Структурно-функциональное состояние миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Хлынова О.В., д.м.н., проф. кафедры госпитальной терапии № 1, ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Туев А.В., д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Кокаровцева Л.В., к.м.н., врач-кардиолог МУЗ ГКБ № 4, г. Пермь

Китаева Е.А., аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Резюме

Цель исследования: изучить структурно-функционального состояния миокарда у больных артериальной гипертензией (АГ) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Материалы и методы. При использовании анкетирования, клинических методов обследования и эхокардиографии обследовано 120 пациентов, среди которых у 30 человек была диагностирована АГ без сопутствующей патологии, у 30 – изолировано протекающая ГЭРБ, а у 60 пациентов – наблюдалось сочетанное течение АГ и ГЭРБ. Результаты. Изучены показатели, характеризующие как состояние центральной гемодинамики, так и структурно-функциональные параметры миокарда у лиц с изолированным течением АГ, ГЭРБ и при их сочетании. Заключение. В результате сравнительного анализа выделены особенности ремоделирования миокарда в зависимости от стадии, степени АГ и категории сердечно-сосудистого риска. Ключевые слова: артериальная гипертензия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ремоделирование миокарда

Введение

Наряду с такими общеизвестными сочетаниями заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ) и ИБС, АГ и ожирение, желчнокаменная болезнь и диафрагмальная грыжа, эрозивное поражение гастродуоденальной зоны (ГДЗ) и хронические неспецифические бронхолёгочные заболевания [1, 2 ,3], всё чаще появляются указания на кажущиеся более редкими комбинации, например, язвенная болезнь (ЯБ) и ИБС, хронический гастродуоденит и дислипидемия, сахарный диабет, бронхиальная астма и ЯБ [4, 5], и, наконец, кислотозависимые заболевания ГДЗ и АГ [6]. Последнее сочетание в силу различий вегетативной регуляции долго считалось случайным и редко встречающимся.

Возможность коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с заболеваниями сердечнососудистой системы (ССС) чаще рассматривалась как маска псевдокоронарного или бронхообструктивного синдромов, а также как причина пароксизмальных нарушений ритма сердца [7, 8, 9, 10, 11]. Сосуществование данных патологий многие исследователи доказали, базируясь на разъяснении основных патогенетических и патофизиологических механизмов в их развитии [8, 11]. Более того, опубликовано достаточное количество клинических и экспериментальных работ, посвященных изучению ассоциации ГЭРБ и ИБС [6, 12, 13]. Однако, вопрос об особенностях сочетанного течения ГЭРБ и АГ, как наиболее распространённого заболевания сердечно-сосудистой системы, остается неизученным.

У этой категории больных противоречивы и неоднозначны данные о характере особенности вегетативной регуляции сосудистого тонуса, нет единого мнения об особенностях суточного профиля артериального давления (АД) и центральной гемодинамики [13, 14]. Практически неизученными остаются вопросы структурно-функционального ремоделирования миокарда при сочетании АГ и ГЭРБ, неизвестны роль и место АГ и ГЭРБ в его формировании.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели.

Целью данного исследования явилось изучение структурно-функционального состояния миокарда у больных АГ в сочетании с ГЭРБ.

Материалы и методы

Для проведения работы был использован простой открытый параллельный дизайн (одна группа наблюдения и две группы сравнения). В исследование были включены 120 больных: 38 мужчин (31,7%) и 82 женщины (68,3%) в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 49,63 ± 11,39 лет). Из них у 30 человек была диагностирована АГ без сопутствующей патологии, у 30 – изолировано протекающая ГЭРБ. У 60 пациентов – наблюдалось сочетанное течение АГ и ГЭРБ. Группы сравнения были сопоставимы по полу, стажу АГ и ГЭРБ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний.

При подборе пациентов определились следующие критерии включения: возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: эссенциальная АГ I или II стадии, степень АГ 1-3, риск 1-4 и/или ГЭРБ; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных.

Критериями исключения из исследования являлись: несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; ИБС; наличие искусственного водителя ритма сердца; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца любой этиологии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; указание на острое расстройство мозгового кровообращения в анамнезе; беременность и период лактации; признаки развития острого или обострения хронического инфекционного или паразитарного заболевания; злокачественные новообразования; патология эндокринных желез, а также наличие бронхообструктивных заболеваний и верифицированной патологии системы пищеварения (за исключением ГЭРБ).

Клиническое обследование больных включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб кардиологического и гастроэнтерологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ и ГЭРБ.

Диагноз АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по общепринятой схеме (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999).

Исследование функционального состояния миокарда, его структурно-геометрических показателей проводилось при помощи эхокардиографии (ЭХОКГ) по стандартным методикам в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах на эхокардиографах ALOKA 4000, Vivid-3 с использованием многоплановых датчиков (частота ультразвука 2,5 МГц) в стандартных позициях. В дополнение к общепринятым показателям рассчитывали: величину массы миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) по формуле R.B.Devereux и A.Reichek (1977); индекс ММ ЛЖ (ИММ ЛЖ) как отношение ММ ЛЖ / ППТ, где ППТ– площадь поверхности тела, определяемая по формуле D.Dubois (1975). За нормальные значения ИММ ЛЖ согласно рекомендациям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003) принимались значения менее 125 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин. Также рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ) в диастолу, за повышение данного показателя принимались значения 0,45 и более. На основе показателей ОТС ЛЖ и ИММ ЛЖ оценивалась геометрическая модель ЛЖ в соответствии с классификацией A.Ganau et al. (1992).

Кроме перечисленных параметров, при проведении ЭХОКГ изучались показатели центральной гемодинамики (ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/ (мин×м2)), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин×с/см5). На основании величины СИ проводилась оценка типов центральной гемодинамики.

Для верификации диагноза ГЭРБ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия («Olympus GIF F», Япония) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Согласно Лос-Анжелесской классификации (1997) выделяли эндоскопически позитивную (ЭПРБ) и эндоскопически негативную (ЭНРБ) формы заболевания. Степень тяжести эзофагита оценивали в соответствии с классификацией по Savary-Miller (1977) в модификации Ивашкина В.Т., Трухманова А.С. (2000). При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ дополнительно проводилась рентгеноскопия пищевода и желудка с барием в положении Тренделенбурга и /или 24-х часовая pH-метрия (аппарат "Гастроскан-ЭКГ", Россия, "Исток-система").

Степень ожирения оценивалась по значению показателя ИМТ. Тип ожирения определяли измерением окружности талии (см) и вычислением отношения окружности талии (см) к окружности бедер (см) – ОТ/ОБ.

Статистический анализ материала проведен при помощи программы STATISTICA 6.0. Для изучения характера распределения признаков был применен критерий Жака-Бера. В связи с тем, что распределение подавляющего большинства признаков оказалось отличным от нормального, применялись непараметрические статистические критерии, а для описания данных использовались медиана и интерквантильный размах (25-й и 75-й процентили) в виде Me (25; 75). Для установления различия между выборками применялись U-критерий Манна-Уитни и φ*- угловое преобразование Фишера. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции rs Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при значении уровня статистической значимости p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Пациенты с сочетанием АГ и ГЭРБ имели свои клинико-анамнестические особенности (табл. 1). Так данную категорию больных представляли лица, по своим средним значениям, более старшие (54 лет (47-60)), чем в группах с изолированным течением заболеваний. Несмотря на отсутствие различий по стадиям АГ, само течение гипертонии в группе с данной ассоциацией отличалось доминированием 2 степени АГ и большим сердечно-сосудистым риском (p<0,05). Также группа наблюдения, по сравнению с изолированной АГ, характеризовалась большей частотой встречаемости курения и ожирения, несмотря на отсутствие значимых различий в средней величине ИМТ. В сравнении с группой изолированной ГЭРБ у лиц с ассоциацией заболеваний в 2 раза реже наблюдалось наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), но при этом в 2,5-3 раза чаще отмечалось поражение пищевода в виде 1-2 стадии рефлюкс-эзофагита.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

#,& различия статистически значимы, p < 0.05 && различия статистически значимы, p < 0.01

Таблица 2. Результаты структурно-функционального состояния миокарда в группах наблюдения и сравнения

* различия статистически значимы, p < 0.05; ** различия статистически значимы, p < 0.01 Примечание: ЛЖ - левый желудочек; КДР ЛЖ - конечный диастолический размер ЛЖ; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ; ПЖ – правый желудочек; ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ММ ЛЖ - масса миокарда ЛЖ; ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; ФВ – фракция выброса.

По данным эхокардиографии для ассоциированного течения АГ и ГЭРБ были характерны большие значения объемных характеристик обоих желудочков, а также показателей, характеризующих гипертрофию миокарда ЛЖ (табл.2).

При анализе параметров структурнофункционального состояния миокарда в зависимости от стадии АГ, степени АГ и категории риска сердечнососудистых событий были выявлены определенные закономерности. Даже у пациентов I стадии АГ в группе сочетанной патологии при отсутствии гипертрофии миокарда ЛЖ как таковой, значительно чаще выявляется концентрическое ремоделирование ЛЖ и статистически значимо более «толстый» миокард ЛЖ. У пациентов же II стадии группы сочетанной патологии присоединяется увеличение размеров и правого желудочка, которое не зависит от степени АГ. У пациентов подгруппы АГ в сочетании с ГЭРБ и 4 категорией риска сердечно-сосудистых событий были выявлены более значимые сдвиги морфо-функциональных параметров миокарда, чем в целом по группе АГ+ГЭРБ, что заключается не только в повышении таких параметров как конечный диастолический размер (КДР) и конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ, толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, но и в статистически значимом увеличении размеров конечного систолического размера (КСР) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ. Это свидетельствует о том, что увеличение данных параметров не зависит от степени АГ и стадии АГ, а является результатом повышения суммарного сердечно-сосудистого риска в группе сочетанной патологии.

Характер ремоделирования ЛЖ в группах был представлен всеми 4 типами, причем даже при изолированно протекающей ГЭРБ у 1/3 больных выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР ЛЖ), а в группе сочетанной патологии несколько чаще регистрировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ ЛЖ) (рис. 1).

Рис. 1. Типы ремоделирования миокарда

Рис. 2. Частота встречаемости различных типов гемодинамики в группах

Анализ параметров центральной гемодинамики показал значимое увеличение УО 63,1мл (56,4; 72,7) при со-четанной патологии против 59,1 мл (53,2; 63,8) (p<0,05) при АГ и ОПСС в группе изолированно протекающей АГ: 1876 дин×с/см5 (1723; 2188) (p<0,05) против 1683 дин×с/см5 (1446; 1962) (p<0,05) при сочетанной патологии. При этом значения МОК и СИ в этих группах существенно не отличались. Во всех изучаемых группах преобладали пациенты с гипокинетическим типом гемодинамики (рис.2).

Выводы

1. При ассоциированном течении АГ и ГЭРБ имеют место особенности структурно-функционального ре-моделирования сердца в сравнении с изолированной АГ.

Так, у пациентов с данной синтропией регистрируется статистически значимая большая степень гипертрофии миокарда ЛЖ, вне зависимости от стадии АГ и степени повышения уровня АД, но являющаяся отражением повышенного суммарного сердечно-сосудистого риска. Более того, особенностью является примерно равная выяв-ляемость всех типов ремоделирования сердца.

2. По состоянию центральной гемодинамики пациенты с сочетанной патологией не имеют статистически значимых отличий от категории лиц с изолированными АГ и ГЭРБ. Однако была выявлена тенденция к преимущественному формированию гипокинетического типа гемоциркуляции (54%), частота которого увеличивается в зависимости от стадии АГ и степени сердечнососудистого риска.

Литература:

1. Гриневич В.Б., Мелкумов С.П., Успенский Ю.П. Факторы осложнения язвенной болезни перфорацией Рос журн гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1995.— №3. — С. 69.

2. Зонис Б.Я., Волкова Н.И., Соколов О.Ю. Влияние эднита на активность ренин - ангиогензин - альдостероновой системы и функцию почек у больных артериальными гипертониями в сочетании с сахарным диабетом. Терапевтический архив.— 2000.— Т. 72, №2.— С. 53-55.

3. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? Клиническая фармакология и терапия — 2000. — Т. 9, №3 . — С. 35-38.

4. Ивкова И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка, сочетанной с другими заболеваниями: автореф. дис.... канд. мед. наук. — Иваново.— 2001.— С. 24

5. Крылов А.А. Язвенная болезнь в сочетании с другой патологией. Клинические проявления, течение, терапия. Терапевтический архив. — 1992.— №2.— С. 121-124

6. Кузьмина А.Ю.Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Лечащий врач—2004. — № 4.— C. 108-112.

7. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г., Щерба Е.Л. Механизмы взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы и тактика ведения больных. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии - 2004. — №2. — С. 5-9.

8. Бурков С.Г., Алексеева E.П., Юренев Г.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма. Атмосфера. Пульмонология и аллергология — 2005. — №4 . — С. 30-33.

9. Славкина Е.А. Клинико-диапгостическое значение гастроэзофагеального рефлюкса и струкутрных изменений пищевода и желудка при бронхиальной астме: автореф. Дисс. канд. мед. наук— Саратов, 2004.— 27с

10. Bradley L.A., Richter J.E., Puffiam T.J. et al. The relationship between stress and symptoms of gastroesophageal reflux: the influence of physiological factors. Am J. Gastroenterol — 1993. — Vol 88. P. 11—19.

11. Vaezi M.T. Atypical Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. Medscape General Medicine— 2005.— Vol 7, № 4, P. 25.

12. Haffner P. A, Valdez R. A et al Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (Syndrome X). Diabetes — 1992. Vol 41. — P. 715—722.

13. Mathus-Vliegen E.М., Tygat G.N. Gastro-oesophageal reflux in obese subjects: influence of overweight, weight loss and chronic gastric balloon distension Scand J. Gastroenterol — 2002. — Vol. 37, № 11. — P. 1246-1252.

14 Locke G.R., Talley N.J., Fett S.T. et al Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux Am. J.Med— 1999. — Vol.106. — P. 642-649.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru