Рекомендации экспертов ОМС: что делать пациенту, если перед плановой госпитализацией требует сдать тест на COVID-19 за свой счет

Всероссийский союз пациентов фиксируют жалобы от пациентов, которые столкнулись с тем, что при плановой госпитализации по полису ОМС медицинские организации требуют ПЦР-тест на коронавирус, но при этом не предлагают его сдать бесплатно по ОМС.

Соответствующее письмо ВСП направил в Минздрав России. При этом медицинские организации ссылаются на то, что в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год бюджет на эти цели не заложен. Эксперты ОМС рассказали, обоснованы ли такие требования со стороны медицинских организаций и как быть пациенту в этом случае.

Законно ли требование теста на COVID-19 при плановой госпитализации?

«Требование у всех пациентов теста на COVID-19, в том числе и в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции, при плановой госпитализации незаконно. Тем более на платной основе», - отмечает заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС Елена Третьякова.

Согласно базовой программе государственных гарантий ПЦР-тестирование на COVID-19 обязательно проводится в трех случаях. Во-первых, при наличии острого простудного заболевания неясной этиологии при проявление симптомов, не исключающих наличие коронавирусной инфекции. Во-вторых, при наличии этой инфекции у граждан с целью оценки результатов, иначе эффективности, проводимого лечения. И, в третьих, для более точного выявления возбудителя при наличии положительного теста на COVID-19, полученного экспресс-методом, как правило вне стен той медицинской организации, куда госпитализируется пациент.
«Тестирование для пациента бесплатно. Таким образом, если нет угрозы распространения коронавирусной инфекции, и ситуация не относится к одному их вышеперечисленных случаев, проходить тестирование и предоставлять результаты теста пациенту не нужно, - подчеркивает Третьякова.

Эксперты ОМС также поясняют, что согласно «Временному порядку приема пациентов организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» ПЦР-тестирование при наличии симптомов, не исключающих COVID-19, проводится исключительно по показаниям, которые устанавливаются терапевтом по результатам осмотра пациента при наличии респираторных проявлений (кашель, насморк при потере обоняния, повышении температуры тела и так далее).

«При плановой госпитализации сами руководители медицинских организаций обеспечивают прием пациента врачом-терапевтом, бесконтактную термометрию, пульсоксиметрию. А при наличии медицинских показаний – обзорную рентгенографию легких или компьютерной томографии легких, а также лабораторное исследование биологического материала на наличие COVID-19 (допускается применение экспресс-тестов). Для пациента такое исследование бесплатно. Таким образом, даже в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 требование для всех пациентов при плановой госпитализации предоставлять результаты теста также незаконно», - подчеркивает Елена Третьякова.

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник страховой медицинской организации «Капитал-МС», профессор Алексей Старченко обращает внимание на то, что при экстренной госпитализации тестирование проводится также бесплатно для пациента, но оно осуществляется непосредственно в момент госпитализации в самой медицинской организации. «Причем наличие положительного теста не может быть показанием для отказа в медпомощи, а требует учета наличия сопутствующей COVID-19, и главное - соответствующей маршрутизации для лечения и основного заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, злокачественные новообразования и др.) при наличии коронавирусной инфекции. Таким пациентам медицинская помощь должна оказываться в полном объеме в соответствии с требованиями Правительства РФ об оказании в полном объеме плановой помощи больным ССЗ, эндокринными заболеваниями и онкобольным», - подчеркивает эксперт.

Отсутствие теста или его положительный результат не должны быть и препятствием для оказания медицинской помощи в неотложной форме.

«Например, курсовая химиотерапия и лучевая терапия, а также выполнение онкохирургических операций онкобольным, относится не вполне к плановой форме оказания медпомощи, а в большей степени к неотложной, отказ от этих мер несет угрозу жизни онкопациента – увеличение объема опухоли и появление метастазов. Аналогично оказание помощи больным с гипертонической и ишемической болезнью сердца, субкомпенсированным сахарным диабетом – помощь в таких случаях также носит характер неотложной помощи, так как ее отсрочивание грозит декомпенсацией и угрозой для жизни», - отмечает Алексей Старченко.

Что делать пациенту, если он столкнулся с требованием медицинской организации сделать тест на COVID-19 за свой счет?

Эксперты ОМС подчеркивают, что требования медицинской организации самостоятельно, на платной основе сдать тест на коронавирусную инфекцию при плановой госпитализации, отказы в госпитализации без наличия результатов теста, или с его положительным результатом - неправомерны.

Для решения трудностей с госпитализации нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховой представитель свяжется с медицинской организацией или с соответствующим органом управления здравоохранением для решения проблемы с госпитализацией. Если же Вы оплатили проведение тестирования самостоятельно, страховая медицинская организация, на основе вашей жалобы организует проведение экспертизы.
«В настоящее время страховые медицинские организации готовы при поступлении жалобы от пациента на понуждение оплаты ПЦР-теста провести экспертные мероприятия и предписать МО вернуть затраченные деньги и при этом наложить финансовые санкции за нарушение требований бесплатности и доступности медицинской помощи», - говорит советник страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко.

Кроме того, страховые медицинские организации вправе провести экспертные мероприятия по всем случаям госпитализаций в плановой и неотложной форме последнего месяца 2022 года на предмет наличия в меддокументации бланков частных лабораторий вне системы ОМС и применить финансовые санкции за нарушение права пациентов, как на бесплатное ПЦР-тестирование и своевременную госпитализацию без условий и ограничений, так и за создание риска прогрессирования имеющегося заболевания отказом в предоставлении доступной своевременной медпомощи, если будет установлено, что помощь была необоснованно отсрочена ввиду отсутствия бланка ПЦР-диагностики.

В своем заключении эксперт СМО обоснует показания, в соответствии с требованиями порядков оказания, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций и правомочность оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, в соответствии с программой госгарантий. «После этого будет подана претензия в медицинскую организацию и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных денежных средств. Обычно все удается решить на этом этапе, но, если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то все решается в суде. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», - говорит советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Для того, чтобы связаться со своей страховой компанией надо посмотреть на своем медицинском полисе ОМС, в какой страховой компании Вы застрахованы. Возможно, там сразу будет указан телефон, куда обратиться с вопросами. Если телефон на полисе не указан, то телефон контакт-центра можно узнать на сайте страховой компании.