Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современный подход к терапии боли при остеоартрозе
Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва
Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием
опорно-двигательного аппарата в популяции. В России только по обращению в
лечебные учреждения зарегистрировано более 4 млн больных ОА [1]. От начала
болезни до обращения к врачу проходит значительный период времени, что, в первую
очередь, обусловлено медленным развитием болезни, стадийности болезни [2, 3].
ОА преимущественно поражает нагрузочные диартрозные суставы — коленные,
тазобедренные, однако и суставы кистей, преимущественно дистальные, вовлечены в
патологический процесс. При ОА поражаются все ткани сустава, но в большей
степени хрящевая пластина и субхондральная кость.
Среди факторов, влияющих на прогрессирование ОА, выделяют: возраст старше 45
лет, женский пол, наследственность, постменопаузу, предшествующую травматизацию
сустава. Ряд факторов, имеющих отрицательное воздействие на хрящ, могут быть
устранены самим пациентом: снижение массы тела, повышение физической нагрузки,
уменьшение нагрузки на проблемные суставы, дозированное ношение груза. Обучению
пациентов уделяется большое внимание в школах для больных ОА.
По мере изучения патогенеза болезни, внедрения новых методов диагностики
стало ясно, что это заболевание характеризуется хроническим воспалением, при
котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая
синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия,
субхондральную кость.
Хрящевая ткань не васкуляризирована, и ее питание и оксигенация происходит за
счет хондроцитов — клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного
матрикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуются в поврежденной
области и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации
ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих протеиназ (металлопротеиназ
1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стимулирующих апоптозную гибель хондроцитов, что
приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному
механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, т. к. хрящ не имеет
нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в
процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики
ОА [4].
Ключевым фактором в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики
которого используют инструментальные методы — ультразвуковое исследование (УЗИ)
сустава, магнитно-резонансная томография (МРТ), а также гистологическое
исследование биопсийного материала синовия. Синовит является предиктором
повреждения хряща. Синовиальные макрофаги продуцируют катаболические и
провоспалительные медиаторы, результатом чего является нарушение баланса
репарации и деградации хряща с преобладанием последней. Все больше данных в
литературе, свидетельствующих о том, что изначально процесс начинается в
результате хронического воспаления в синовиальной оболочке, субхондральной кости
и связочном аппарате [5]. Воспаление в этих структурах приводит к развитию
синовита, остита, энтезитов, что подтверждается результатами МРТ. Исход
воспаления завершается формированием остеофитов и деструкцией суставной
поверхности. Первым симптомом, заставляющим пациента обратиться к врачу,
является боль, усиливающаяся при ходьбе, спуске по лестнице и так называемая
«стартовая» боль, возникающая после длительного сидения или отдыха.
Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism,
EULAR) и Международным обществом по изучению ОА (The Osteoarthritis Research
Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые
включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения
[6].
Учитывая тот факт, что больные с ОА имеют достаточно большое число
сопутствующих заболеваний, требующих приема гипотензивных, сахароснижающих
препаратов и других, при выборе схемы лечения этого заболевания необходимо
учитывать совместимость лекарственных средств, безопасность проводимой терапии.
Лечение ОА до настоящего времени остается сложной проблемой, основанной на
комплексном индивидуальном выборе тактики лечения, в зависимости от локализации
и распространенности ОА, выраженности клинических проявлений, деструкции
сустава, функциональной активности пациента, наличия у него сопутствующих
заболеваний.
Основной целью лечения ОА является уменьшение или купирование боли, улучшение
функции сустава, улучшение качества жизни пациентов. Это достигается, в первую
очередь, назначением быстродействующих симптоматических препаратов, к каковым
относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Однако при длительном приеме парацетамола и в высоких суточных дозах он
проявляет гепато- и нефротоксичность. НПВП широко применяются в ревматологии
благодаря их анальгетическому и особенно противовоспалительному действию. При
выборе НПВП у пожилых больных, а это большинство больных с ОА, необходимо
учитывать особенности фармакодинамики препарата, его совместимость с препаратами
для лечения сопутствующих заболеваний, безопасность в плане возникновения
нежелательных явлений, а также влияние на хрящ.
Боль при ОА чаще всего носит хронический характер, но при нарушении
конгруэнтности суставных поверхностей могут возникать и острые боли. Поэтому для
больных ОА желательно использовать НПВП, имеющие различные формы — инъекционные
для купирования острой боли и пероральные — для хронической боли. Одним из таких
препаратов является лорноксикам [7].
Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и
парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая.
Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97–99%.
Исследование концентрации препарата в плазме и синовиальной жидкости показало,
что его максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 часа, составляя 50%
от концентрации в плазме, в которой отмечено 2 пика — через 30 мин и через 4
часа. Препарат короткоживущий, период его полувыведения около 4 часов,
следовательно, нет опасности накопления его в организме. Важен тот факт, что не
отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Следует учитывать,
что лорноксикам, как и другие НПВП, взаимодействует с другими препаратами:
снижает концентрацию Аспирина в плазме, эффект эналаприла, фуросемида, повышает
антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Не выявлено повышения
печеночных ферментов при лечении лорноксикамом [8]. Безопасность препарата
подтверждена и на основании метаанализа клинических исследований [9].
Анальгетический эффект лорноксикама сравнивали с трамадолом, кеторолаком при
проведении малых хирургических операций. Доза лорноксикама 8 мг была сравнима с
дозой 40 мг кеторолака и 100 мг трамадола. При острых постоперационных болях
эффект 8 мг лорноксикама был равен действию 20 мг морфина в течение 8 часов при
лучшей переносимости первого [10].
Еще одно преимущество лорноксикама выявлено при внутривенном введении у
больных с болями в нижней части спины, показавшее повышение уровня эндогенных
морфинов (динорфина и В-эндорфина), что свидетельствует о его анальгетическом
эффекте через ЦНС [11].
Эффективность лорноксикама при ОА показана в ряде исследований. Так,
мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое лечение
различными дозами (6, 8, 12 мг) больных с артрозом коленных и тазобедренных
суставов показало преимущество дозы 12 мг по индексу Лекена. Лабораторные
показатели не выявили токсичности препарата, были отмечены незначительные
нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [12]. В другом
исследовании 135 больных ОА получали более высокую дозу препарата — 12 мг или 16
мг в день в течение 12 недель в сравнении с 150 мг диклофенака, причем 85 из них
лечение лорноксикамом продолжили в течение 40 недель, что позволило оценить не
только положительный клинический эффект, но и безопасность препарата. Хороший и
отличный анальгетический эффект получен у 80% и 89% больных при хорошей
переносимости препарата [13].
Наши данные, основанные на лечении 25 больных с гонартрозом и коксартрозом в
течение 4 недель лорноксикамом в дозе 16 мг/день, показали достоверное улучшение
по выраженности боли, утренней скованности, индексу Ричи, снижению С-реактивного
белка. Эффект как улучшение и значительное улучшение отметили 24 пациента. Не
выявлено повышения печеночных ферментов, отрицательного влияния на функцию
почек. Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ слабой выраженности была у
20% больных [14]. Выраженный анальгетический эффект 8 мг лорноксикама получен у
75% из 30 пациентов ОА с вторичным синовитом и выраженностью боли более 60 мм по
ВАШ. Уже на 7-й день 60% больных отметили улучшение по выраженности боли в покое
и при движении (до 30–40 мм по ВАШ) с купированием признаков воспаления. Отмены
препарата не было [15].
Интересны данные по лечению артроза дугоотростчатых суставов позвоночника у
24 пациентов. Препарат вводили в дозе 8 мг на 20 мл 0,5% раствора Новокаина
паравертебрально, создавая вокруг дугоотростчатого сустава большую концентрацию.
Контролем служили пациенты, получавшие ту же дозу внутривенно или внутримышечно.
Уже через 15–20 мин в основной группе боль резко уменьшилась, больные смогли
ходить. Острый период длился до 6 дней, в группе сравнения до 15 дней [16].
В работе W. A. Herrmann [17], в которой эффект лорноксикама сравнивали с
диклофенаком или плацебо при острой боли в позвоночнике, было установлено, что
после приема первой дозы лорноксикама боль достоверно уменьшалась. За 5 дней у
93% больных получен хороший/очень хороший результат.
В ревматологии и особенно в ревмаортопедии возможно внутрисуставное введение
лорноксикама [18], что особенно важно для пациентов пожилого возраста, которым
противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.
В работе [19] представлены данные о положительном эффекте внутрисуставного
введения лорноксикама пациентам ОА с синовитом коленного сустава. 8 мг препарата
разводили 10 мл воды для инъекций, препарат вводили 1 раз в неделю, на курс 4
инъекции. К четвертой неделе лишь у 6,9% сохранялась боль, оцениваемая как
«слабая», у остальных купирована боль и синовит. Аналогичные результаты получены
в работе Н. А. Никитина и соавт. [20], в ходе которой трехкратно с интервалом в
72 часа внутрисуставно вводили 8 мг лорноксикама с предварительной эвакуацией
синовиальной жидкости и оценкой эффекта клинически и по УЗИ сустава. После
третьей инъекции только у 5 из 57 больных оставались по УЗИ признаки синовита.
Очень хороший эффект получен у 70% больных, хороший — у 20% и у 10% —
удовлетворительный. Нежелательных явлений не было.
Эти работы были выполнены на ограниченном числе пациентов и не могут быть
рекомендательными. Требуется проведение многоцентровых исследований по единому
протоколу с объективизацией результатов.
Важным вопросом для пациентов старшей возрастной группы является
возникновение переломов, которые (особенно переломы в области шейки бедренной
кости) приводят к обездвиженности, а нередко и летальным исходам. Этому
способствует повышение риска падений из-за слабости мышц нижних конечностей,
боли при движении, церебральной патологии и изменения структуры костной ткани
[21].
Ранее ОА и остеопороз (ОП) считались взаимоисключающими заболеваниями.
Основанием для этого служили данные, полученные при исследовании минеральной
плотности костной ткани (МПКТ), которая, как правило, была повышена у женщин с
рентгенологически подтвержденным кокс- и гонартрозом, артрозом суставов кисти. А
вот снижения риска переломов у пациентов с ОА и увеличенной МПКТ выявлено не
было. Результаты проспективных исследований показали, что у больных ОА не
снижается риск внепозвоночных переломов по сравнению с больными без ОА, а у
больных с коксартрозом наблюдается двухкратное увеличение риска переломов
бедренной кости. Эти результаты важны для понимания необходимости профилактики
остеопоретических переломов не только у пациентов со сниженной, но и нормальной
или «повышенной» МПКТ. Среди факторов, играющих роль в предрасположенности к ОА
и ОП, есть общие: женский пол, пожилой возраст, семейная агрегация, дефицит
эстрогенов, дефицит витамина D и др. По данным исследований гормональная
заместительная терапия эстрогенами приводит не только к замедлению развития ОП,
но и снижению частоты развития кокс- и гонартроза [22].
По современным представлениям, одним из важных факторов развития ОП является
дефицит витамина D, который является не только регулятором кальциевого обмена в
организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу,
снижает риск падений, аутоиммунных и других заболеваний. С возрастом происходит
снижение его абсорбции в кишечнике и образования в коже. Дефицит витамина D
приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции с субклиническим течением.
Дефицит витамина D широко распространен в популяции и особенно выражен у людей
пожилого возраста.
Имеются данные о том, что витамин D участвует не только в метаболизме
костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя
синтез протеогликана хондроцитами. У женщин пожилого возраста с низким
потреблением витамина D с пищей и низким уровнем 25(ОН) в сыворотке крови
отмечается трехкратное увеличение риска прогрессирования коксартроза,
образования остеофитов, трехкратное увеличение частоты развития коксартроза
[23]. Нормальным уровнем 25(ОН) в сыворотке крови считается 50–75 нмоль/л.
Выравнивание дефицита витамина D играет важную роль не только в предупреждении
развития ОП и остеопоретических переломов, но и прогрессировании ОА.
Для лиц старше 50 лет суточной нормой витамина D считается 800 МЕ, кальция —
1000–1500 мг. Суточная потребность в витамине D и кальции в более 60% случаев не
покрывается пищевым рационом. Наиболее эффективным комбинированным препаратом
для восполнения дефицита кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед Форте,
в 2 таблетках которого содержится 800 МЕ витамина Д3 и 1000 мг кальция. Имеются
данные, что прием необходимой суточной дозы кальция и витамина D в виде
комбинированного препарата снижает риск переломов на 17%, а риск переломов
дистального отдела предплечий — на 30%. При этом снижается и риск падений [24].
Основной группой препаратов для лечения ОА являются медленнодействующие
симптоматические препараты, анальгетический эффект которых отсрочен, но основан
на патогенетическом структурно-модифицирующем действии: замедлении формирования
эрозий, сохранении структуры хрящевой пластинки, нормализации костной структуры,
что приводит к снижению необходимости эндопротезирования суставов [25, 26].
Снижение болевых ощущений у пациентов, страдающих ОА, повышает у них
подвижность, возможность общения, нормализует сон, снимает депрессивные
расстройства, приводит к улучшению качества жизни.
Литература
- Заболеваемость взрослого населения России в 2013 г. Сайт МЗ РФ.
- Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и соавт.
Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов
РФ // Научно-практ. ревмат. 2004, 42–46.
- Kirwan J. R., Elson C. J. Is the progression of osteoarthritis
phasic? Evidence and implications // J. Rheumat. 2000, 27, 834–836.
- Bijlsma J. W. J., Boenbaum F., Glofeber H. P. J. Osteoarthritis:
an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011, 377,
2115–2126.
- Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology
and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat. rev. Rheumatol. 2010, 6,
625–635.
- Hochberg M. C., Altman R. D., April K. T. et al. ACR 2012
recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in
osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care Res (Hoboken).
2012, 64, 465–474.
- Верткин А. Л., Тополянский А. В. Алгоритм выбора анальгетика при
лечении некоторых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium
medicum. 2005, 7 (2), 122–124.
- Pruss T. P., Strossing H. et al. Overview of the pharmacological
properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam //
Postgrad. Med. J. 1990, 66, Suppl. 4: 18–21.
- Pleiner J., Nell G., Branebjerg P. et al. Safety of lornoxicam:
an interim meta-analysis of comparative clinical trials // Eur. J. Pain. 2009,
13 (Suppl.1): 191.
- Kuzucuoglu T., Yener T., Temize F. et al. Lornoxicam and Tramadol
applications for postoperative pain management in lumbar disc surgery //
Regional Anesth. and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
- Kremastinou F., Papadima A., Fotiou G. et al. Combination of
morphine and lornoxicam via PCA pump for postoperative IV analgesia after
spinal anesthesia // Regional Anesth.and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
- Berry H., Bird H. A., Black C. et al. A double blind, multicenter,
placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the
hip and knee // Ann. Rheum. Dis. 1992, 51 (2): 238–242.
- Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study
comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis // J. Rheum. 1996, 23
(9): 1605–1611.
- Балабанова Р. М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым
НПВП- ксефокамом // Боль. 1999, 10, 15–18.
- Хрипунова И. Г., Хрипунова А. А., Мнацаканян С. Г. Ксефокам при
купировании болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом // Научно-практ.
ревматол. 2006, 2.
- Бекташев Р., Хамраев Х., Бекташев О. и соавт. Околосуставное
введение ксефокама при лечении поясничного остеохондроза // РМЖ. 2010, 18
(18), 1128–1129.
- Herrmann W. A., Geertsen M. S. Efficacy and safety of lornoxicam
compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbosciatica: an
analysis from a randomized, double blind, multicenter, parallel group stady //
Int. J. Clin. Pract. 2009, 11, 1613–1621.
- Koltka K., Talu G. K., Cengiz M. et al. Comparison of the
efficacy of intraarticular administration of lornoxicam, bupivacaine and
placebo on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery // Regional
Anesth. And Pain Med. 2004, 29, Suppl. 2, 89.
- Хитров Н. А., Цурко В. В., Семенов П. А. и соавт. Механизм боли
при остеоартрозе у пожилых. Внутрисуставные инъекции ксефокама в лечении
синовита коленных суставов // Клиническая геронтология. 2009, 2.
- Никитин Н. А., Калмыкова Е. В. Внутрисуставная терапия синовита
коленного сустава // Современная ревматология. 2007, 1.
- Arden N. K., Nevitt M. C., Lane N. E. et al. Osteoarthritis and
risk of falls, rates of bone loss. and osteoporotic fractures // Arthr.
Rheumat. 1999, 42: 1378–1385.
- Zhang Y., McAlindon T. E., Hannan M. T. et al. Estrogen
replacement therapy and worsening of radiographic knee osteoarthritis // Arthr.
Rheum. 1998, 41: 1867–1871.
- Насонов Е. Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и
гипотезы // Остеопороз и остеопатии. 1998, 3, 42–47.
- Bergink A. P., Uitterlinden A. G., Van Leeuwen J. et al. Vitamin
D status, bone mineral density, and the development of radiographic
osteoarthritis of the knee // J. Clinic. Rheumat. 2009, 15 (5), 230–237.
- Алексеева Л. И. Симптоматические препараты замедленного действия
при лечении остеоартроза // Consilium med. 2009, 11, 100–104.
- Dougades M., Nguen M., Berdah L. et al. Evaluation of the
structure-modifying effects of Diacerhein in hip osteoarthritis. ECHODIAN, a
three-year-placebo-controlled trial // Arthr. Rheum. 2001, 44, 2539–2547.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач