Клинико-функциональная характеристика некоторых пищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.В. Темникова², Е.В. Онучина¹, М.В. Субботина², Т.Д. Приходько^1
1 ГБОУ ДПО Иркутская медицинская академия последипломного образования
² ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Резюме. Обследовали 132 последовательных пациента, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом и отоларингологическом отделениях НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Течение внепищеводных синдромов ГЭРБ – ГЭРБ ассоциированного ХРС – отличается от пищеводных синдромов ГЭРБ помимо наличия широкого спектра внепищеводных жалоб, значительной частотой регургитации и ночной симптоматики. Внепищеводные синдромы ГЭРБ характеризуются большей продолжительностью любых рефлюксов, в 8,6 раз более высокой частотой ночных кислотных рефлюксов и доминированием пациентов (70%), имеющих смешанные рефлюксы. Частота ЛФР (проксимальных рефлюксов) у пациентов ГЭРБ с внепищеводными синдромами – ГЭРБ ассоциированным ХРС достигает 60,9%.

Ключевые слова. Хронический риносинусит (ХРС), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР).

Введение. Cреди внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) наиболее часто встречаются проявления бронхопульмонального и оториноларингологического синдромов (около 85-90% всех внепищеводных проявлений ГЭРБ) [1].

Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением ЛОР-органов, составляют 25% общего числа всех случаев внепищеводных проявлений ГЭРБ [2]. К внепищеводным ЛОР проявлением ГЭРБ относят риносинусит. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости его рецидивирующими и хроническими формами [3,4]. ГЭРБ отводят ключевую роль в патогенезе упорно текущих хронических риносинуситов (ХРС), резистентных к стандартному лечению, в том числе и хирургическому [6]. Между тем клинико-функциональные характеристики ГЭРБ-ассоциированного ХРС мало изучены, что определило цель нашей работы.

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные характеристики внепищеводных синдромов ГЭРБ на примере ассоциированного с патологией ХРС.

Материалы и методы. Обследовали 132 последовательных пациента, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом и отоларингологическом отделениях НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД».

Диагноз ГЭРБ выставляли на основании критериев Монреальского консенсуса (2006) [7].

Диагноз хронического риносинусита соответствовал критериям EPOS (2012) [5]. Всем включенным в исследование проводили анкетирование на наличие симптомов ГЭРБ, фиброгастродуоденоскопию, суточную рН-метрию пищевода и желудка, оториноларингологический осмотр, компьютерную томографию околоносовых пазух, pH-метрию носа и глотки. По итогам обследования были сформированы 3 группы: 1-я группа – 41 пациент с внепищеводными синдромами ГЭРБ – ГЭРБ - ассоциированным ХРС. 2-я группа – пациенты с пищеводными синдромами ГЭРБ, состоящая из 50 человек. 3-я группа – пациенты с ХРС без ГЭРБ, состоящая из 41 человека. Пациенты всех групп были сопоставимы по полу и возрасту (все р>0,05).

Все этапы исследования выполняли с соблюдением этических принципов и проведением процедуры добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Хронический риносинусит (ХРС) предполагает наличие двух или более симптомов, один из которых заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу или в носоглотку), боль в области лица, снижение или потеря обоняния, сохранение симптомов более 12 недель. Хронический риносинусит (ХРС) предполагает наличие двух или более симптомов, один из которых заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу или в носоглотку), боль в области лица, снижение или потеря обоняния, сохранение симптомов более 12 недель.

Обработку результатов исследования выполняли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.1. Сравнение количественных показателей проводили U-тестом Манна-Уитни, качественных с помощью критерия Хи-квадрат. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Пищеводные проявления ГЭРБ регистрировали только у больных 1 и 2 групп. Их спектр представлен в таблице 1.

Таблица 1. Пищеводные жалобы ГЭРБ у больных 1 и 2 групп (абс.ч. (%))

Как видно из таблицы, частота изжоги в группе 1 была сопоставима с группой 2, тогда как ночная изжога 2,8 раз чаще беспокоила пациентов группы 1. Между группами установлены 2,6 кратные различия по симптому регургитации. Ее частота в первой группе достигала 92,7% против 36% в группе 2. Жалобы на одинофагию, дисфагию и ретростернальную боль больных обеих анализируемых групп ГЭРБ беспокоили одинаково часто. Пациенты 2 группы без ХРС не имели внепищеводных проявлений ГЭРБ, в том числе симптомов ХРС (табл. 2).

Таблица 2. Симптомы ХРС у больных 1 и 3 групп (абс.ч. (%))

При сопоставимой частоте типичной жалобы для ХРС на заложенность носа или выделения из носа (р=0,15), боль в проекции околоносовых пазух (ОНП) и нарушенное обоняние практически в 2 раза реже регистрировали при ГЭРБ-ассоциированном ХРС (группа 1).

Ощущение сухости, ожога слизистой носа после сна беспокоили только больных группы 1.

ХРС в группе 1, в отличие от группы 3, развивался на фоне другой ГЭРБ ассоциированной патологии ЛОР - органов (хронический фарингит, хронический ларингит, хронический тонзиллит, хронический средний отит) у 80,4% пациентов. Кроме того, у каждого четвертого больного ГЭРБ ассоциированным ХРС регистрировали стоматологические, каждого пятого – бронхопульмональные и каждого 11 – кардиальные проявления внепищеводных синдромов ГЭРБ (табл. 3). 
 

Таблица 3. Внепищеводные синдромы у больных 1 и 3 групп (абс.ч. (%))

Анализируя показатели 24-часовой рН–метрии пищевода обнаружили статистически значимые различия между 1 и 2 группами по показателю количества кислых и щелочных рефлюксов более 5 мин. В 1 группе количество длительных рефлюксов было выше по сравнению со 2 группой. У 10 (50%) пациентов 1 группы против 3 (5,8%) больных 2 группы зарегистрированы патологические кислые рефлюксы в ночное время (р = 0,0001). Кроме того, пациенты с кислым рефлюксом в 1 группе составили 30%, во 2 группе – 66%.

Смешанный тип рефлюкса имел место у 70 % пациентов 1 группы и у 34% - во второй. В группе 3 все показатели внутрипищеводной рН-метрии, включая показатель De Meester, не выходили за пределы нормы (рис.1-2).

Рис. 1. Показатели 24-часовой рН - метрии пищевода 1-3 групп (абс.ч)

Примечание: число КР >5 мин - число кислых рефлюксов продолжительностью более 5 мин; число ЩР>5мин – число рефлюксов с рН>7 продолжительностью более 5 мин.

Рис. 2. Типы рефлюксов и частота ночных рефлюксов в группах 1-2 (%)

Таблица 4. Показатели рН слизистой оболочки носа и глотки обследованных пациентов Ме [нижний, верхний квартили])

Примечание: р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни).

Как видно из таблицы 4, показатели рН глотки статистически значимо различались у пациентов 1 и 2 группах (р=0,000001), 1 и 3 группах (р=0,0000001). рН глотки у пациентов 1 и 2 групп уменьшалась (r1=-0,5 , r2=-0,49 , p<0,05) с увеличением индекса DeMeestr, как интегрального показателя экспозиции кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования. Снижение рН в глотке менее 5 является маркером кислого ларингофарингеального (ЛФР) или проксимального рефлюкса – проникновения рефлюксата выше верхнего пищеводного сфинктера. В 1 группе выявлено 60,9% пациентов с ЛФР, во второй – 4% (р=0,00001). В 3 группе пациентов с рН глотки <5 не установлено.

При сравнении показатели рН в трех отделах полости носа (переднем, в области среднего носового хода и заднем), стало очевидным отсутствие статистически значимых различий рН между тремя исследуемыми группами в передних отделах носа. Между тем, анализируя показатели рН полости носа у пациентов 1 и 2 групп, обнаружили различия рН среднего носового хода и задних отделов полости носа. Указанные показатели значимо различались между 1 и 3 группами. При этом снижение рН в сторону кислых значений в глотке у пациентов 1 группы коррелировало с закислением секрета в задних отделах носа (r=0,58, р<0,05), а сдвиг рН в кислую сторону в задних отделах носа положительно коррелировал с закислением в области среднего носового хода (r=0,63, р<0,05).

Изучение симптоматики заболевания может помочь, опосредовано через клинические проявления, глубже понять патофизиологические процессы его развития. Так, высокая частота регургитации в 1 группе по сравнению со 2 (92,7% против 36,0%, р=0,00001), исходя из известных механизмов ее возникновения, характеризует большую вероятность нарушений моторики. Их подтверждением явилась зарегистрированная именно в этой группе, значительная частота пролонгированных любых рефлюксов.

Обнаруженные нами высокая частота рефлюксов в положении лежа, особенно в ночное время и выраженное снижение эффективности клиренса пищевода в горизонтальном положении обусловили существенные различия по частоте ночной симптоматики в анализируемых группах. Ночную изжогу регистрировали у 68,3% пациентов 1 группы против 24,0%, р=0,00001 – второй. Кроме того, у 70,7%, р=0,00001 первых были выявлены жалобы, отсутствующие в группе 2, на ощущение сухости, ожога слизистой полости носа после сна особенно после приема пищи незадолго до сна или ночью.

Проксимальные и патологические кислые рефлюксы в ночное время характерны для внепищеводных проявлений ГЭРБ [1]. Тогда как замедление клиренса пищевода и значительная частота смешанных рефлюксов в дистальных отделах пищевода при внепищеводных оториноларингологических синдромах зарегистрированы нами впервые. Увеличение длительности и протяженности персистирования рефлюксата в пищеводе и выше верхнего пищеводного сфинктра, особенно в положении лежа, изменение типа рефлюксата играют ключевую роль в развитии внепищеводных оториноларингологических синдромов, предопределяя их клинические проявления.

Заключение: течение внепищеводных синдромов ГЭРБ – ГЭРБ-ассоциированного ХРС – отличается от пищеводных синдромов ГЭРБ помимо наличия широкого спектра внепищеводных жалоб, значительной частотой регургитации и ночной симптоматики.

Внепищеводные синдромы ГЭРБ характеризуются большей продолжительностью любых рефлюксов, в 8,6 раз более высокой частотой ночных кислотных рефлюксов и доминированием пациентов (70%), имеющих смешанные рефлюксы. Частота ЛРФ (проксимальных рефлюксов) у пациентов ГЭРБ с внепищеводными синдромами – ГЭРБ - ассоциированным ХРС достигает 60,9%.

Литература:

1. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ассоциированная патология / Маев И.В., Бурков С.Г., Юренев Г.Л. − М.: «Литтерра», 2014. – 345 с.
2. Corrado G. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux: when is pH study indicated? / G. Corrado, M. Cavalieri, M. Porcelli // J. Pediatr. Surg. – 2000. − Vol. 35 (8). − P. 1274.
3. Del Gaudio J.M. Direct nasopharineal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis // Laryngoscope.− 2005. − Vol. 115(6). − P.946 − 957.
4. Dibaise J.K. Does gastroesophageal reflux contribute to the development of chronic sinusitis? A review of the evidence / J.K. Dibaise, V.K. Sharma // Dis. Esophagus. − 2006 − Vol.19. − P.419− 424.
5. Fokkens W.J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 / W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol // Rhinol. Suppl. – 2012. – Vol. 3. – P. 1 − 298.
6. Loehrl T.A. The role of extraesophageal reflux in medically and surgically refractory rhinosinusitis / T.A. Loehrl, T.L. Samuels, D.M. Poetker, R.J. Toohill // Laryngoscope. − 2012 .−Vol. 122(7). − P.1425−1430.
7. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastrosophageal Reflux Disease (GERD): a Global Evidense−Based Consensus / Vakil N., van Zenten S.V., Kahrilas P. // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101(8). – P. 1900−1920.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru