (радиоиммунологическим методом) с помощью набора riagnost trypsin фирмы Cisbio (Франция), инсулин (радиоиммунологическим методом) с помощью набора Рио-иНС-Пг125i (Беларусь), глюкагон (радиоиммунологическим методом) с помощью набора Euria-glucagon rb310 Euro-diagnostica Sweden (Швейцария), α-амилаза в крови методом Каравея [9], адреналин и норадреналин в сыворотке крови методом колоночной хроматографии на спектрофлюориметре Hitachi (Япония) с последующим флюориметрическим анализом согласно методу C. Atack [10], серотонин иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов Serotonin Elisa фирмы IBL (Hamburg, Germany).

Функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалось на основании изучения исходного вегетативного тонуса (по специальной таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии І ММИ) [11]. Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета анализа программы Microsoft Excel-2003.

Состояние больных в основном было средней тяжести (у 2 — тяжелое). Наиболее часто отмечались жалобы на боли в животе (93,3 %, p < 0,001), тошноту (70,4 %, p < 0,001), рвоту (24,8 %), изжогу (27,9 %), отрыжку (20,0 %), снижение аппетита (21,9 %), запоры (19,0 %), горечь во рту (8,3 %), повышенную утомляемость (17,1 %), эмоциональную лабильность (57,1 %, p < 0,05), цефалгии (44,8 %), колющие боли в области сердца преимущественно на фоне эмоциональных и физических перегрузок (40,0 %), плохую переносимость транспорта (22,9 %). Небольшое количество детей беспокоили вздутие живота, неустойчивый стул, головокружение, артралгии, боли в ногах, ночной энурез и др.

Длительность заболевания органов пищеварительной системы у больных была от 7 дн до 15 лет; у большинства из них (68,6 %, p < 0,001) она составляла 1–4 года. Почти у всех пациентов (98,1 %, p < 0,001) наблюдалась сочетанная патология органов пищеварительной системы. Наиболее частыми были хронический гастродуоденит (73,3 %), хронический холецистохолангит (24,8 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (21,9 %), дискинезия желчевыводящих путей (73,3 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (17,1 %) .

Экзокринная функция поджелудочной железы делится на экболическую (продукция ферментов) и гидрокинетическую (секреция воды, бикарбонатов, электролитов). Мы изучали экболическую функцию поджелудочной железы на основании определения содержания в сыворотке крови липазы, трипсина, α-амилазы. В результате проведенного исследования установлено наличие дисферментемии у всех больных. Характер изменения содержания в сыворотке крови ферментов, количество пациентов, у которых наблюдаются изменения уровня ферментемии, и собственно ее уровень представлены в табл. 1.

Отклонение от норматива содержания в сыворотке крови липазы установлено у 94 больных (89,5±3,0 %, p < 0,001). У 59 (62,8±5,0 %; p < 0,001) из этих детей было его повышение в среднем на 32,7 %, у 35 (37,2±5,0 %) — снижение в среднем на 20 %, т. е. преобладающим вариантом дислипаземии являлось повышение ее уровня (p < 0,001). изменение уровня трипсина выявлено у 67 больных (87,0 %±3,8; p < 0,001); количество больных с гипер- и гипотрипсинемией существенно не отличалось: 30 (44,8±6,0 %) и 37 (55,2±6,0 %) соответственно. Степень отклонения уровня трипсина от нормативного оказалась выше, чем липазы, и составила у больных с гипертрипсинемией в среднем 88,4 %, у больных с гипотрипсинемией 24,4 %.

Изменение уровня α-амилаземии наблюдалось у 87 больных (83,7±3,6 %; p < 0,001), из них гиперамилаземия — у 53 (60,9±5,2 %; p < 0,05) со средним уровнем, превышающим норматив на 31,4 %, и гипоамилаземия — у 34 (39,1±5,3 %) до 34,1 % (табл. 1), т. е. преобладающим вариантом дизамилаземии являлось повышение ее уровня (p < 0,001).

Анализ характера изменений ферментемии показал, что нормального уровня всех трех панкреатических ферментов у больных не было. Установлено три варианта дисфункции поджелудочной железы: у 26 (24,8 %) детей наблюдался гиперпанкреатизм (повышение амилолитической, протеолитической и липолитической активности поджелудочной железы), у 6 (5,7 %) гипопанкреатизм (снижение амилолитической, протеолитической и липолитической активности поджелудочной железы) и у 73 (69,5 %) диспанкреатизм (разнонаправленность изменения уровня панкреатических ферментов). У пациентов с диспанкреатизмом установили наличие 15 вариантов дисферментемии. из них наиболее часто у больных наблюдались сочетания: гиперлипаземия + гипертрипсинемия + гипоамилаземия (у 25,5 %), гипертрипсинемия + гиперамилаземия + гиполипаземия (у 18,2 %) и гиперлипаземия + гипертрипсинемия + нормальный уровень амилаземии (у 9,1 %). В целом у больных диспанкреатизмом преобладало повышение уровня двух из трех ферментов (у 63,6 % детей, p < 0,001).

Таблица 1. Изменения содержания в сыворотке крови ферментов поджелудочной железы и уровень ферментемии у больных с хронической гастродуоденальной патологией

Примечания: * p < 0,001; ** p < 0,05; *** p > 0,05.

Нарушения секреторной активности поджелудочной железы могут возникать при избыточном или недостаточном влиянии на нее стимуляторов и ингибиторов секреторной активности ацинарных и дуктальных клеток. Мы изучили активность некоторых из них: оценили функциональное состояние ВНС, исследовали уровень в сыворотке крови адреналина, норадреналина, серотонина, инсулина и глюкагона.

Функциональное состояние ВНС оценивали у 48 больных на основании изучения исходного вегетативного тонуса. его оценка показала, что у подавляющего большинства наблюдаемых пациентов доминирует (p < 0,001) ваготонический исходный вегетативный тонус как в целом, так и в пищеварительной системе (табл. 2).

Изучение вегетативного гомеостаза выявило доминирование тонуса парасимпатического отдела ВНС у подавляющего большинства больных (табл. 3). Установлено, что ацетилхолин, нейромедиатор холинергических нервных волокон парасимпатической нервной системы, стимулирует секреторную активность ацинарных клеток поджелудочной железы, кислотообразующую активность желудка, снижает тонус сфинктеров и повышает двигательную активность органов гастродуоденальной зоны, что способствует возникновению рефлюксов. Это свидетельствует о важности ваготонии в развитии функциональных нарушений поджелудочной железы, в частности активации ее секреторной активности.

Таблица 3. Частота встречаемости вероятности преобладания парасимпатических (Рп) и симпатических (Рс) влияний ВНС у больных

Примечание. * p < 0,001.

Таблица 3. Частота встречаемости вероятности преобладания парасимпатических (Рп) и симпатических (Рс) влияний ВНС у больных

Примечание. * p < 0,001 (сравнение между Рс и Рп).

Соляная кислота оказывает стимулирующее влияние на секреторную активность поджелудочной железы через активацию продукции секретина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки [6, 8]. Поэтому мы изучили состояние кислотообразующей функции желудка у 55 пациентов и установили, что средний уровень внутрижелудочной рН у них оказался умеренно сниженным (1,56±0,06). При этом снижение показателя рН у больных имело место в 5,7 раза чаще, чем его повышение, и в 5 раз чаще, чем его нормальный уровень (табл. 4).

Это доказывает значимость влияния гиперацидности на функциональное состояние поджелудочной железы у пациентов.

Исследование уровня катехоламинов в сыворотке крови проведено у 105 больных. У большинства (62,0 %) больных установлено снижение уровня адреналина (в среднем на 76,1 %) и уровня серотонина (у 70,5 % в среднем на 45,8 %) (табл. 5).

Снижение первого отмечалось в 2 раза чаще, чем повышение, а снижение второго — почти в 3 раза чаще, чем повышение. изменение уровня норадреналина установлено у 87,6 % больных, причем его повышение и снижение встречалось одинаково часто.

По современным представлениям, норадреналин через β-рецепторы оказывает стимулирующее действие на ацинарные клетки поджелудочной железы и через α-рецепторы — ингибирующее действие; серотонин оказывает стимулирующее влияние на ацинарные клетки; предполагается ингибирующее влияние адреналина на дуктальные клетки поджелудочной железы. На основании проведенных исследований можно констатировать, что у наших пациентов значение норадреналина и серотонина как стимуляторов секреторной активности поджелудочной железы существенно ниже, чем ваготонии и внутрижелудочной гиперацидности. Последние имели место соответственно у 93,7 % (p < 0,001) и 72,7 % (p < 0,001) пациентов, в то время как повышение уровня норадреналина и серотонина наблюдалось соответственно у 49,5 % (p > 0,05) и 26,7 % (p > 0,05) больных. Значимость ингибиторного влияния адреналина можно предположить у больных с гипопанкреатизмом, у 83,3 % (p < 0,01) из которых наблюдалось повышение его уровня.

Для оценки эндокринной функции поджелудочной железы у 43 больных проведено исследование в сыворотке крови уровней инсулина и глюкагона. изменение уровня инсулина установлено у 39 (90,7 %) детей: у 74,4±7,0 % из них имело место повышение содержания инсулина в среднем на 61,9 % (p < 0,01), у 25,6±7,0 % — снижение в среднем на 13,8 % (p < 0,05) (табл. 6).

В целом гиперинсулинемия встречалась у больных в 2,9 раза чаще, чем гипоинсулинемия, и в 7,2 раза чаще, чем нормальный уровень инсулина, а степень повышения уровня инсулина у пациентов была существенно (в 4,5 раза) выше, чем степень его снижения.

Изменение уровня глюкагона установлено у 29 (67,4 %) больных. из них у 48,3±9,4 % имелось повышение содержания глюкагона в среднем на 42,5 % (p < 0,01), у 51,7±9,4 % — снижение в среднем на 30,2 %. Количество детей с повышенным, сниженным и нормальным уровнем глюкагона оказалось примерно одинаковым, а степень повышения уровня глюкагона у пациентов несущественно (в 1,4 раза) выше, чем степень его снижения.

Анализ возможных вариантов сочетания изменений уровней инсулина и глюкагона показал, что наиболее часто у пациентов сочетались гиперинсулинемия с гиперглюкагонемией (у 23,3 %) и гиперинсулинемия с гипоглюкагонемией (у 25,6 %); несколько реже (у 18,6 %) наблюдалось сочетание гиперинсулинемии с нормальным уровнем глюкагона.

Детальное всестороннее обследование больных позволило исключить у них первичную эндокринную патологию, поэтому отклонения от нормативных значений уровня инсулина и глюкагона в сыворотке крови следует расценивать как вторичные на фоне дисфункции поджелудочной железы, обусловленной хронической гастродуоденальной патологией и патологией желчевыделительной системы.

Установлено, что изменения эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы взаимосвязаны. инсулин оказывает стимулирующее влияние на секреторную активность поджелудочной железы, а глюкагон — ингибирующее [8]. Поэтому для выяснения доминирующего влияния этих гормонов на экзокринную функцию поджелудочной железы проведено изучение соотношения уровня инсулина и глюкагона, в результате которого у большинства больных зафиксировано его повышение в среднем в 1,7 раза (p < 0,001) (табл. 6); снижение (в среднем на 28,6 %, p < 0,001) и нормальное значение наблюдались в 2,3 раза реже (p < 0,01). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что стимулирующее влияние инсулина на секреторную активность поджелудочной железы выражено больше, чем ингибирующее влияние глюкагона.

У всех детей с хронической гастродуоденальной патологией наблюдалось нарушение экзо-кринной функции поджелудочной железы. Частота встречаемости отклонений от норматива содержания в крови больных липазы, трипсина и α-амилазы примерно одинакова (89,5 %, 87,0 %, 83,7 % соответственно). Повышение уровня липазы и α-амилазы встречалось достоверно чаще, чем снижение, а количество детей с повышенным и сниженным содержанием в крови трипсина существенно не отличалось. Установлено три варианта дисфункции поджелудочной железы: гиперпанкреатизм (у 24,8 %), гипопанкреатизм (у 5,7 %), диспанкреатизм (у 69,5 %). Существенное значение в активации секреторной активности поджелудочной железы, наблюдаемой у большинства обследованных детей с хронической гастродуоденальной патологией, имели повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС, гиперинсулинемия, гиперацидность внутрижелудочной среды и, в меньшей степени, гипернорадреналинемия. Снижение секреторной активности поджелудочной железы у больных было связано не со снижением стимулирующего влияния указанных факторов или повышением ингибиторного влияния глюкагона, норадреналина, адреналина, а с истощением функциональных резервов поджелудочной железы из-за ее функционального перенапряжения.

Таблица 4. Частота изменения внутрижелудочной рН у больных (в % от количества детей)

Примечания. * p < 0,001; ** p < 0,05.
 

Таблица 6. Изменение содержания в сыворотке крови инсулина, глюкагона и их соотношения у наблюдаемых больных

Примечания: * p < 0,001, ** p < 0,01 (внутригрупповое сравнение); *** p < 0,05; **** p > 0,05.

Таким образом, результаты проведенного исследования обосновывают целесообразность коррекции у пациентов нарушений вегетативного гомеостаза и снижения внутрижелудочной гиперацидности, что будет способствовать как повышению эффективности терапии хронической гастродуоденальной патологии, так и нормализации функционального состояния поджелудочной железы, лежащей в основе профилактики ее заболеваний.

Литература

1. Бєлоусов Ю. В. Захворювання органів травлення у дітей.— Харків: ІНЖеК, 2004.— 123 с.
2. Передерий В. Г., Ткач С. М. болезни поджелудочной железы.— К.: Укр. фітосоц. центр, 2001.— 240 с.
3. детская гастроэнтерология. избранные главы / Под ред. А. А. баранова, е. В. Климанской, В. г. Римар-чук.— М.: Медицина, 2002.— С. 390–423.
4. Римарчук Г. В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей // Рос. педиатрич. журн.— 1998.— № 1.— С. 43–49.
5. Дорофеев А. Э. Функциональные нарушения поджелудочной железы // Мистецтво лікування.— 2006.— № 2.— С. 25–30.
6. Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреа-тология.— донецк: ООО «Лебедь», 2000.— 416 с.
7. Хидоятов Б. А., Гонтмахер В. М., Альфетаев А. С. К вопросу о механизме выделения ферментов поджелудочной железы при перевязке ее выводныхпротоков // Ферментовыделительная деятельность пищеварительных желез и ее регуляция.— Ташкент: Медицина, 1999.— С. 300–301.
8. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы.— М.: Триада-Х, 2002.— 224 с.
9. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. проф. В. В. Меньшикова.— М.: Медицина, 1987.— 248 с.
10. Atack C., Magnusson T. a procedure for the isolation of noradrenaline (together with adrenaline), dopamine, 5-hydroxytryptamine and histamine from the same tissue sample using a single Column of strongly acidic cation exehange resin // acta pramacology et toxicol.— 1978.— Vol. 42, № 7.— p. 35–37.
11. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А. М. Вейна.— М.: Мед. информ. агентство, 1998.— 752 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru