Респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей

И.И. Закиров, А.И. Сафина

Закиров Ильнур Илгизович, канд. мед. наук, зав. отделением пульмонологии ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Муштари, 11, тел. (843)562-52-66, e-mail: zakirov.ilnur(а)inbox.ru

Сафина Асия Ильдусовна, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 420012, Казань, ул. Муштари, 11, тел. (843)562-52-66, e-mail: safina_asia(а)mail.ru

Реферат. Респираторные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни незаслуженно игнорируются врачами разных специальностей, однако в структуре заболеваний дыхательных путей данный синдром занимает значительное место.

Цель — анализ современных данных по проблеме диагностики, классификации и лечения внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материал и методы. Проведен обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов по данной проблеме.

Результаты и их обсуждение. Представлены возможные предрасполагающие факторы развития данной патологии у детей разных возрастов, клинические проявления, классификация и методы лечения гастроэзофагеальной болезни у детей.

Заключение. Одним из наиболее значимых внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей является респираторное нарушение в виде длительного ночного кашля, рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, воспалительного поражения паренхимы легкого. Ориентирование врачей-педиатров на проблему респираторных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволит улучшить диагностику, решить проблему «неясной» респираторной болезни и подобрать оптимальную схему лечения.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные проявления, респираторные нарушения.

Под термином гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) понимают непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод [6, 8, 10]. Заброс химуса из желудка в пищевод происходит и в норме. Если заброс происходит не чаще одного раза в час, принято говорить о физиологическом рефлюксе. При этом сразу же наступает очищение пищевода, что определяется скоростью убывания химического раздражителя из полости пищевода в желудок. Определенную роль в очищении пищевода и нейтрализации желудочного содержимого играет непрерывно стекающая по его стенкам слюна, которая содержит бикарбонаты. Таким образом, осуществляется эффективный физиологический клиренс. Правда, даже нормальная продолжительность и выраженность ГЭР может приводить к закислению в полости дистального отдела пищевода (рН < 4,0), но не более чем за 4,2% времени. При постоянном увеличении этого временного промежутка пищеводный рефлюкс может считаться патологическим. Центральным механизмом формирования гастроэзофагеальной болезни (ГЭРБ) служит нарушение функциональной активности нижнепищеводного жома. При этом резко нарастает частота его расслаблений и одновременно удлиняется время, затраченное на клиренс [12].

Факторы, предрасполагающие ГЭР у детей раннего возраста:

Предрасполагающие факторы, приводящие к ГЭР у детей старшего возраста:

Среди причин ГЭРБ обсуждается значимость синдрома соединительнотканной дисплазии, герпетической, в том числе и цитомегаловирусной инфекции, грибковых поражений, применение некоторых лекарственных препаратов, таких как холинолитики, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т.д. [10].

Согласно Монреальской классификации (2005), выделяют пищеводные и внепищеводные проявления ГЭРБ [6]. К первым относятся рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома. Клиническая картина внепищеводных проявлений складывается симптомами абдоминальных, респираторных, кардиальных (псевдокардиальных), оториноларингологических и стоматологических нарушений (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая классификация ГЭРБ (Монреаль, 2005)

Абдоминальные проявления ГЭРБ

Абдоминальные проявления ГЭРБ могут сочетаться как с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области:

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ проявляются загрудинной болью и транзиторными нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ

Оториноларингологические проявления ГЭРБ включают воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, фарингит, ощущение кома в горле (globussensation), ларингит (особенно у детей первого года жизни), язвы, гранулемы и полипы голосовых складок, стенозирование гортани ниже голосовой щели, средний отит, оталгии и ринит. К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку» — дисфония) связано с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки (в случае сопутствующего дуоденогастрального рефлюкса) [5].

Поражение зубочелюстной системы при ГЭРБ

Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:

Респираторные проявления ГЭРБ

О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1204 г. писал Moshehben Maimon в «Трактате об астме», где отметил связь между приемом пищи, горизонтальным положением и хрипами в груди. В 1776 г. N.R.V. Rosenstein в учебнике по педиатрии применил термин «желудочный кашель». Такой кашель особенно вероятен при приеме большого объема пищи. В 1802 г. W. Heberden в трактате по истории медицины упомянул о том, что у многих людей дыхание затруднено после еды. В 1892 г. W. Osler в руководстве «Принципы и практика медицины» обратил внимание на особенности диеты при бронхиальной астме и рекомендовал не ложиться, «пока не переварится пища». Он также проанализировал патогенез нарушений дыхания после приема обильной пищи и отметил, что имеет значение два механизма: прямое раздражение слизистой оболочки бронхов и рефлекторные влияния из желудка [4]. К сожалению, сегодня мы вынуждены отметить, что данная проблема не потеряла своей актуальности, и на сегодняшний день ей посвящены многочисленные исследования.

Выделяют два ведущих механизма возникновения кашля при ГЭР:

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера и перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при ГЭР. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма и увеличению выработки бронхиального секрета. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специальных фарингиальных рецепторов [5].

Выделяют следующие респираторные симптомы:

Сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы

В настоящее время данные о встречаемости сочетания бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма неоднозначны и противоречивы. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50—72% детей и более, страдающих бронхиальной астмой [7]. Лечение ГЭР само по себе не приводит к кардинальному улучшению течения бронхиальной астмы, но в ряде случаев может привести к облегчению астматических проявлений [3, 7]. В случае наличия легочной симптоматики у детей с ГЭР необходимо проведение дифференциального диагноза между истинной бронхиальной астмой и внепищеводными проявлениями ГЭР, которые могут сопровождаться гиперчувствительностью верхних дыхательных путей, рецидивами бронхита, но при этом бронхиальной астмой не являются [3].

Однако выделять отдельно рефлюкс-индуцированную астму неправомерно. На сегодняшний день считается, что бронхиальная астма и ГЭРБ являются двумя сопутствующими заболеваниями, которые могут провоцировать обострение друг друга [3, 7].

Хроническая микроаспирация и бронхиолиты у детей раннего возраста

У детей первого года жизни с повторными эпизодами бронхиолитов, тяжесть которых от раза к разу увеличивается, выявляются признаки хронической микроаспирации. Также у детей раннего возраста с облитерирующим бронхиолитом во всех случаях отмечено наличие хронической микроаспирации [10].

Критериями диагностики хронической микроаспирации являются анамнестические данные (поперхивание, кашель во время кормления, клокочущее дыхание, обильные срыгивания), клинические (повторные эпизоды бронхобструктивного синдрома), сопутствующая патология (неврологическая патология, гастроэзофагеальный рефлюкс), эндоскопические (обильный секрет в глотке, различные варианты ларингомаляции, цитоморфологически липидные включения в макрофагах) [10, 11].

В половине случаев у детей с бронхолегочной дисплазией определяется синдром микроаспирации. В связи с недоношенностью, тяжелой гипоксией, токсическим поражением центральной нервной системы, натальной травмой шейного отдела позвоночника нарушается координация акта глотания с закрытием голосовой щели [1]. Кашлевой рефлекс, стимулируемый аспирацией, также играет защитную роль, но при действии вышеназванных патологических факторов имеет место его угнетение, максимально выраженное у экстремально недоношенных детей с крайне незрелой рефлекторной деятельностью [14].

Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) способствует микроаспирации желудочного содержимого за счет интубации и седации [1].

Микроаспирация в неонатальном периоде часто является ведущей причиной аспирационной пневмонии, бронхоспастического состояния, нарушения ритма дыхания и развития апноэ. Микроаспирация сопровождается повреждением слизистой оболочки дыхательных путей на всем протяжении, а также эпителия альвеол. В патологический процесс вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла легких с повышением проницаемости сосудов и развитием интерстициального отека, скоплением жидкости в полости альвеол, что приводит к нарушению функции газообмена [1, 13]. Все это приводит к тому, что у детей с микроаспирацией желудочного содержимого бронхолегочная дисплазия (БЛД) развивается в достоверно большем количестве случаев и характеризуется более тяжелым течением с преобладанием классической формы БЛД недоношенных. Кроме того, у детей с микроаспирацией желудочного содержимого вероятность полного обратного развития бронхолегочной патологии к 3 годам жизни достоверно ниже, чем у детей без данного синдрома [1, 15, 16].

Необходимо отметить, что некоторые патологические синдромы респираторного тракта способны увеличить ГЭР у детей. Обструктивный синдром или интенсивный мучительный кашель способны повысить внутрибрюшное давление, что приводит к нарушению нормальной моторики желудка. С другой стороны, повышение внутригрудного давления, например при интенсивном вдохе, тоже способствует возникновению рефлюкса. Использование метилксантинов, например при терапии бронхиальной астмы, вызывает повышение желудочной секреции и стимулирует нижний сфинктер пищевода.

Схема диагностического поиска ГЭРБ:

ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток составляет более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе доходит до 4 и менее и превышает 1 ч. Чувствительность данного метода составляет 88—95%.

5. Рентгенконтрастное обследование ЖКТ позволяет уточнить наличие грыжи пищеводного отверстия, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма.

6. Омепразоловый тест — купирование симптомов ГЭРБ на фоне приема блокатора протонной помпы (эффект ex juvantibus).

7. Осмотр оториноларингологом, при необходимости проведение ларинготрахеоскопии.

8. Консультация невролога для исключения травмы шейного отдела позвоночника, других органических причин центральной нервной системы, которые могут протекать под «маской» ГЭРБ.

9. Учитывая многообразие клинической картины в диагностике ГЭРБ, может быть показано проведение дополнительных методов обследования: рентгенография органов грудной полости, суточное мониторирование ЭКГ, спирометрия, постановка кожно-скарификационных проб и т.д. [5].

Таблица 2. Классификация ГЭРБ по Savary—Miller (1978) в модификации Carissonetal (1996)

Тактика ведения детей с ГЭРБ с респираторными проявлениями:

У детей раннего возраста используют специальные антирефлюксные смеси, в состав которых входят загустители (крахмал, камедь рожкового дерева). Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в конце кормления грудью должны докармливаться антирефлюксной смесью.

Стоит учитывать, что при проявлениях атопического дерматита в питании детей первого года жизни должны использоваться смеси на основе глубокого гидролиза белка. У детей старшего возраста из рациона должны быть исключены продукты, способные усилить ГЭР (газированные напитки, кофе, жиры, шоколад и т.д.).

Постуральная терапия

Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45—60°. Прием пищи у детей старшего возраста должен осуществляться малыми порциями 5—6 раз в день. Последний прием пищи должен быть за 3—4 ч до сна. После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, также рекомендуется энергичное жевание жевательной резинки. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня, а также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны — изголовье кровати больного должно быть приподнято на 20 см. Следует исключить физические нагрузки, наклоны. Эти моменты обязательно нужно учитывать у школьников на занятиях физкультурой и спортом. Одежда должна быть без тугих поясов, исключить тугое натяжение памперсов, резинок на одежде, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки [5, 10].

Медикаментозная коррекция ГЭРБ назначается при безуспешном лечении диетой и постуральной терапии:

Таким образом, одним из наиболее значимых внепищеводных проявлений ГЭРБ у детей является респираторное нарушение в виде длительного ночного кашля, рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, воспалительного поражения паренхимы легкого. При повторных ларингитах, особенно у детей первого года жизни, стоит исключить синдром микроаспирации желудочного содержимого. Нередко у детей с бронхиальной астмой регистрируется ГЭРБ. Бронхообструктивный синдром при рефлюксе реализуется двумя механизмами: микроаспирацией желудочного содержимого и/или раздражением рефлексогенных зон дистального отдела пищевода. Тщательный сбор анамнеза, клиническое наблюдение с использованием современных методов обследования позволяют своевременно выявить ГЭР у детей. В качестве профилактики и лечения респираторных проявлений ГЭРБ рекомендуются диетические, постуральные и медикаментозные методы (прокинетики, антациды, антисекреторные препараты).

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru