Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью
суставов: клинико-генеалогический анализ, риск возникновения и тяжесть течения
И. А. Викторова, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Коншу
Д. С. Киселева, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
Актуальность проблемы гипермобильности суставов и синдрома гипермобильности
суставов определяется не только распространенностью среди работоспособного
населения, но и высоким риском развития раннего остеоартроза (ОА) [1, 2].
Гипермобильность суставов (ГМС) — состояние, при котором амплитуда активных
и/или пассивных движений в суставах превышает условную среднестатистическую
норму [1]. Синдром гипермобильности суставов (СГМС) — это наличие жалоб со
стороны опорно-двигательного аппарата у пациентов с чрезмерно подвижными
суставами [3].
В зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности обследуемых
эпидемиологические показатели ГМС варьируют от 6,9% до 31,5% [4]. Проведенные
семейные исследования показывают сосуществование в одной родословной ГМС
(особенно среди родственников I степени родства) [5]. M. Castori и коллеги
определили тип наследования этого семейного признака как аутосомно-доминантное с
неполной пенетрантностью, вариабельной экспрессивностью [5, 6].
Для диагностики гипермобильности суставов существует общепринятый
скрининг-тест Бейтона [3]. Этот тест был модифицирован Шиллингом для выявления «гипермобильных
лиц», склонных к ОА. Суть модификации заключается в дополнении тестов Бейтона
«синдромом Паганини» для рук [7]. Шиллинг дает следующее описание «синдрома
Паганини» (9 тестов): 1) активная ульнарная девиация II–V пальцев кисти за счет
отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, иногда с подвывихом в
указанных суставах; 2) активное переразгибание II–V пальцев кистей рук; 3)
переразгибание запястно-пястного сустава большого пальца кисти; 4) выступание
ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек
ладони; 5) пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки; 6)
активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II–V пальцев кистей рук,
которое может напоминать «шею лебедя»; 7) поперечное растяжение пальцев в
противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в виде шпагата, этот
тест проверяется попарно в II–III, III–IV пальцах кисти; 8) пассивное
поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга, «палец-улитка»;
9) поворот руки на 360 градусов в плечевом и локтевом суставе.
Брайтонские диагностические критерии СГМС сохраняют свою актуальность, но
подвергаются модификации различными авторами. Малые критерии ГМС были дополнены
А. Г. Беленьким [4] и включают hallux valgus, сколиоз, сандалевидную щель, полую
стопу, брахидактилию, деформации грудной клетки и пролапс митрального клапана.
Ф. Шиллинг модифицировал большие критерии, добавив к ним «синдром Паганини», к
малым критериям — врожденную дисплазию тазобедренного сустава, «щелкающее
бедро», варусную, вальгусную деформацию коленных суставов, подростковую
хондромаляцию надколенника, вросшие мочки уха [7].
К настоящему времени накоплены факты, показывающие связь гипермобильности
суставов и остеоартроза. ГМС из-за связочной слабости считается фактором риска
остеоартроза, хотя исследования имеют противоречивые результаты [8–13].
Большинство авторов придерживаются мнения, что гипермобильность суставов
является фактором риска для развития остеоартроза, который развивается у этой
категории лиц чаще и раньше, чем в общей популяции [8–11]. Однако существуют
другие исследования, свидетельствующие о противоположном [12, 13].
Материалы и методы исследования
С целью определения маркеров риска (клинических, генеалогических)
возникновения и тяжести течения ОА у лиц с семейной гипермобильностью суставов
для оптимизации его ранней диагностики за период с 2011 по 2013 гг. в
исследование включен 61 пациент с диагнозом ОА и наличием гипермобильности
суставов. Для выявления генеалогических маркеров риска возникновения и тяжести
течения ОА на фоне гипермобильности суставов обследованы семьи этих пациентов:
пробанды (n = 61) и 184 их родственника I, II, III cтепени родства. Группу
контроля составили 60 пациентов с диагнозом ОА без гипермобильности суставов, а
также 121 их родственник.
Исследование пациентов включало опрос жалоб, общий осмотр, оценку индекса
массы тела, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, клиническое
обследование суставов и периартикулярных тканей, оценку степени выраженности ГМС,
выявление синдрома гипермобильности суставов. Пациентам проводилось
рентгенологическое и ультразвуковое исследование пораженных суставов. Оценка
тяжести ОА определялась при помощи альгофункциональных индексов: Lequesne для
коксартроза и гонартроза, WOMAC, визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). Для
оценки наследственной отягощенности обследованы родственники пробанда, подробно
изучались амбулаторные карты членов семей.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных
программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений
признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического
критерия Манна–Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости
различия проводилась с использованием критерия χ2 Пирсона. Для
выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой
корреляции Спирмена. Статистическая значимость была зафиксирована на уровне
0,05. Для моделирования оценки риска развития ОА у гипермобильных пациентов
использовались деревья классификаций. Для оценки качества построенных деревьев
применялся ROC-анализ.
Результаты и обсуждение
В основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (n = 61)
было 54 женщины и 7 мужчин; средний возраст 50 лет (40; 61). Контрольную группу
(n = 60) составили 49 женщин, 11 мужчин; средний возраст 52 года (47; 63) с ОА,
без гипермобильности суставов. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту,
индексу массы тела, числу обследованных поколений. Группы значимо отличались по
показателям альгофункциональных индексов: боли по ВАШ (U = 1114,0, p = 0,000),
индексу Lequesne (U = 1016,5, p = 0,000), суммарному индексу WOMAС (U = 1272,0,
p = 0,003), индексу боли по WOMAС (U = 1123,0, p = 0,000) и функциональной
недостаточности (U = 1420,50, p = 0,033). Высокие значения альгофункциональных
индексов характеризуют тяжесть течения ОА, что наблюдалось в основной группе
пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов.
В основной группе возраст начала ОА составил 32 года (24; 42), в контрольной
45,5 лет (40; 49) (U = 704,0, p = 0,000). Это свидетельствует о том, что ОА у
пациентов с гипермобильностью возникает раньше, чем в общей популяции [5, 8].
Самой распространенной жалобой в группах была артралгия. Пациенты с ОА на
фоне гипермобильности чаще предъявляли жалобы на чувство нестабильности суставов
в отличие от пациентов без гипермобильности (χ2 = 12,001; p = 0,000),
которые чаще жаловались на ограничение объема движений (χ2= 9,601; p
= 0,001), увеличение размеров (χ2 = 22,426; p = 0,000) и крепитацию
суставов (χ2 = 14,071; p = 0,000).
Нестабильные суставы более склонны к подвывихам или вывихам, что может быть
предшественником ОА [2, 8]. По локализации вывихов/подвывихов в группе пациентов
с гипермобильностью суставов и остеоартрозом преобладали голеностопный сустав,
коленная чашечка, плечевой, височно-нижнечелюстной, тазобедренный сустав (4,9%),
сустав большого пальца кисти.
Наличие рецидивных растяжений связок голеностопного сустава было больше в
основной группе пациентов (χ2 = 10,722; р = 0,001).
Не отмечалось значимых различий по количеству пораженных суставов в двух
группах. Особенностью пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов явилась
большая распространенность коксартроза (χ2 = 7,738; p = 0,005).
В группе пациентов с гипермобильностью суставов преобладали II (53,6%), III
(54,5%), IV (100%) рентгенологические cтадии, однако при сравнении с контрольной
группой выявить различие при помощи метода χ2 не удалось (р = 0,06).
Пациенты с ОА на фоне гипермобильностьи суставов имели функциональную
недостаточность суставов (ФНС) III (70,3%) и II (55,3%) степени по сравнению с
группой без гипермобильности суставов (р = 0,000).
В основной группе пациентов чаще наблюдался пролиферативный синовит (9,8%) по
сравнению с группой контроля (6,7%), различия приближались к статистической
значимости (χ2 = 0,401; p = 0,526).
По характеру течения ОА выявлены значимые различия в группах. У пациентов с
ОА на фоне ГМС течение было быстропрогрессирующим (χ2 = 51,092; p =
0,000) по сравнению с пациентами без гипермобильности суставов, у которых часто
наблюдался медленно прогрессирующий тип течения ОА (χ2 = 13,982; p =
0,000). Поскольку тяжесть течения ОА определяется типом прогрессирования, можно
сделать вывод, что в группе пациентов с гипермобильностью суставов отмечалось
более тяжелое течение ОА.
Методом критерия χ2 для сравнения двух групп по качественному
признаку выявлено, что все тесты синдрома Паганини характерны с высокой
значимостью для пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (χ2
= 51,101; p = 0,000) (табл. 1)
Большое влияние в основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности
оказала систематическая интенсивная физическая нагрузка (χ2 = 4,365;
p = 0,03) и статическая нагрузка (χ2 = 12,979; p = 0,000).
Систематические занятия физической культурой в сочетании с длительными
статическими нагрузками у гипермобильных лиц оказывают достоверное влияние на
развитие ОА, что согласуется с другими исследованиями [5, 9].
Факторы риска ОА, такие как курение, остеопороз, остеопения, значимо не
отличались в двух группах (χ2 = 0,264, p = 0,607; χ2 =
2,592, p = 0,107 и χ2 = 0,000, p = 0,990 соответственно).
Наличие щелкающих суставов (пальцев, бедра, челюсти) достоверно выше в
основной группе пациентов с ОА на фоне гипермобильности суставов (χ2
= 22,569; p = 0,012) и является значимым фактором риска возникновения ОА.
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава отмечалась в основной
группе — 14,8% (χ2 = 6,834; p = 0,009). Боль в различных отделах
позвоночника была характерна для обеих групп, в основной группе преобладающими
были боли в шейном (χ2 = 6,274; p = 0,012) и грудном отделах (χ2
= 6,436; p = 0,011).
Периартикулярные поражения по данным литературы считаются одним из типичных
проявлений СГМС [4]. Однако эти поражения часто встречаются среди людей с
нормальным объемом движений в суставах, особенно во второй половине жизни. В
нашем исследовании периартикулярные поражения по локализации статистически
значимо не отличались между двумя группами. Однако в основной группе часто
наблюдался синовит мелких суставов кистей и стоп (χ2 = 5,130; p =
0,023). Синдром запястного канала также был характерен для пациентов основной
группы (χ2 = 12,522; p = 0,000).
Преждевременный ОА может возникнуть на фоне сопутствующих ортопедических
аномалий: плоскостопия, Х- или О-образных искривлений нижних конечностей,
дисплазии тазобедренных суставов и т. д. Доказана ассоциация гипермобильности
суставов с плоскостопием [4]. В нашем исследовании ортопедические аномалии часто
встречались в группе гипермобильных лиц: среди них дисплазия тазобедренного
сустава (р = 0,000), Х-образные ноги (р = 0,0005), продольное плоскостопие (р =
0,006), поперечное плоскостопие (р = 0,003) и его осложнение hallux valgus (р =
0,002).
Поскольку гипермобильный синдром является патологией всей соединительной
ткани, то у таких пациентов может быть большое разнообразие признаков дисплазии
[1]. У пациентов из контрольной группы чаще встречались: нефроптоз (р = 0,003),
пролапс митрального клапана (р = 0,000), кисты внутренних органов (р = 0,02),
голубые склеры (р = 0,000), миопия (р = 0,000), готическое небо (р = 0,001),
уздечка языка (р = 0,03), сколиоз грудного отдела позвоночника (р = 0,002),
выраженный поясничный лордоз (р = 0,000), воронкообразная деформация грудной
клетки (р = 0,009), долихостеномелия (р = 0,000), арахнодактилия (р = 0,000),
сандалевидная щель (р = 0,005), II палец стопы > I (р = 0,003), астенический тип
конституции (p = 0,000).
При обследовании родственников пробандов основной и контрольной группы
выявлено, что ОА чаще обнаруживался в группе с гипермобильностью суставов у
родственников I (р = 0,000), II (р = 0,003), III (р = 0,04) степени родства,
преимущественно по женской линии (р = 0,04).
При проведении корреляционного анализа по Спирмену в основной группе выявлена
отрицательная связь средней силы (rs = –0,62, p = 0,000) между возрастом начала
ОА и степенью выраженности гипермобильности суставов по Бейтон. Выявлена
отрицательная связь между функциональной недостаточностью по WOMAC и степенью
выраженности ГМС суставов (rs = –0,47, р = 0,000). Поэтому у пациентов с ОА и
гипермобильностью суставов сохраняется в достаточном объеме способность к
выполнению ряда бытовых навыков у лиц с III степенью ФНС.
В нашем исследовании определен перечень показателей (n = 154), вносящих вклад
в различие между основной и контрольной группами и проведена их интерпретация.
Для выявления пациентов с гипермобильностью суставов, имеющих высокий риск
развития ОА, применялся метод дерева классификации с построением ROC-кривой и
оценкой качества полученной модели (рис.). Дерево классификации позволяет
построить группы пациентов с разными уровнями рисков развития ОА на основе
комбинации значимых показателей. Само дерево классификации представляет собой
простую, интуитивно понятную структуру в виде дендрограммы, на которой в каждом
узле указаны: объем выделенной группы, риск развития ОА (табл. 2).
Выводы
- У пациентов с гипермобильностью суставов остеоартроз возникает на
тринадцать лет раньше, чем у пациентов без гипермобильности суставов, и
характеризуется тяжелым течением (быстропрогрессирующим типом течения, III
степенью функциональной недостаточности суставов, высокими показателями
альгофункциональных индексов: боль по ВАШ, индекс Lequesne, суммарный индекс,
индекс боли и функциональной недостаточности по WOMAС). Возраст развития
остеоартроза обратно коррелирует с выраженностью гипермобильности суставов по
Бейтон.
- Генеалогические маркеры риска возникновения остеоартроза у лиц с семейной
гипермобильностью суставов — наличие остеоартроза у родственников всех
степеней родства по женской линии.
- Разработана модель прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с
гипермобильностью суставов, обладающая диагностической чувствительностью 82%,
специфичностью 88,3%, эффективностью 85,2%.
- У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в
возрасте до 38 лет и наличием четырех и более тестов синдрома Паганини риск
развития остеоартроза составляет 100%.
- У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в
возрасте 38 лет и более, наличием двух и более тестов синдрома Паганини риск
развития остеоартроза составляет 69,6%.
- У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в
возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини и
симптомом «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 25%.
- У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в
возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини при
отсутствии симптома «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет
0%.
- Менее значимыми клиническими особенностями пациентов с остеоартрозом на
фоне гипермобильности суставов являются: наличие астенического типа
конституции, ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренного сустава,
Х-образные ноги, продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие, hallux
valgus).
Литература
- Grahame R. Hypermobility: an important but often neglected area
within rheumatology // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2008. Vol. 4, № 10. Р.
522–524.
- Seidel M. F. Konstitutionelle Hypermobilität // Orthopädie und
Unfallchirurgie. 2013. Vol. 8, № 3. P. 251–264.
- Grahame R. The revised (Brighton, 1998) criteria for the
diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) // J. Rheum. 2000. Vol.
27, № 7. P. 1777–1779.
- Беленький А. Г. Гипермобильный синдром — системное
невоспалительное заболевание соединительной ткани // Consilium medicum. 2006.
Т. 8, № 8. С. 28–32.
- Castori M. Joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos
Syndrome, Hypermobility Type): an updated critique // G. Ital. Dermatol.
Venereol. 2013. Vol. 148, № 1. P. 13–36.
- Keer R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome // Man.
Ther. 2007. Vol. 12, № 4. P. 298–309.
- Schilling F. Die instabilität der Hand- und Fingergelenke bei der
konstitutionellen Hypermobilität: Ein «Paganini –Syndrom» // Akt. Rheumatol.
2007. Vol. 32. P. 355–357.
- Golightly Y. M., Nelson A. E. General joint hypermobility and hip
osteoarthritis: the Johnston county osteoarthritis project // Osteoarthritis
and Cartilage. 2012. Vol. 20. P. 182.
- Murray K. J. Hypermobility disorders in children and adolescents
// Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 20, № 2. P. 329–351.
- D. J. Hunter et al. Trapeziometacarpal subluxation predisposes to
incident trapeziometacarpal osteoarthritis (OA): the Framingham Study //
Osteoarthritis Cartilage. 2005. Vol. 13, № 11. P. 953–957.
- H. Jonsson et al. High hand joint mobility is associated with
radiological CMC1 osteoarthritis: the AGES-Reykjavik study // Osteoarthritis
Cartilage. 2009. Vol. 17, № 5. P. 592–595.
- Chen H. C. et al. Inverse association of general joint
hypermobility with hand and knee osteoarthritis and serum cartilage oligomeric
matrix protein levels // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 58, № 12. P. 3854–3864.
- Kraus V. B. et al. Articular hypermobility is a protective factor
for hand osteoarthritis // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50, № 7. P. 2178–2183.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач