Возможности суточной рН-метрии пищевода при диагностике гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии

И.Л. Алимова, С.Е. Костяков
Смоленский   государственный   медицинский  университет,  Россия,  214019,  Смоленск,  ул. Крупской, 28

Резюме. Цель исследования: на основании изучения клинико-функциональных особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни разработать метод диагностики гастроинтестинальной формы диабетической автономной нейропатии.
 

Пациенты и методы: обследовано 52 подростка с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 12 до 17 лет, из них 1-я группа - 14 подростков с кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии, 2-я группа - 38 подростков, не имеющих проявлений кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии. Суточный рН-мониторинг пищевода проводился на системе «Гастроскан 24».
 

Результаты: у пациентов 1-й группы патологический кислый гастрозофагеальный рефлюкс встречался чаще (78,5%), чем во 2-й группе (36,8%; р=0,018). Жалобы на изжогу встречались с одинаковой частотой в 2-х группах. В 1-й группе суточное количество рефлюксов (86 [62-141]) превышало аналогичный показатель у пациентов 2-й группы (52,5 [24-108]; p=0,047) за счет преобладания рефлюксов в ночной период исследования. Корреляционный анализ показал, что по мере нарастания парасимпатической недостаточности кислый рефлюкс приобретает и усиливает свои патологические свойства.
 

Заключение: количество патологических кислых рефлюксов в ночной период больше 13 можно использовать в качестве рН-метрического критерия диагностики гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии у подростков с кардиоваскулярной формой диабетической автономной нейропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, диабетическая автономная нейропатия, кислый гастроэзофагеальный рефлюкс.

Введение. В современной эндокринологии среди хронических осложнений сахарного диабета (СД) самостоятельно выделяют диабетическую автономную нейропатию (ДАН). Проявления ДАН многообразны и связаны с вовлечением в патологический процесс всей вегетативной нервной системы. Сегодня наиболее изученным вариантом ДАН является кардиоваскулярная форма, которая сопровождается вегетативной дисрегуляцией сердечного ритма и для которой имеются унифицированные диагностические критерии [4,5]. При гастроинтестинальной форме ДАН развивается повреждение вегетативных нервов, непосредственно участвующих в регуляции моторно-эвакуаторной активности пищеварительного тракта, в том числе моторно-эвакуаторной активности пищевода. На современном этапе диагностика гастроинтестинальной формы ДАН сопряжена с рядом объективных проблем и базируется на выполнении недоступных для повседневной клинической практике исследований: сцинтиграфии, манометрии, электрографии пищевода [1,5].

Цель исследования. На основании изучения клинико-функциональных особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) предложить метод диагностики гастроинтестинальной формы ДАН у пациентов с СД 1 типа.

Пациенты и методы. Обследовано 52 подростков с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 12 до 17 лет. Критериями исключения были эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, курение, острые диабетические осложнения, прием препаратов с антисекреторной и прокинетической активностью. ГЭРБ диагностировалась с использованием системы «Гастроскан 24» на основании выявления патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) [2]. Отдельно анализировались показатели рН-метрии за дневной (08:00-22:00) и ночной (22:00-08:00) периоды времени. Диагностика кардиоваскулярной формы ДАН основывалась на исследовании данных кардиоинтервалографии и по данным ЭКГ в пробе Вальсальвы [1,3,5]. В соответствии с результатами 2-х вегетативных тестов пациенты были распределены две группы: 1-я группа - 14 подростков с кардиоваскулярной формой ДАН, 2-я группа - 38 подростков, не имеющих проявлений кардиоваскулярной формы ДАН. Статистическая обработка полученных данных выполнена с применением пакетов прикладных программ «Statistica 10» (StatSoft Inc., версия 10.0, США) и «MedCalc 12» (версия 12.7, MedCalc Software BVBA) с помощью набора непараметрических процедур. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей (Ме [25-75]), бинарные – в виде относительных и абсолютных частот.

Результаты. При изучении клинической симптоматики у пациентов 1-й группы установлено статистически значимое преобладание по сравнению с пациентами 2-й группы жалоб дискинетического характера на чувство тяжести в животе (64,3% и 21%, р=0,003) и быстрого насыщения 57,1% и 21%, р=0,049). В то же время частота встречаемости изжоги, наиболее характерного пищеводного симптома ГЭРБ, статистически значимо не различалась между пациентами сравниваемых групп (14,3% и 10,5%, р>0,05).

Несмотря на отсутствие различий в частоте встречаемости изжоги, патологический кислый ГЭР по данным суточной рН-метрии диагностировался статистически значимо чаще (р=0,018) у пациентов 1-й группы (78,5%) по сравнению с пациентами 2-й группы (36,8%). Также частота встречаемости эндоскопически позитивной формы ГЭРБ в виде катарального рефлюкс-эзофагита у пациентов 1-й группы составила 42,8% и превысила аналогичный показатель пациентов 2-й группы (11,7%, р=0,024).

При сравнительном анализе рН-метрических характеристик патологического кислого ГЭР установлено, что общее количество рефлюксов у пациентов 1-й группы (86 [62-141]) статистически значимо (р=0,047) превышало аналогичный показатель пациентов 2-й группы (52,5 [24-108]) и свидетельствовало о более интенсивной экспозиции агрессивного содержимого рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода. При этом в дневной период рН-мониторинга общее количество кислых рефлюксов в сравниваемых группах статистически значимо не различалось. Однако в ночной период исследования у пациентов 1-й группы отмечено преобладание (р=0,028) количества кислых рефлюксов (34 [20-56]) по сравнению с пациентами 2-й группы (10 [6-29]).

При корреляционном анализе установлена обратная взаимосвязь показателей, характеризующих парасимпатическую активность вегетативной нервной системы с суточными рН-метрическими характеристиками кислого ГЭР. Наибольшая взаимосвязь установлена для общего количества кислых рефлюксов (r = - 0,43; p = 0,007), особенно регистрирующихся в ночной период исследования (r = - 0,50; p = 0,002).

Полученные результаты позволяют рассматривать количество ночных кислых ГЭР в качестве наиболее вероятного маркера гастроинтестинальной формы ДАН. С целью подтверждения данной версии был проведен анализ операционных характеристических (ROC- Receiver Operating Characteristic) кривых рН-метрических показателей патологического кислого ночного рефлюкса (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная диагностическая информативность рН-метрических показателей

Из приведенных данных следует, что среди всех рН-метрических характеристик общее количество кислых рефлюксов является статистически достоверным тестом (р=0,016), имеющим хорошую информативность (0,75) для выявления моторных нарушений пищевода, ассоциированных с ДАН.

С помощью полученной ROC-зависимости было исследовано соотношение чувствительности и специфичности различного количества рефлюксов, позволившее установить показатель больше 13 в качестве диагностического критерия диабетической гастроинтестинальной автономной нейропатии у пациентов с кардиоваскулярной формой ДАН (рис. 1), характеризующееся оптимальным соотношением чувствительности (90,9%) и специфичности (64,3%).

 

Рис.   1.   ROC-кривая   диагностики   чувствительности   и   специфичности   количества патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в ночной период

Выводы:

1.     Частота встречаемости патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса у подростков с диабетической кардиальной автономной нейропатией составляет 78,5%, катарального рефлюкс-эзофагита - 42,8%.

2.     Клинико-функциональными          особенностями          гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у подростков с диабетической кардиальной автономной нейропатией являются малосимптомное течение и нарушение суточного паттерна патологических кислых рефлюксов за счет преобладания в ночной период рефлюксов большей интенсивности и продолжительности.

3.     Количество патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в ночной период больше 13 можно использовать в качестве рН-метрического критерия диагностики диабетической гастроинтестинальной автономной нейропатии у подростков с кардиоваскулярной формой данного осложнения.

Литература:

1         Алгоритмы  специализированной  медицинской  помощи  больным  сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск). Москва, 2013, 120 с.

2          Бельмер С.В.       Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года. Лечащий врач 2013; 8: 66–71.

3          Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Чапова О.И. Частота диабетической кардиальной автономной нейропатии у детей и оптимизация ее диагностики. Сахарный диабет 2004; 3: 29–30.

4          Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. – Москва: МИА, 2012, 477 с.

5          Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «МИА», 2011, 301 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru