Перспективы применения антигипертензионных лекарственных препаратов в педиатрической практике

И.В.Василевский
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь

Цель работы. На основании новейших литературных данных и собственного многолетнего опыта проанализировать реальные возможности применения антигипертензионных лекарственных препаратов в педиатрической практике с акцентом на использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторов кальциевых каналов (БКК).

Методы исследования. Проанализированы доступные литературные источники, включая базу данных Pubmed (Medlain), а также использован собственный опыт врача-педиатра, специ-алиста по клинической фармакологии.
Результаты. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и рассматривается в качестве одного из ключевых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний, приводящих к инвалидности и преждевременной смертности среди населения трудоспособного возраста [1]. Распространенность артериальной гипертензии среди детской популяции в Европе документально подтверждена в пределах от 2,2% до 22,0% [2]. Несмотря на важнейший факт, что артериальная гипертензия у детей является серьезной медико-социальной проблемой, на сегодняшний день существуют определенные пробелы в нашем понимании и лечении гипертонии у детей. С увеличением числа случаев выявления и диагностики АГ у детей, определенно возрастет и использование анти-гипертензивных средств.

Выбор препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей остается сложной задачей. Это в первую очередь связано с отсутствием крупных, хорошо спланированных педиатрических исследований безопасности и эффективности, ограниченным пониманием фармакокинетики у детей и неизвестным риском длительного воздействия антигипертензивной терапии [3]. Недостаток доказательной базы, касающейся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности антигипертензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, создают сложности для адекватной профилактики и лечения АГ, что подчеркнуто в Клинических рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков [4]. На сегодняшний день больше всего данных в поддержку использования у детей было получено для ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) и блокаторов кальциевых каналов (БКК).

Учитывая, что антигипертензивные средства относятся к хроническим лекарственным средствам, уравновешивание вероятности и риска длительного воздействия усложняет начало приема этих лекарств ребенком. Например, применение некоторых классов антигипертензивных средств может влиять на минеральную плотность костей (например, петлевых диуретиков) [5], изменяют метаболизм липидов (например, бета-блокаторы и тиазидные диуретики) и/или метаболизм глюкозы (например, бета-блокаторы) [6,7] и коррелируют с повышенным риском злокачественных новообразований (например, блокаторы кальциевых каналов).
Будучи наиболее широко изученным классом, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются наиболее часто назначаемым классом антигипертензивных препаратов в педиатрической популяции пациентов как для первичной, так и для вторичной АГ. Несмотря на то, что указанные лекарственные препараты (ЛП) присутствуют на рынке уже несколько десятилетий, данные о безопасности иАПФ у детей остаются ограниченными. Наиболее часто сообщаемые побочные эффекты при приеме иАПФ как у взрослых, так и у детей включают гиперкалиемию, повышение уровня азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, а также гипотензию с более высокой частотой гиперкалиемии и повышенного уровня креатинина в сыворотке, наблюдаемой у новорожденных по сравнению с грудными детьми [8,9]. Известно, что использование иАПФ противопоказано во время беременности из-за серьезного риска врожденных пороков развития, особенно если воздействие продолжается после первого триместра. Наиболее часто сообщаемые фетопатии включают гипокальварию, маловодие, легоч-ную гипоплазию, острую почечную недостаточность и хроническую болезнь почек, а также различные неврологические и сердечно-сосудистые осложнения у плода [10]. Таким образом, иАПФ следует с осторожностью назначать девочкам-подросткам детородного возраста с учетом данных гинекологического анамнеза.

Длительные исследования по безопасности гипотензивных средств у детей и их влиянию на развитие сердечно-сосудистых осложнений отсутствуют. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия (с 24-часовым контролем АД). Применение других антигипертензионных препаратов для лечения первичной АГ (не-ДБКК, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, α-АБ, вазодилататоры, препараты центрального действия) в настоящее время не рекомендуется. Эти препараты могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ [4].

Выводы. Анализ современных данных по применению антигипертензионных лекарст-венных препаратов в педиатрической практике пока не позволяют сформулировать риски длительного (пожизненного) применения препаратов для лечения АГ. Антигипертензионные препараты (иАПФ, БРА ,БКК) согласно ряда исследований безопасны для детей в краткосрочной перспективе, но неясно, приводят ли их эффекты к улучшению долгосрочных результатов для детей и подростков. Важно отметить, что большинство исследований по использованию иАПФ, БРА были выполнены у детей в возрасте старше 6 лет. Таким образом, эффекты указанных групп препаратов у более молодых пациентов остаются в клинических испытаниях неизученными, что диктует необходимость проведения исследований по безопасности и эффективности антигипер-тензионных лекарственных препаратов в данной возрастной детской популяции [3].

Библиографический список

1. Baker-Smith C.M. et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2018; 142(3): 2018-2096.
2. Максимович Н.А., Лукша А.В., Кизелевич А.И. Артериальная гипертензия у детей: современная эпидемиологическая ситуация. Modern science. 2020; 5(3): 450-454.
3. Siddiqi N., Shatat I.F. Antihypertensive agents: a long way to safe drug prescribing in children. Pediatr Nephrol. 2020; 35(11): 2049–2065.
4. Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. и др. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Системные гипертензии. 2020; 17(2): 7-35.
5. Lim L.S. et al. Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group Loop diuretic use and increased rates of hip bone loss in older men: the Osteoporotic Fractures in Men Study. Arch Intern Med. 2008;168:735–740.
6. Blackburn D.F., Wilson T.W. Antihypertensive medications and blood sugar: theories and implications. Can J Cardiol. 2006;22: 229–233.
7. Deshmukh M. et al. Antihypertensive medications and their effects on lipid metabolism. Curr Diab Rep. 2008;8: 214–220.
8. Ku L.C. et al. Best Pharmaceuticals for Children Act – Pediatric Trials Network Steering Committee Safety of enalapril in infants admitted to the neonatal intensive care unit. Pediatr Cardiol. 2017;38: 155–161.
9. Schoolwerth A.C., Sica D.A., Ballermann B.J., Wilcox C.S. Council on the Kidney in Cardio-vascular Disease and the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association Renal considerations in angiotensin converting enzyme inhibitor therapy: a statement for healthcare professionals from the Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and the Council for High Blood Pressure Research of the American Heart Association. Circulation. 2001;104: 1985–1991.
10. Nadeem S. et al. Renin angiotensin system blocker Fetopathy: a Midwest pediatric nephrology consortium report. J Pediatr. 2015;167: 881–885.

Опубликовано: Рациональная фармакотерапия «Золотая осень» : сборник материалов XVII международного научного конгресса. Санкт-Петербург 13–15 октября 2022 г. / под общей редакцией А.К. Хаджидиса. – СПб. : Изд-во СПбГЭУ, 2022. – С. 25-28