Влияние сахароснижающей терапии на уровень ожирения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Е.И. Андреева*, О.А. Кожевникова**
* Ставропольский государственный медицинский университет, ул. Мира, д. 310, г.Ставрополь, 355017
** ФГАОУ ВО Российский государственный профессионально-педагогический университет, ул. Машиностроителей, д. 11, г. Екатеринбург, Свердловская область, 620012, Россия


Аннотация. Цель исследования – оценить влияние различных видов сахароснижающей терапии на уровень висцеральной жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения. Материалы и методы исследования. В исследовании приняло участие 250 человек. В ходе работы проводилось исследование 200 историй болезни больных основной диагноз у которых звучал как «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». Группа I состояла из 50, страдающих сахарным диабетом второго типа в сочетании с ожирением разной тяжести и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Лечение сахарного диабета в данной группе проводили с помощью метформина. Группу II составили 50 пациентов сахарным диабетом второго типа в сочетании с ожирением разной тяжести и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пациенты данной группы принимали эксенатид. Группу III составили 50 пациентов, страдающих ожирением разной тяжести и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Группу сравнения (IV) составили 50 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без избыточной массы тела и сопутствующей патологии. Для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у исследуемых лиц использовали – омепразол. Группу контроля (V) составили 50 практически здоровых добровольцев. Использовались ультразвуковые аппараты фирмы «Toshiba-500» (Япония), «VolusonE8» и «VIVID 7» (GE, США). Компьютерную томографию проводили на аппарате «Toshiba» Toshiba Scanner Aquiilion PRIME Model TSX-302A (Toshiba, Япония). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica-6, а также, с целью дублирования и расчета параллельных значений, при помощи актуального пакета прикладных программ Excel для Windows. Результаты и их обсуждение. В результате, анализируя полученные данные, следует отметить достоверное повышение исследуемых показателей в группах пациентов с ожирением. При этом, анализируя результаты проведенного лечения следует отметить наиболее выраженный результат в группе пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа, получающих эксенатид. В частности, при сравнении результатов лечения отмечалось достоверное снижение практически всех исследуемых показателей мультиспиральной компьютерной томографии, а также данных ультразвукового исследования. Заключение. Таким образом, можно свидетельствовать об эффективности терапии с использованием эксенатида, так как зарегистрированное снижение показателей, в том числе и висцерального жира, способствует более эффективному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, сахарный диабет 2 типа, сахароснижающая терапия, висцеральная жировая ткань

Введение. В современной литературе встречаются данные о прогнозируемом росте заболеваемости сахарным диабетом (до 5,3 миллионов к 2030 году). На сегодняшний день все больше данных посвящено исследованиям патологических изменений, выявленных при сахарном диабете [7, 8]. При этом, основное внимание уделяется патологическим изменениям сердца, сосудов, почек [6]. Гастроэнтерологические аспекты заболевания изучены значительно хуже. В соответствии с данными исследователей, наиболее часто пациенты с сахарным диабетом обращаются к специалистам в связи с различными диспепсическими расстройствами. При этом, исследователями приводятся данные, согласно которым частота гастродуоденальных расстройств при сахарном диабете достигает порядка 80% случаев, а органических изменений – до 40% случаев [3]. Зачастую данные заболевания, протекающие на фоне сахарного диабета 2 типа, значительно осложняют течение и лечение сахарного диабета [1, 9, 11].

В соответствии с данными многочисленных эпидемиологических исследований, не вызывает сомнения весьма высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Кроме того, необходимо отметить лидирующие позиции данного заболевания в странах, где повсеместно распространено ожирение. В современной литературе описывается связь ожирения с различными желудочно-кишечными заболеваниями, в том числе и ГЭРБ, что связывается с особенностями патогенеза данных болезней [2, 12]. Многие эпидемиологические исследования показывают коррелятивную связь ожирения и ГЭРБ. Кроме того, исследователями доказана взаимосвязь высокого индекса массы тела (ИМТ) с повышенным риском развития ГЭРБ [2, 10].

В некоторых исследованиях подчеркивается метаболическая активность висцерального жира, а также его способность к продукции ряда биологически активных веществ, среди которых важное значение отводится выработке лептина. При этом, особая роль отводится мезентериальным адипоцитам, представляющим собой основной компонент висцерального абдоминального жира, в связи с чем данный вид жировой ткани более эндокринологически активным в сравнении с подкожным жиром. Также некоторыми авторами подчеркивается значение хронического воспалительного процесса, протекающего в висцеральной жировой ткани в повышенной продукции провоспалительных цитокинов [4, 5]. Таким образом, жировая ткань является весьма важным метаболическим компонентом, а количественное исследование жировой ткани представляется весьма интересным в отношении эффективности проводимого лечения. Целью нашего исследования являлась оценка влияния различных видов сахароснижающей терапии на уровень висцеральной жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения.

Материалы и методы исследования. В ходе работы проводилось исследование 200 историй болезни больных основной диагноз у которых звучал как «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», и был выставлен на основании следующих показателей: типичная клиническая картина, данные инструментальных методов исследований (эзофагогастродуоденоскопия, 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка, внутрипищеводная манометрия) и расчёт индекса DeMeester. Возраст пациентов всех исследуемых групп, в том числе группы сравнения включал группу от 30 до 60 лет. Пациенты с ГЭРБ были представлены 78 мужчинами и 122 женщинами, со средним возрастом составившим 55,7±6,8 лет. В группу здоровых добровольцев были включены 30 женщин и 20 мужчин, со средним возрастом 48,1±2,9. Группа I состояла из 50 пациентов (18 мужчин и 32 женщин, средний возраст 54,6±2,7), страдающих сахарным диабетом второго типа в сочетании с ожирением разной тяжести и ГЭРБ. Лечение сахарного диабета в данной группе проводили с помощью перорального приема метформина в дозе 2000 мг в сутки. Группу II составили 50 пациентов (31 женщина и 19 мужчин, средний возраст 56,2±2,8), страдающих сахарным диабетом второго типа в сочетании с ожирением разной тяжести и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пациенты данной группы для коррекции уровня гликемии принимали агонисты глюкагоноподобного пептида – эксенатид по 5 мг два раза в сутки подкожно. Группу III составили 50 пациентов (30 женщин и 20 мужчин, средний возраст 42,3±2,1), страдающих ожирением разной тяжести и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Группу сравнения (IV) составили 50 пациентов (29 женщин, 21 мужчина) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без избыточной массы тела и сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов составил 43,6±2,18 лет. Группу контроля (V) составили 50 практически здоровых добровольцев (20 мужчин и 30 женщин, средний возраст 48,1±2,9 лет). В качестве антисекреторного препарата для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у исследуемых лиц использовали препарат группы ингибиторов протоновой помпы – омепразол в дозе по 20 мг два раза в день.

Ультразвуковая диагностика проводилась на протяжении всего исследования с использованием специализированного звукопроводящего геля. Использовались ультразвуковые аппараты фирмы «Toshiba-500» (Япония), «VolusonE8» и «VIVID 7» (GE, США). Компьютерную томографию всем пациентам проводили в спиральном режиме, при этом толщина среза и шаг составляли 2 мм. Сканированию подвергали зону интереса, а также 2-3 соседних сегмента. В среднем область исследования составляла 33,2±5,4 см. Компьютерную томографию проводили на аппарате «Toshiba» Toshiba Scanner Aquiilion PRIME ModelTSX-302A (Toshiba, Япония). Данную методику, помимо основных стандартов, использовали и для определения объема висцерального жира, как наиболее объективную и стандартизованную.

Автоматизированную статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica-6, а также, с целью дублирования и расчета параллельных значений, при помощи актуального пакета прикладных программ Excel (лицензия № 1e69b3ee-da97-u21f-bed5-abcce247d64e) для Windows (лицензия № 00346-ОЕМ-8949714-96117, с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs).Если сравниваемые совокупности не связанных между собой выборок не подчинялись закону нормального распределения, то для их сравнения использовали критерий Манна-Уитни. При статистическом сравнении двух связанных между собой выборок использовали критерий Вилкоксона. При статистическом сравнении двух связанных между собой выборок использовали критерий Вилкоксона. Критический уровень достоверной значимости анализируемых статистических гипотез в проведенном исследовании принимали за значение менее 0,05, так как именно при таком уровне вероятность различия между исследуемыми параметрами составляла более 95%. Общая клиническая характеристика исследуемых групп приведена в табл. 1.

Таблица 1. Общая клиническая характеристика исследуемых групп (M±m)

Результаты и их обсуждение. Количественная оценка абдоминальной жировой ткани проводилась до начала исследования. Кроме того, с целью оценки динамических изменений показателей проводилась контрольная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В зоне интереса жировая ткань (висцеральная жировая ткань (ВЖТ), абдоминальная жировая ткань (АЖТ), подкожная жировая ткань (ПЖТ)) определялась в окне плотностью от -160 HU до -50 HU. Кроме того, оценка показателей жировой ткани проводилась на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей, полученных при помощи МСКТ и УЗИ до и после лечения (через 6 месяцев)

Примечание: * – статистически значимые различия при сравнении I и II исследуемых групп
(р<0,05); 1 – статистически значимые различия при сравнении пациентов с ГЭРБ и ожирением (I, II, III исследуемые группы) в сравнении с пациентами не имеющими ожирения (IV исследуемая группа) (р<0,05); 2 – статистически значимые различия при сравнении пациентов с ГЭРБ и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа (I, II исследуемые группы) в сравнении с пациентами с ГЭРБ и ожирением (III исследуемая группа) (р<0,05)

Исходя из данных таблицы, при оценке объема абдоминальной жировой ткани по данным МСКТ отмечалась тенденция к снижению данного показателя в основных группах. Наибольший же интерес представляла динамика изменения показателей в I и II исследуемых группах. Объем абдоминальной жировой ткани оценивался в поперечном срезе, толщина которого составляла 20 мм (центрирование на уровне L4-L5). С целью расчета висцеральной жировой ткани использовался специализированный программный продукт с помощью, которого полуавтоматическим методом путем ограничения зоны интереса внутренним контуром мышечной стенки брюшной полости и забрюшинного пространства рассчитывался необходимый показатель.

Более заметная тенденция отмечалась при анализе динамики объема висцеральной жировой ткани по данным МСКТ в I и II исследуемых группах (на 1,7 и 17,1% соответственно). При оценке площади абдоминальной жировой ткани по данным МСКТ отмечалась тенденция к снижению данного показателя в основных группах, более выраженная в группе пациентов, принимающих эксенатид (на 5,8 и 19,0% соответственно). Более заметная тенденция отмечалась при анализе динамики площади висцеральной жировой ткани по данным МСКТ в I и II исследуемых группах. В частности, отмечается значительное снижение висцеральной жировой ткани в группе пациентов, принимающих эксенатид, превосходящее I исследуемую группу практически в 6 раз (в I и II исследуемых группах на 7,0 и 42,6% соответственно).

В ходе оценки динамики площади подкожной жировой ткани по данным МСКТ было также установлено преимущество использования эксеннатида (в I и II исследуемых группах на 6,0 и 29,7% соответственно). В ходе исследования также проводилась оценка динамики висцеральной и подкожной жировой ткани по данным УЗИ. В результате была отмечено значительное снижение жировой ткани в группе пациентов, принимающих эксенатид. Так было в основных группах, объем висцеральной жировой ткани значительно снижался именно в группе пациентов, принимающих эксенатид (в I и II исследуемых группах на 17,4 и 35,1% соответственно). Данная тенденция сохранялась и при оценке подкожной жировой ткани (в I и II исследуемых группах на 1,2 и 18,9% соответственно).

Заключение. В результате, анализируя полученные данные, следует отметить достоверное повышение исследуемых показателей в группах пациентов с ожирением. При этом, анализируя результаты проведенного лечения следует отметить наиболее выраженный результат в группе пациентов с ГЭРБ и ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа, получающих эксенатид. В частности, при сравнении результатов лечения отмечалось достоверное снижение практически всех исследуемых показателей мультиспиральной компьютерной томографии, а также данных ультразвукового исследования. В то же время показатели после лечения в группе пациентов с ожирением и ГЭРБ достоверно не отличались от уровня до лечения. Таким образом, можно свидетельствовать об эффективности терапии с использованием эксенатида, так как зарегистрированное снижение показателей, в том числе и висцерального жира, способствует более эффективному лечению ГЭРБ.
 

Литература

1. Бардымова Т.П., Березина М.В., Михалева О.Г. Распространенность ожирения у больных сахарным диабетом в г. Иркутске // Сибирский медицинский журнал. 2013. Т. 121, № 6. С. 130–132.
2. Звенигородская Л.А., Хомерики С.Г., Шинкин М.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением: клинические, функциональные и морфологические особенности // Доктор.Ру. 2017. № 2. С. 46–52.
3. Корнеева Н.В., Федорченко Ю.Л., Богатков С.Д. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 3-1. С. 57–61.
4. Крючкова О.Н., Шахбазиди Д., Шахбазиди Г. Лептин – ключевое звено в патогенезе ожирения // Крымский терапевтический журнал. 2012. № 1. С. 31–36.
5. Лаптева И.В., Ливзан М.А. Оптимизация терапии гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни у лиц с ожирением и избыточной массой тела // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 2. С. 29.
6. Макишева Р.Т. Меры, снижающие кардиоваскулярный риск при сахарном диабете и преддиа- бете // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. №1. Публикация 2-5. URL: ht tp://ww w.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2017-1/2-5.pdf (дата обращения: 23.01.2017). DOI: 10.12737/25074.
7. Патофизиологические аспекты гипероксии в практике анестезиолога-реаниматолога / Долгих Н.В. [и др.] // Общая реаниматология. 2017. Т. 13, № 3. С. 83–92.
8. Рациональная фармакотерапия в кардиологии: от минимизации расходов к эффективному управлению / Николаев Н.А. [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Т. 14, № 2. С. 64–69.
9. Хадарцев А.А., Макишева Р.Т., Хромушин В.А., Даильнев В.И. Возрастной анализ смертности населения тульской области от сахарного диабета // Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал). 2014. Публикация 7-9. URL: ht tp://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4900.pdf (дата обращения 27.08.2014).
10. Хадарцев А.А., Смоленский А.В., Макишева Р.Т., Прилепа С.Н. Механизмы адаптации и их коррекция в клинике внутренних болезней при сахарном диабете 2 типа // Терапевт. 2014. № 10. С. 46–49.
11. Ates F., Francis D.O., Vaezi M.F. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment // Expert Rev GastroenterolHepatol. 2014. Vol. 8, № 6. P. 657–667. 12. Impact of obesity treatment on gastroesophageal reflux disease / Khan A. [et al.] // World J Gastroenterol. 2016. Vol. 22, № 4. P. 1627–1638.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru