Сочетанное течение ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.П. Алексеева, И.В. Долбин, Д.В. Пикулев
Военно-медицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород

Изучены особенности клинических проявлений, данные инструментального обследования больных с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обнаружено взаимоотягощающее влияние на течение каждой из сочетанной патологии. Показаны возможности клинической диагностики подобного сочетания.

В случае сочетанного заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем возможны запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из патологий, взаимоотягощающее влияние на их клинические проявления [1]. Значительная распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Патология гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

В большинстве многочисленных исследований, в которых изучалась патология пищевода при ИБС, основное внимание уделялось вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди [3—5]. Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ, их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. В диагностике подобных случаев большинство авторов отдает приоритет инструментальным методам; клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется меньше внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у этой категории пациентов [6, 7].

В последние годы появились сообщения о тесной связи ИБС с неизмененными коронарными сосудами (кардиального синдрома Х) и ГЭРБ, в том числе предполагается наличие общих патогенетических механизмов, лежащих в основе как неэрозивной формы рефлюксной болезни, так и кардиального синдрома Х (КСХ) [8].

Цель исследования — выявить распространенность ГЭРБ у больных ИБС, показать вклад патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием обоих заболеваний, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов, изучения особенностей суточной рН-метрии у больных КСХ и пробы с ингибиторами протонного насоса у них.

Материалы и методы. Обследовано 119 больных ИБС, которые находились на стационарном лечении по поводу стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК). Больные с острыми формами ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда) в исследование не включались.

Диагноз стенокардии устанавливался на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, ГКНЦ РАМН, 1994). Для характеристики тяжести стенокардии напряжения обследованных больных использовали функциональную классификацию Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). Объективизация анамнестических данных о переносимости физических нагрузок у пациентов осуществлялась при помощи велоэргометрической пробы.

Селективную коронарографию (СКГ) выполняли по методике Judkins на аппарате Angioscop D-33 («Siemens», Германия). При этом результаты интерпретировались как одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла.

Диагноз «кардиальный синдром Х» был верифицирован на основании критериев Bugiardini R., 1994: 1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ; 3) отсутствие признаков атеросклероза в субэпикардиальных коронарных артериях при СКГ [9].

Диагностика ГЭРБ проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999): наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3 мес. Всем больным с диспептическими жалобами проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больным, не имевшим эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, для уточнения диагноза выполнялась суточная внутрипищеводная рН-метрия, которая проводилась с использованием аппарата "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система", г. Фрязино).

Оценку точности полученных результатов проводили на ПК с использованием программ Ms Excel, «MegaStat» с вычислением средней арифметической величины (М), моды (Мо), среднего квадратичного отклонения (σ), относительных величин (процентов). Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Сопоставление клинических признаков и инструментальных данных среди различных групп больных проводилось с использованием точного критерия Фишера—Ирвина.

Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Они составили группу, условно названную «сочетанная ИБС», остальные больные были отнесены к группе «изолированная ИБС». По данным СКГ все больные ИБС были дополнительно разделены на 2 группы. 1-ю группу составили больные со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий — 37 человек, средний возраст — 62,7±7,6 года. Эту группу условно обозначили «группа атеросклеротической стенокардии (АСС)». 2-ю группу составили 82 пациента с кардиальным синдромом Х (условно обозначенная «группа КСХ»), средний возраст — 54,1±7,1 года. По клиническим признакам ГЭРБ была диагностирована у 24% больных КСХ (20 человек) и у 36% больных АСС (13 человек).

С возрастом сочетание ИБС и ГЭРБ встречалось чаще, и среди этих пациентов преобладали женщины (табл. 1). Проведенный корреляционный анализ выявил умеренную связь симптомов ГЭРБ с женским полом (r=0,38; р=0,008) и возрастом больных ИБС (r=0,24; р=0,03).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по возрасту и полу

 

Результаты и обсуждение. Всех обследованных больных беспокоили типичные ангинозные приступы во время физической нагрузки соответственно тому или иному ФК стенокардии. Кроме того, в обеих группах выявлена значительная частота появления болей в груди, не связанных с физической нагрузкой.

Таблица 2. Основные клинические проявления у больных «сочетанной ИБС» в зависимости от наличия рефлюкс-эзофагита, абс. число / %

Подобные боли среди больных ИБС в сочетании с ГЭРБ встречались значительно чаще, чем у больных без ГЭРБ (90,9 против 67,4%, р<0,05). При анализе причин возникновения этих болевых ощущений были выявлены следующие особенности. Для больных «изолированной ИБС» была характерна связь их появления с эмоциональным напряжением (47,7 против 27,3% в группе «сочетанной ИБС», р<0,05). Среди больных с сочетанием заболеваний преобладали другие причины: в 60,6% случаев боли в груди у них появлялись при наклонах (у 43% больных «изолированной ИБС», р<0,05) и в положении лежа — у 66,7% больных (у 45,3% в группе «изолированной ИБС», р<0,05).

Зависимость возникновения болей в грудной клетке от приема пищи отмечали 66,6% больных «сочетанной ИБС» и только 24,4% лиц без симптомов ГЭРБ (р<0,05). Особое значение имело время появления этих болей. Для больных «сочетанной ИБС» характерным было возникновение у них болевых ощущений в груди во время приема пищи или сразу после него (51,5 против 14%, р<0,05). Среди больных «изолированной ИБС» наблюдалась обратная картина: у большинства из них (64%) боли возникали спустя 30 мин и позже после приема пищи (против 21,2%, р<0,05).

Среди пациентов «сочетанной ИБС» чаще отмечалась загрудинная локализация боли (54,3 против 20%, р<0,05), преимущественно в нижней ее трети (44%). Болевые ощущения у большинства этих больных носили жгучий характер (54,5 против 26,7%, р< 0,05) и они имели более симметричную иррадиацию по сравнению с больными «изолированной ИБС» (в спину — 45,6%, в обе руки — 15,1%).

Специфичными условиями облегчения атипичных болей в груди для больных «сочетанной ИБС» было изменение ими положения тела — выпрямление после наклонов или переход в вертикальное из горизонтального (27,3 против 7%, р<0,05), а также питье воды или прием антацидов (9% и ни у одного больного «изолированной ИБС»). Кроме того, у больных «сочетанной ИБС» при атипичных болях в груди прием нитроглицерина оказался более эффективным, чем у больных ИБС без ГЭРБ (45,5 против 24,4%, р<0,05).

Таким образом, для больных ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положения тела.

Поражение слизистой оболочки пищевода оценивали в соответствии с эндоскопической классификацией Савари—Миллера. Полученные данные можно резюмировать следующим образом. Во-первых, среди больных «сочетанной ИБС» отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ над неэрозивной как в группе АСС (53,8 и 46,2% соответственно), так и у больных КСХ (55 и 45% соответственно). Эрозивный рефлюкс-эзофагит I степени был диагностирован у 14 человек, рефлюкс-эзофагит II степени — у 3, III степени — у одного.

Во-вторых, у больных ИБС в сочетании с эрозивным рефлюкс-эзофагитом наблюдались более выраженные клинические проявления по сравнению с больными ИБС в сочетании с неэрозивной формой (табл. 2). Это выражалось в более интенсивной изжоге, более частом возникновении других диспептических симптомов, а также большей частотой атипичного болевого синдрома в грудной клетке.

Подобная зависимость симптоматики от степени воспаления слизистой оболочки пищевода не характерна для классического течения изолированной ГЭРБ.

Степень рефлюкс-эзофагита у обследованных больных была связана с характером течения у них ИБС. Об этом свидетельствуют полученные нами данные о более тяжелом или осложненном течении ИБС у больных с эрозивной ГЭРБ (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных «сочетанной ИБС» по степеням рефлюкс-эзофагита в зависимости от тяжести течения ИБС, абс. число / %

 

Примечания: * — статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05; ** — у больных АСС.

Таблица 4. Особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода, абс. число / %

 

* — статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05.

Динамика проявлений стенокардии на фоне терапии ИПП (Мо); * — статистически значимые различия до и после лечения, р<0,05

В связи с выявленной диссоциацией между клиническими проявлениями ГЭРБ и результатами инструментального обследования (данные внутрипищеводного рН-мониторинга, ЭГДС) всем больным КСХ была выполнена проба с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Антисекреторный тест для диагностики ГЭРБ по своей чувствительности не уступает внутрипищеводной суточной рН-метрии [11]. В качестве ИПП использовали омепразол в суточной дозе 60 мг (40 мг утром и 20 мг вечером). Уменьшение частоты возникновения клинических симптомов (изжоги, болей в груди) более чем на 50%, что позволило считать пробу положительной, было зафиксировано у 27 пациентов с КСХ (33%).

На заключительном этапе исследования было проведено лечение ИПП 23 больным «сочетанной ИБС» с III—IV ФК стенокардии, у которых наблюдалась рефрактерность к проводимой у них антиангинальной терапии, включавшей в себя нитраты, бета-блокаторы, у части пациентов — аспирин, ингибиторы АПФ и статины. Целью назначения ИПП была оценка влияния антисекреторной терапии на клинические проявления стенокардии. Больные получали омепразол 40 мг в сутки в течение 8 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию. Прием ИПП привел к урежению приступов стенокардии и уменьшению суточной потребности в нитроглицерине у большинства больных «сочетанной ИБС» — 77,3% (см. рисунок).

У больных с эрозивной формой ГЭРБ клинический эффект ИПП в отношении проявлений стенокардии был более выражен, чем у пациентов с неэрозивной ГЭРБ (80 и 69% больных соответственно).

Эффективность применения антисекреторного препарата в отношении клиники стенокардии у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ подтверждает наше предположение о том, что подобное сочетание проявляется не простым суммированием симптомов, а выражается во взаимном влиянии обоих заболеваний на течение друг друга.

Заключение. Сочетание ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется взаимным отягощением. Это выражается в более частом возникновении у больных ИБС эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения коронарной болезни, более частом развитии у больных с сочетанием обоих заболеваний инфаркта миокарда, более тяжелом ФК стенокардии и частым появлением у них рефрактерности к антиангинальной терапии. Наиболее безопасным и информативным способом диагностики ГЭРБ у больных ИБС является проведение пробы с ингибиторами протонной помпы. Использование в лечении больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ ингибиторов протонной помпы дополнительно приводит к уменьшению у них клинических проявлений стенокардии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина; 1981; 344 с.

2. Звенигородская Л.А., Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца. Consilium-medicium. Приложение. 2002; 2: 3—4.

3. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца. Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии 2001; 6: 81—84.

4. Сторонова О.А, Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2002; 1: 68—72.

5. Бектаева Р.Р., Ахмеджанов Н.М., Лякишев А.А. Заболевания пищевода у больных стенокардией и при ангиографически неизмененных или малоизмененных коронарных артериях. Клиническая медицина 1990; 7: 48—51.

6. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Дис. … канд. мед. наук. М; 2003.

7. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН-и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. М: Изд. Дом «Русский врач»; 2000; с.132—136.

8. Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. еt al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: 1187—1191.

9. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X. Am J Cardiol 1989; 63: 286—290.

10. De Meester T.R., Wany C.L., Wernly J.A. Technique indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79: 656— 667.

11. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplained chest pain. Gastroent 1998; 1: 222—224.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru