Лечение кислотозависимых заболеваний у пациентов с метаболическими нарушениями

Л.В. Журавлёва, О.В. Лахно, О.И. Цивенко 
Харьковский национальный медицинский университет

Кислотозависимые заболевания, в частности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), имеют широкую распространенность в популяции с тенденцией к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Сочетание сахарного диабета и кислотозависимых заболеваний представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Освещены особенности терапии ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на фоне ожирения. Отмечен быстрый клинический эффект пантопразола («Золопент») при устранении клинических проявлений ГЭРБ. Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обусловливают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола, что делает его наиболее безопасным при наличии у больного ГЭРБ сопутствующей патологии, и необходимости приема препаратов для ее лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сахарный диабет 2 типа, ожирение, пантопразол.

В настоящее время к наиболее массовым видам патологии относятся атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение. Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями «метаболический трисиндром», «синдром изобилия», «метаболический синдром» (МС), «синдром Х», «смертельный квартет», «синдром инсулинорезистентности», «метаболический сосудистый синдром». Чаще других употребляют термины «метаболический синдром» и «синдром инсулинорезистентности» [1, 3].

Одним из клинических признаков МС является абдоминально-висцеральное ожирение. Длительное время ожирение рассматривали лишь как синдромальное состояние, характеризующееся чрезмерным накоплением триглицеридов в жировых депо. Распространенность ожирения настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По данным ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек имеют избыточную массу тела или ожирение [1, 2, 6]. Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет распространенность ожирения в мире увеличилась в среднем на 75%.

С распространением ожирения увеличивается распространенность и тяжесть связанных с ним соматических заболеваний: СД 2 типа, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. [1, 7]. Согласно данным литературы, клинические изменения органов пищеварения у больных с МС разнообразные, характеризуются наличием перекрестных синдромов, обусловленных полиорганной патологией. Наиболее часто встречающимися заболеваниями органов пищеварения у больных с МС являются патологические изменения пищевода, заболевания печени и билиарного тракта, заболевания толстой кишки [2, 10, 11].

Из всего многообразия заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к наиболее распространенным. Симптомы ГЭРБ являются одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 50 %. ХХI в. называют веком рефлюкс-эзофагита [5]. Проведенные в развитых странах Европы и Северной Америки эпидемиологические исследования, основанные на изучении частоты и интенсивности изжоги, показали, что симптомы ГЭРБ испытывают ежедневно 4 - 10 % населения, еженедельно - 20 - 30 %, ежемесячно - 50 %, а заболеваемость неуклонно возрастает [9].

В настоящее время недостаточно изучены факторы, способствующие развитию ГЭРБ и ее осложнений. Роль некоторых факторов риска ГЭРБ, в частности СД 2 типа и ожирения, оценивают неоднозначно. По данным одних авторов, симптомы ГЭРБ отмечаются независимо от величины индекса массы тела (ИМТ) больных, по данным другим, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ, а абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита [5, 10].

Принципы лечения ГЭРБ в рамках метаболического синдрома заключаются в назначении адекватных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов заболевания [4, 5]. ИПП наиболее эффективно поддерживают эндоскопическую ремиссию ГЭРБ [6]. Даже длительная терапия ИПП в достаточной дозировке (40 - 80 мг/сут) без коррекции массы тела больного не приводит к стойкой ремиссии. Большинство исследований демонстрируют, что ИПП наиболее эффективны в лечении ГЭРБ с сопутствующей патологией, однако полученные данные противоречивы и недостаточно изучены.

Цель работы - изучить эффективность препарата пантопразола («Золопент», «Кусум Фарм», Украина) в лечении больных ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа на фоне ожирения.

Материалы и методы

В условиях эндокринологического и гастроэнтерологического отделения КУОЗ «Областная клиническая больница - центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» г. Харькова проведено анкетирование 39 больных с СД 2 типа на фоне ожирения, у 30 из них выявлена ГЭРБ. Под наблюдением находились больные в возрасте от 46 до 69 лет, из них 13 мужчин и 17 женщин, с длительностью заболевания от 3 до 15 лет. ИМТ в среднем составлял (25,7 ± 4,0) кг/м2. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

На первом этапе работы с пациентами проводили собеседование и подписание информированного согласия на участие в исследовании. Подготовительный период включал скрининг больных по критериям включения и исключения, определение исходного состояния, проведение биохимического и общеклинического исследований крови. За 72 ч до начала обследования больные не принимали ИПП и другие антисекреторные средства.

Верификацию диагнозов осуществляли согласно классификации МКБ-10, диагноз СД устанавливали в соответствии с классификацией ВОЗ (1999). Распределение больных по возрасту проводили согласно Международной классификации возрастных периодов.

Изучали анамнестические данные о продолжительности, тяжести течения диабета, осложнения заболевания. Ожирение I степени диагностировано у 12 (40 %) пациентов, II степени — у 18 (60 %). У пациентов имели место клинические и/или эндоскопические проявления ГЭРБ.

Проводили суточную рН-метрию с помощью аппарата «Гастроскан-24», эндоскопическое исследование пищевода и желудка с биопсией. Для эндоскопической оценки степени поражения пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию (1997).

Критериями включения пациентов были: наличие клинических симптомов обострения ГЭРБ (изжога, боли в эпигастрии и/или за грудиной, отрыжка воздухом и/или кислым содержимым), а также симптомов нарушения моторики верхних отделов ЖКТ (чувство тяжести и распирания в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота, срыгивание), выявление при ЭГДС изменений слизистой оболочки пищевода. Критерии исключения: органические или функциональные заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения, аллергические реакции на ИПП в анамнезе.

У всех пациентов до лечения, через 14 дней и 3 мес терапии определяли параметры углеводного обмена и проводили  рН-метрию, эндоскопическое исследование пищевода и желудка.

Эндоскопическая картина до лечения: отсутствие изменений — 8 случаев, катаральный рефлюкс-эзофагит — 11, эрозивный рефлюкс-эзофагит степени A — 4, B — 3, степени С — 4.

Все больные СД 2 типа получали традиционную терапию, включающую диетотерапию, метформин в дозе 500 мг 2 раза в сутки, запитый достаточным количеством воды, при необходимости дозу повышали до 1500 - 2000 мг/сут, в качестве антисекреторного препарата использовали пантопразол («Золопент») в дозе 40 мг/сут утром натощак.

ИПП соответствуют правилу Бэлла, согласно которому для заживления язв и эрозий при лечении ГЭРБ внутрипищеводное рН большую часть суток должно поддерживаться на уровне более 4 [12]. Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ наиболее эффективны ИПП [2, 3]. При назначении стандартной дозы ИПП больным как с эрозивной, так и с неэрозивной формой заболевания купировать симптомы удается в 80 % случаев [4]. Пантопразол является наиболее рН-селективным ИПП. Он быстро активируется при низких значениях рН и практически прекращает превращение в активное вещество при рН = 5, что ограничивает возможное нежелательное влияние на SH-группы тканей, не имеющих отношения к секреции соляной кислоты [11]. Эта особенность фармакокинетики делает пантопразол наиболее безопасным при длительной терапии. Пантопразол выделяется в ряду ИПП благодаря особенностям метаболизма в системе цитохромов Р450, которые обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий [8], что делает его наиболее надежным при лечении ГЭРБ у больных с сопутствующей патологией, требующей медикаментозной коррекции [9]. В более чем 50 клинических исследований показано, что пантопразол не взаимодействует с антацидными препаратами, антипирином, кофеином, оральными контрацептивами, этанолом, глибенкламидом, левотироксином, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазепамом, карбамазепином, дигоксином, нифедипином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в комплексном лечении сочетанной патологии.

Результаты и обсуждение

Результаты нашего исследования подтвердили эффективность и безопасность пантопразола («Золопент») в терапии ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа на фоне ожирения.

Данные о состоянии углеводного обмена у обследованных пациентов представлены в табл. 1. Сахароснижающая терапия обеспечивала достоверное улучшение контроля гликемии: тощаковая и постпрандиальная глюкоза, гликозилированный гемоглобин снижались по сравнению с исходными величинами.

Таблица 1. Показатели углеводного обмена (M ± m)

На фоне приема «Золопента» в дозе 40 мг/сут к 14-му дню лечения наблюдали снижение проявлений синдрома желудочной диспепсии: купирование изжоги у 73,3 %, регургитации — у 16,6 % больных, исходно испытывавших эти симптомы (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления ГЭРБ на фоне лечения

Эффективность лечения больных с ГЭРБ с использованием пантопразола объясняется существенным подавлением желудочной секреции у пациентов с сочетанной патологией. Согласно данным суточного рН-мониторирования, к концу первых суток терапии уровень рН > 4,0 в желудке пациентов удерживался в среднем (764 ± 53) мин, причем среднее значение уровня рН в желудке больных к концу первых суток лечения составило 4,10 ± 0,41. Через 14 сут терапии рН > 4,0 в желудке больных удерживалась в течение (1048 ± 97) мин, а среднее значение уровня рН в желудке пациентов к концу лечения составило 4,92 ± 1,15 (p > 0,05).

При эндоскопическом исследовании у всех пациентов с I и II степенью ГЭРБ отсутствовали эрозивные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и ее воспалительный отек. Только у 5 % больных с III степенью ГЭРБ вместо сливных эрозий, занимавших всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода, зарегистрировали единичные эрозии. Полное заживление эрозий происходило в сроки с 4-й по 8-ю неделю лечения.

Результаты исследования контрольного биопсийного материала у 85 % обследованных свидетельствовали о нормализации, а у остальных — о значительном улучшении морфологических проявлений заболевания.

Выводы

Согласно полученным результатам пантопразол («Золопент») является высокоэффективным средством для лечения ГЭРБ в сочетании с СД 2 типа на фоне ожирения, ускоряет заживление дефектов слизистой оболочки пищевода, устраняя клинические проявления заболевания, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике семейного врача. Наибольшая рН-селективность и наименьший профиль лекарственных взаимодействий препарата обеспечивают его безопасность при длительном приеме, особенно при необходимости лечения сопутствующей патологии (полифармация).

Список литературы

1. Бурков С.Г. Эрозивный эзофагит: чем лечить? // Клин. гастроэнтерол. и гепатол. Рус. изд. — 2008. — № 1. — С. 8 — 11.
2. Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Хомерики С.Г. Клинико-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с абдоминальным ожирением // Consilium medicum. — 2010. — Т. 12, № 8. — С. 5 — 10.
3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.
4. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Пантопразол: значение и место в терапии кислотозависимых заболеваний // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 28 (392). — С. 1749 — 1753.
5. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеев А.Е. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экс-пер. и клин. гастроэнтерол. — 2009. — № 2. — С. 104 — 114.
6. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Илларионова О.Л. и др. Пантопразол в терапии кислотозависимых заболеваний // Фарматека. — 2012. — № 2. — С. 45 — 50.
7. Bardou M., Martin J. Pantoprazole: from drug metabolism to clinical relevance // Exp. Opin. Drug Metab. Toxicol. — 2008. — N 4. — P. 471 — 483.
8. Donnellan C., Preston C., Moayyedi P. et al. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — N 2. — CD003245.
9. Heartburn across America: a Gallop Organization National Survey. — Princeton, NJ: Gallop Organization, 1998. — 1342 p.
10. Moreia Dias L. Pantoprazole: a proton pump inhibitor // Clin. Drug Investig. — 2009. — Vol. 29, suppl. 2. — P. 3 — 12.
11. Ward R. M., Kearns G. L., Tammara B. et al. A multicenter, randomized, open-label, pharmacokinetics and safety study of pantoprazole tablets in children and adolescents aged 6 through 16 years with gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Pharmacol. — 2011. — Vol. 51 (6). — P. 876 — 887.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru