Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Экзокринная функция
поджелудочной железы и механизмы ее регуляции у
детей с хронической гастродуоденальной патологией
Проф. О. В. Николаева, Ферас Дж. Н.
Абухалил
Харьковский национальный медицинский университет
Обследовано 105 детей 6–17 лет с хронической
гастродуоденальной патологией — нарушением
экзокринной функции поджелудочной железы.
Установлено три варианта дисфункции поджелудочной
железы: гиперпанкреатизм (у 24,8 %),
гипопанкреатизм (у 5,7 %), диспанкреатизм (у 69,5
%). обоснована целесообразность коррекции у
больных нарушений вегетативного гомеостаза и
снижения внутрижелудочной гиперацидности, что
способствует нормализации функции поджелудочной
железы и профилактике развития ее органической
патологии.
Ключевые слова: функция поджелудочной
железы, хроническая гастродуоденальная патология,
дети.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта
имеют значительный удельный вес среди патологий
детского возраста, и их распространенность в
последние годы возрастает [1]. Актуальной
проблемой современной детской гастроэнтерологии
является патология поджелудочной железы [2]. ее
поражение может наблюдаться практически при всех
заболеваниях пищеварительной системы [3]. Одним из
наименее изученных вопросов современной
клинической панкреатологии являются функциональные
нарушения поджелудочной железы [4, 5]. К ним
относятся состояния, сопровождающиеся изменениями
панкреатической секреции при отсутствии
морфологических изменений. Нарушения секреторной
функции поджелудочной железы могут проявляться в
виде гиперпанкреатизма (увеличения объема секрета,
синтеза бикарбонатов и ферментов),
гипопанкреатизма (снижения секреторной активности)
и диспанкреатизма (нарушения выработки одних
ферментов при нормальном или повышенном уровне
других) [6].
Основной путь регуляции внешнесекреторной
функции поджелудочной железы — гуморальный [7].
Установлено стимулирующее и ингибирующее влияние
целого ряда веществ на ацинарные и дуктальные
клетки поджелудочной железы [6]. В частности,
стимуляторами экзокринной секреторной активности
железы являются холецистокинин, ацетилхолин,
бомбезин, секретин, инсулин, оксид азота,
серотонин, пептид гистидин-изолейцин, вазоактивный
интестинальный пептид, норадреналин (через
β-рецепторы), а ингибирующее влияние оказывают
глюкагон, соматостатин, субстанция Р, энкефалин,
кальцитонин, кальцитонин-генрилизинг пептид,
желудочный ингибирующий пептид, панкреатический
полипептид, кортикотропин, пептид YY, норадреналин
(через α-рецепторы); предполагается ингибирующее
влияние адреналина на дуктальные клетки [6, 8].
Нарушения секреторной активности поджелудочной
железы могут возникать при избыточном или
недостаточном влиянии на нее стимуляторов и
ингибиторов секреторной активности. Выяснение
ведущих патогенетических механизмов экзокринной
дисфункции поджелудочной железы имеет важное
значение как для предотвращения развития
панкреатитов и их осложнений, так и в целом для
совершенствования терапии детей с хроническими
заболеваниями пищеварительной системы.
Целью настоящего исследования явилось изучение
функционального состояния поджелудочной железы и
механизмов его регуляции у детей с хронической
гастродуоденальной патологией для обоснования
патогенетической терапии.
Проведено обследование 105 детей 6–17 лет,
находившихся на лечении в Харьковской областной
детской клинической больнице по поводу обострения
хронической гаcтродуоденальной патологии.
Мальчиков было 51 (48,6 %), девочек — 54 (51,4 %).
большинство детей было старше 11 лет — 73 (68,5 %,
p < 0,001) пациента. Верификация диагноза
проводилась на основании тщательного
клинико-лабораторного и инструментального
обследования больных. Всем детям проведено
эзофагогастродуоденоскопическое исследование
(эндоскопом gif p-30 фирмы olympus).
Интрагастральная рН-метрия проводилась аппаратом
"АГМ-01" (Россия).
Для оценки секреторной активности поджелудочной
железы в сыворотке крови определялись липаза с
помощью наборов реагентов фирмы Cormay (Польша) по
прилагаемым инструкциям, трипсин (Тр) (радиоиммунологическим
методом) с помощью набора riagnost trypsin фирмы
Cisbio (Франция), инсулин (радиоиммунологическим
методом) с помощью набора Рио-иНС-Пг125i
(Беларусь), глюкагон (радиоиммунологическим
методом) с помощью набора Euria-glucagon rb310
Euro-diagnostica Sweden (Швейцария), α-амилаза в
крови методом Каравея [9], адреналин и
норадреналин в сыворотке крови методом колоночной
хроматографии на спектрофлюориметре Hitachi
(Япония) с последующим флюориметрическим анализом
согласно методу C. Atack [10], серотонин
иммуноферментным методом с помощью наборов
реагентов Serotonin Elisa фирмы IBL (Hamburg,
Germany).
Функциональное состояние вегетативной нервной
системы (ВНС) оценивалось на основании изучения
исходного вегетативного тонуса (по специальной
таблице, разработанной в отделе вегетативной
патологии І ММИ) [11]. Статистическая обработка
данных проводилась c помощью пакета анализа
программы Microsoft Excel-2003.
Состояние больных в основном было средней
тяжести (у 2 — тяжелое). Наиболее часто отмечались
жалобы на боли в животе (93,3 %, p < 0,001),
тошноту (70,4 %, p < 0,001), рвоту (24,8 %),
изжогу (27,9 %), отрыжку (20,0 %), снижение
аппетита (21,9 %), запоры (19,0 %), горечь во рту
(8,3 %), повышенную утомляемость (17,1 %),
эмоциональную лабильность (57,1 %, p < 0,05),
цефалгии (44,8 %), колющие боли в области сердца
преимущественно на фоне эмоциональных и физических
перегрузок (40,0 %), плохую переносимость
транспорта (22,9 %). Небольшое количество детей
беспокоили вздутие живота, неустойчивый стул,
головокружение, артралгии, боли в ногах, ночной
энурез и др.
Длительность заболевания органов
пищеварительной системы у больных была от 7 дн до
15 лет; у большинства из них (68,6 %, p < 0,001)
она составляла 1–4 года. Почти у всех пациентов
(98,1 %, p < 0,001) наблюдалась сочетанная
патология органов пищеварительной системы.
Наиболее частыми были хронический гастродуоденит
(73,3 %), хронический холецистохолангит (24,8 %),
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (21,9 %),
дискинезия желчевыводящих путей (73,3 %), язвенная
болезнь двенадцатиперстной кишки (17,1 %) .
Экзокринная функция поджелудочной железы
делится на экболическую (продукция ферментов) и
гидрокинетическую (секреция воды, бикарбонатов,
электролитов). Мы изучали экболическую функцию
поджелудочной железы на основании определения
содержания в сыворотке крови липазы, трипсина,
α-амилазы. В результате проведенного исследования
установлено наличие дисферментемии у всех больных.
Характер изменения содержания в сыворотке крови
ферментов, количество пациентов, у которых
наблюдаются изменения уровня ферментемии, и
собственно ее уровень представлены в табл. 1.
Отклонение от норматива содержания в сыворотке
крови липазы установлено у 94 больных (89,5±3,0 %,
p < 0,001). У 59 (62,8±5,0 %; p < 0,001) из этих
детей было его повышение в среднем на 32,7 %, у 35
(37,2±5,0 %) — снижение в среднем на 20 %, т. е.
преобладающим вариантом дислипаземии являлось
повышение ее уровня (p < 0,001). изменение уровня
трипсина выявлено у 67 больных (87,0 %±3,8; p <
0,001); количество больных с гипер- и
гипотрипсинемией существенно не отличалось: 30
(44,8±6,0 %) и 37 (55,2±6,0 %) соответственно.
Степень отклонения уровня трипсина от нормативного
оказалась выше, чем липазы, и составила у больных
с гипертрипсинемией в среднем 88,4 %, у больных с
гипотрипсинемией 24,4 %.
Изменение уровня α-амилаземии наблюдалось у 87
больных (83,7±3,6 %; p < 0,001), из них
гиперамилаземия — у 53 (60,9±5,2 %; p < 0,05) со
средним уровнем, превышающим норматив на 31,4 %, и
гипоамилаземия — у 34 (39,1±5,3 %) до 34,1 %
(табл. 1), т. е. преобладающим вариантом
дизамилаземии являлось повышение ее уровня (p <
0,001).
Анализ характера изменений ферментемии показал,
что нормального уровня всех трех панкреатических
ферментов у больных не было. Установлено три
варианта дисфункции поджелудочной железы: у 26
(24,8 %) детей наблюдался гиперпанкреатизм
(повышение амилолитической, протеолитической и
липолитической активности поджелудочной железы), у
6 (5,7 %) гипопанкреатизм (снижение
амилолитической, протеолитической и липолитической
активности поджелудочной железы) и у 73 (69,5 %)
диспанкреатизм (разнонаправленность изменения
уровня панкреатических ферментов). У пациентов с
диспанкреатизмом установили наличие 15 вариантов
дисферментемии. из них наиболее часто у больных
наблюдались сочетания: гиперлипаземия +
гипертрипсинемия + гипоамилаземия (у 25,5 %),
гипертрипсинемия + гиперамилаземия + гиполипаземия
(у 18,2 %) и гиперлипаземия + гипертрипсинемия +
нормальный уровень амилаземии (у 9,1 %). В целом у
больных диспанкреатизмом преобладало повышение
уровня двух из трех ферментов (у 63,6 % детей, p <
0,001).
Таблица 1. Изменения
содержания в сыворотке крови ферментов
поджелудочной железы и уровень ферментемии у
больных с хронической гастродуоденальной
патологией
Изменение уровня
ферментов |
Количество
больных, % |
Уровень
ферментемии (% от норматива) |
Липаза (n =
105) |
повышение
|
56,2±4,8*
|
132,7±3,8*
|
снижение |
33,3±4,6 |
80,0±1,7*
|
норма |
10,5±3,0 |
100,4±1,4***
|
Трипсин (n =
77) |
повышение
|
39,0±5,6 |
188,4±10,2*
|
снижение |
48,1±5,7 |
75,6±1,96*
|
норма |
13,0±3,9 |
99,5±0,8***
|
а-амилаза (n =
104) |
повышение
|
51,0±4,9**
|
131,7±2,1*
|
снижение |
32,7±4,6 |
65,9±3,0*
|
норма |
16,3±3,6 |
100,4±1,5***
|
Примечания: * p < 0,001; ** p < 0,05; *** p >
0,05.
Нарушения секреторной активности поджелудочной
железы могут возникать при избыточном или
недостаточном влиянии на нее стимуляторов и
ингибиторов секреторной активности ацинарных и
дуктальных клеток. Мы изучили активность некоторых
из них: оценили функциональное состояние ВНС,
исследовали уровень в сыворотке крови адреналина,
норадреналина, серотонина, инсулина и глюкагона.
Функциональное состояние ВНС оценивали у 48
больных на основании изучения исходного
вегетативного тонуса. его оценка показала, что у
подавляющего большинства наблюдаемых пациентов
доминирует (p < 0,001) ваготонический исходный
вегетативный тонус как в целом, так и в
пищеварительной системе (табл. 2).
Изучение вегетативного гомеостаза выявило
доминирование тонуса парасимпатического отдела ВНС
у подавляющего большинства больных (табл. 3).
Установлено, что ацетилхолин, нейромедиатор
холинергических нервных волокон парасимпатической
нервной системы, стимулирует секреторную
активность ацинарных клеток поджелудочной железы,
кислотообразующую активность желудка, снижает
тонус сфинктеров и повышает двигательную
активность органов гастродуоденальной зоны, что
способствует возникновению рефлюксов. Это
свидетельствует о важности ваготонии в развитии
функциональных нарушений поджелудочной железы, в
частности активации ее секреторной активности.
Таблица 3. Частота
встречаемости вероятности преобладания
парасимпатических (Рп) и симпатических (Рс)
влияний ВНС у больных
Исходный вегетативный
тонус |
Количество
больных, % |
Общий |
Симпатикотония |
2,1±2,1 |
Ваготония
|
93,7±3,5*
|
Амфотония
|
4,2±2,9 |
В
пищеварительной системе |
Симпатикотония |
2,1±2,1 |
Ваготония
|
95,8±2,9*
|
Амфотония
|
2,1±2,1 |
Примечание. * p < 0,001.
Таблица 3. Частота
встречаемости вероятности преобладания
парасимпатических (Рп) и симпатических (Рс)
влияний ВНС у больных
Исходный вегетативный
тонус, % |
Количество
больных, % |
Общий |
Рс Рп |
38,2±0,7
61,8±0,7* |
В
пищеварительной системе |
Рс Рп |
19,5±1,8
80,5±1,8 |
Примечание. * p < 0,001 (сравнение между Рс и
Рп).
Соляная кислота оказывает стимулирующее влияние
на секреторную активность поджелудочной железы
через активацию продукции секретина слизистой
оболочкой двенадцатиперстной кишки [6, 8]. Поэтому
мы изучили состояние кислотообразующей функции
желудка у 55 пациентов и установили, что средний
уровень внутрижелудочной рН у них оказался
умеренно сниженным (1,56±0,06). При этом снижение
показателя рН у больных имело место в 5,7 раза
чаще, чем его повышение, и в 5 раз чаще, чем его
нормальный уровень (табл. 4).
Это доказывает значимость влияния
гиперацидности на функциональное состояние
поджелудочной железы у пациентов.
Исследование уровня катехоламинов в сыворотке
крови проведено у 105 больных. У большинства (62,0
%) больных установлено снижение уровня адреналина
(в среднем на 76,1 %) и уровня серотонина (у 70,5
% в среднем на 45,8 %) (табл. 5).
Снижение первого отмечалось в 2 раза чаще, чем
повышение, а снижение второго — почти в 3 раза
чаще, чем повышение. изменение уровня
норадреналина установлено у 87,6 % больных, причем
его повышение и снижение встречалось одинаково
часто.
По современным представлениям, норадреналин
через β-рецепторы оказывает стимулирующее действие
на ацинарные клетки поджелудочной железы и через
α-рецепторы — ингибирующее действие; серотонин
оказывает стимулирующее влияние на ацинарные
клетки; предполагается ингибирующее влияние
адреналина на дуктальные клетки поджелудочной
железы. На основании проведенных исследований
можно констатировать, что у наших пациентов
значение норадреналина и серотонина как
стимуляторов секреторной активности поджелудочной
железы существенно ниже, чем ваготонии и
внутрижелудочной гиперацидности. Последние имели
место соответственно у 93,7 % (p < 0,001) и 72,7 %
(p < 0,001) пациентов, в то время как повышение
уровня норадреналина и серотонина наблюдалось
соответственно у 49,5 % (p > 0,05) и 26,7 % (p >
0,05) больных. Значимость ингибиторного влияния
адреналина можно предположить у больных с
гипопанкреатизмом, у 83,3 % (p < 0,01) из которых
наблюдалось повышение его уровня.
Для оценки эндокринной функции поджелудочной
железы у 43 больных проведено исследование в
сыворотке крови уровней инсулина и глюкагона.
изменение уровня инсулина установлено у 39 (90,7
%) детей: у 74,4±7,0 % из них имело место
повышение содержания инсулина в среднем на 61,9 %
(p < 0,01), у 25,6±7,0 % — снижение в среднем на
13,8 % (p < 0,05) (табл. 6).
В целом гиперинсулинемия встречалась у больных
в 2,9 раза чаще, чем гипоинсулинемия, и в 7,2 раза
чаще, чем нормальный уровень инсулина, а степень
повышения уровня инсулина у пациентов была
существенно (в 4,5 раза) выше, чем степень его
снижения.
Изменение уровня глюкагона установлено у 29
(67,4 %) больных. из них у 48,3±9,4 % имелось
повышение содержания глюкагона в среднем на 42,5 %
(p < 0,01), у 51,7±9,4 % — снижение в среднем на
30,2 %. Количество детей с повышенным, сниженным и
нормальным уровнем глюкагона оказалось примерно
одинаковым, а степень повышения уровня глюкагона у
пациентов несущественно (в 1,4 раза) выше, чем
степень его снижения.
Анализ возможных вариантов сочетания изменений
уровней инсулина и глюкагона показал, что наиболее
часто у пациентов сочетались гиперинсулинемия с
гиперглюкагонемией (у 23,3 %) и гиперинсулинемия с
гипоглюкагонемией (у 25,6 %); несколько реже (у
18,6 %) наблюдалось сочетание гиперинсулинемии с
нормальным уровнем глюкагона.
Детальное всестороннее обследование больных
позволило исключить у них первичную эндокринную
патологию, поэтому отклонения от нормативных
значений уровня инсулина и глюкагона в сыворотке
крови следует расценивать как вторичные на фоне
дисфункции поджелудочной железы, обусловленной
хронической гастродуоденальной патологией и
патологией желчевыделительной системы.
Установлено, что изменения эндокринной и
экзокринной функций поджелудочной железы
взаимосвязаны. инсулин оказывает стимулирующее
влияние на секреторную активность поджелудочной
железы, а глюкагон — ингибирующее [8]. Поэтому для
выяснения доминирующего влияния этих гормонов на
экзокринную функцию поджелудочной железы проведено
изучение соотношения уровня инсулина и глюкагона,
в результате которого у большинства больных
зафиксировано его повышение в среднем в 1,7 раза (p
< 0,001) (табл. 6); снижение (в среднем на 28,6 %,
p < 0,001) и нормальное значение наблюдались в 2,3
раза реже (p < 0,01). Полученные данные могут
свидетельствовать о том, что стимулирующее влияние
инсулина на секреторную активность поджелудочной
железы выражено больше, чем ингибирующее влияние
глюкагона.
У всех детей с хронической гастродуоденальной
патологией наблюдалось нарушение экзо-кринной
функции поджелудочной железы. Частота
встречаемости отклонений от норматива содержания в
крови больных липазы, трипсина и α-амилазы
примерно одинакова (89,5 %, 87,0 %, 83,7 %
соответственно). Повышение уровня липазы и
α-амилазы встречалось достоверно чаще, чем
снижение, а количество детей с повышенным и
сниженным содержанием в крови трипсина существенно
не отличалось. Установлено три варианта дисфункции
поджелудочной железы: гиперпанкреатизм (у 24,8 %),
гипопанкреатизм (у 5,7 %), диспанкреатизм (у 69,5
%). Существенное значение в активации секреторной
активности поджелудочной железы, наблюдаемой у
большинства обследованных детей с хронической
гастродуоденальной патологией, имели повышение
тонуса парасимпатического отдела ВНС,
гиперинсулинемия, гиперацидность внутрижелудочной
среды и, в меньшей степени, гипернорадреналинемия.
Снижение секреторной активности поджелудочной
железы у больных было связано не со снижением
стимулирующего влияния указанных факторов или
повышением ингибиторного влияния глюкагона,
норадреналина, адреналина, а с истощением
функциональных резервов поджелудочной железы из-за
ее функционального перенапряжения.
Таблица 4.
Частота изменения внутрижелудочной рН у больных (в
% от количества детей)
Изменение показателя внутрижелудочной
рН |
Количество
больных, % (n = 55) |
Повышение |
12,7±4,5**
|
Снижение |
72,7±6,0*
|
Норма |
14,6±4,8**
|
Примечания. * p < 0,001; ** p < 0,05.
Таблица 6.
Изменение содержания в сыворотке крови инсулина,
глюкагона и их соотношения у наблюдаемых больных
Изменение уровня инсулина
и глюкагона |
Количество
больных, % |
Уровень
показателя (% от норматива) |
Инсулин (n =
43)
|
повышение
|
67,4±7,2*
|
161,9±18,8**
|
снижение |
23,3±6,5 |
86,2±1,5***
|
норма |
9,3±4,4 |
101,3±2,3****
|
Глюкагон (n =
43)
|
повышение
|
32,6±7,2 |
142,5±9,3**
|
снижение |
34,8±7,3 |
69,8±3,0*
|
норма |
32,6±7,2 |
97,6±2,3****
|
Инсулин/
глюкагон (n = 43)
|
повышение
|
53,4±7,6**
|
171,4±9,3*
|
снижение |
23,3±6,5 |
71,4±4,3*
|
норма |
23,3±6,5 |
99,0±2,0****
|
Примечания: * p < 0,001, ** p < 0,01
(внутригрупповое сравнение); *** p < 0,05; **** p
> 0,05.
Таким образом, результаты проведенного
исследования обосновывают целесообразность
коррекции у пациентов нарушений вегетативного
гомеостаза и снижения внутрижелудочной
гиперацидности, что будет способствовать как
повышению эффективности терапии хронической
гастродуоденальной патологии, так и нормализации
функционального состояния поджелудочной железы,
лежащей в основе профилактики ее заболеваний.
Литература
- Бєлоусов Ю. В. Захворювання органів
травлення у дітей.— Харків: ІНЖеК, 2004.— 123 с.
- Передерий В. Г., Ткач С. М. болезни
поджелудочной железы.— К.: Укр. фітосоц. центр,
2001.— 240 с.
- детская гастроэнтерология. избранные главы /
Под ред. А. А. баранова, е. В. Климанской, В. г.
Римар-чук.— М.: Медицина, 2002.— С. 390–423.
- Римарчук Г. В. Современные аспекты
диагностики хронического панкреатита у детей //
Рос. педиатрич. журн.— 1998.— № 1.— С. 43–49.
- Дорофеев А. Э. Функциональные нарушения
поджелудочной железы // Мистецтво лікування.—
2006.— № 2.— С. 25–30.
- Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая
панкреа-тология.— донецк: ООО «Лебедь», 2000.—
416 с.
- Хидоятов Б. А., Гонтмахер В. М., Альфетаев
А. С. К вопросу о механизме выделения ферментов
поджелудочной железы при перевязке ее
выводныхпротоков // Ферментовыделительная
деятельность пищеварительных желез и ее
регуляция.— Ташкент: Медицина, 1999.— С.
300–301.
- Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной
железы.— М.: Триада-Х, 2002.— 224 с.
- Лабораторные методы исследования в клинике /
Под ред. проф. В. В. Меньшикова.— М.: Медицина,
1987.— 248 с.
- Atack C., Magnusson T. a procedure for the
isolation of noradrenaline (together with
adrenaline), dopamine, 5-hydroxytryptamine and
histamine from the same tissue sample using a
single Column of strongly acidic cation exehange
resin // acta pramacology et toxicol.— 1978.—
Vol. 42, № 7.— p. 35–37.
- Вегетативные расстройства: Клиника, лечение,
диагностика / Под ред. А. М. Вейна.— М.: Мед.
информ. агентство, 1998.— 752 с.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru