Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинико-диагностические особенности
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с
хроническими заболеваниями гортани
Т.Г. Завикторина
1, И.Е. Погосова 2, В.И. Кириллов 1, Ю.Л.
Солдатский 2, И.С. Стрижова 3, Е.К. Онуфриева 3
- Московский государственный
медико-стоматологический университет,
- Научная группа при кафедре болезней уха,
горла и носа ММА им. И.М. Сеченова, 119992,
Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1,
тел.: (499)-248-66-33;
- Детская городская клиническая больница
св. Владимира, 107014, ул. Рубцовско-Дворцовая,
1/3
Резюме
Обследовано 99 детей в возрасте от 5 до 16 лет.
Сочетание ГЭРБ и фаринголарингеального рефлюкса
было диагностировано у 56,6%. Обнаружено, что
для детей с патологией гортани характерен заброс
кислого химуса выше верхнего пищеводного
сфинктера и достоверно высокое превышение
нормативов всех кислотных значений в пищеводе по
сравнению с пациентами без сопутствующей
ларингеальной патологии.
Ключевые слова: фаринголарингеальный
рефлюкс, дети, заболевания гортани.
Значительная часть хронических
гастроэнтерологических заболеваний у детей
приходится на кислотозависимую патологию, среди
которой ведущее место занимает гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь [1-4]. Частый и длительный
контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным
и/или желудочно-кишечным содержимым вследствие гастроэзофагеального
рефлюкса (ГЭР) относится к главным
патогенетическим механизмам воспалительного
процесса при данном заболевании [5-7]. В последние
годы большое внимание обращено на внепищеводные
проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭРБ), в первую очередь со стороны бронхолегочной
системы и ЛОР-органов [7-9]. Одной из причин
возникновения подобной симптоматики может являться
фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), приводящий к
попаданию рефлюктата выше верхнего пищеводного
сфинктера [3, 7]. В этих условиях возрастает
уязвимость эпителия гортаноглотки вследствие
низких протективных возможностей данной области по
отношению к агрессивным факторам (пепсину, соляной
кислоте и др.) [10].
Взаимосвязь гастроэзофагеальных и
экстраэзофагеальных рефлюксов с патологией
гортани, несмотря на их частое сочетание [11, 12],
изучена недостаточно. Во многом это обусловлено
неоднозначностью представлений о диагностических
критериях ФЛР, а также его нозологической
сущности, то есть принадлежности либо к отдельному
состоянию, либо варианту единой рефлюксной болезни
[13-15]. В литературе недостаточно сведений о
результатах катамнестического наблюдения за
детьми, страдающими ГЭРБ и ФЛР, в том числе и об
оценке эффективности используемых методов лечения.
В то же время, во взрослой практике показана
недостаточность традиционных методов лечения
заболеваний ЛОР-органов в сочетании с подобной
патологией, а также необходимость в этих случаях
активной и продолжительной антирефлюксной терапии
[13, 14].
Целью исследования явилось изучение значимости
клинико-инструментальных методов исследования в
диагностике рефлюксной болезни у детей в
гастроэнтерологической и отоларингологической
практике.
Материалы и
методы
В период с 2005 по 2008 г. обследовано 99 детей
(62 мальчика и 37 девочек) в возрасте от 5 до 16
лет (в среднем 12,0±2,6 г.). В эту группу вошли
дети с ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани
или с сочетанием этих нозологий,
госпитализированных в отделения гастроэнтерологии
и восстановительной хирургии гортани ДГКБ св.
Владимира. Гастроэнтерологическую группу составили
39 детей с признаками ГЭРБ по данным физикального,
эндоскопического, рентгенологического и рН-метрического
обследования. Критерием включения больных в
отоларингологическую группу явилось наличие
хронических заболеваний гортани. В нее вошло 60
детей, в том числе: с рецидивирующим респираторным
папилломатозом (РРП) — 28 больных, приобретенным
рубцовым стенозом гортани (РСГ) — 12,
функциональной дисфонией (ДФ) и узелками голосовых
складок (УГС) — по 10 пациентов. Из 28 детей с РРП
в 10 случаях обнаружен сопутствующий рубцовый
стеноз голосового отдела гортани. Диагноз
патологии гортани устанавливали на основании
данных эндоскопии, диагноз РРП во всех случаях был
подтвержден гистологически. В ходе
фиброларингоскопии также определяли
эндоскопические признаки ФЛР. Ими являлись
гиперемия и отек слизистой оболочки черпаловидных
хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия
задних отделов голосовых складок, воспалительные
валики в подскладковом отделе, пахидермия.
Всем больным производили суточное
многоканальное рН-мониторирование и
фиброриноларингоскопию.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию и
рентгеноконтрастное исследование пищевода
выполняли по показаниям. Повторное суточное
рН-мониторирование выполнено 24 детям в сроки от 4
до 20 мес. При определении патологического
гастроэзофагеального рефлюкса применялись
нормативные показатели по T.R. DeMeester [16]. При
этом в качестве основного показателя для
определения кислотного ГЭР использовалась
продолжительность времени с рН ниже 4,0 (%), по
величине которой судили о степени его тяжести.
Патологический щелочной ГЭР определялся как
увеличение рН>7,0 на протяжении 10 и более
процентов времени исследования. Смешанный ГЭР
фиксировался при сочетании показателей,
характеризующих патологический кислотный и
щелочной ГЭР. В качестве критерия ФЛР
использовались данные G.N. Postma [18], то есть
наличие за сутки трех и более эпизодов заброса
желудочного содержимого с рН<4,0 в гортаноглотку.
Статистическая обработка полученных данных
проводилась на персональном компьютере с
использованием программ Statistica 6.1, Microsoft
Excel 2003 согласно рекомендациям по проведению
медицинской статистики.
Результаты и
обсуждение
По результатам суточного рН-мониторирования в
пищеводе и гортаноглотке диагностировано три
варианта рефлюксной болезни: изолированная ГЭРБ,
сочетание ГЭРБ и ФЛР, изолированный ФЛР. Среди
обследованных больных (n=99) наибольшую часть
составили дети с сочетанным вариантом рефлюксной
болезни (56-56,6%). Изолированные ФЛР и ГЭРБ
встречались реже (по 14 наблюдений, т.е. по
14,1%). У 15 детей (15,2%), несмотря на наличие
эндоскопических или других признаков рефлюксной
болезни, рН-метрические показатели не отличались
от нормативов.
Распределение характера патологического ГЭР в
нашем исследовании было следующим. Кислотный ГЭР
выявлен у большинства детей (62,9%), щелочной и
смешанный встречались в 20,0 и 17,1% случаев
соответственно. При сочетанном варианте рефлюксной
болезни чаще встречался кислотный ГЭР (76,8%), а
при изолированной ГЭРБ — щелочной ГЭР (85,7%).
Симптоматический анализ у обследованных детей
установил определенное влияние варианта рефлюксной
болезни и характера патологического ГЭР на
клинические проявления патологии. При
изолированной ГЭРБ чаще встречались отрыжка и
рвота (42,9 и 21,4%), подобная тенденция
отмечалась при щелочном (50,0 и 21,4%) и смешанном
(только отрыжка — 45,5%) рефлюксах. Изжога
наблюдалась практически в одинаковом проценте
случаев при различных вариантах рефлюксной болезни
(21,4-28,6%), а также в группе с нормальными
показателями суточной рН-метрии в пищеводе и
гортаноглотке (26,7%). Встречаемость изжоги при
кислотном, щелочном и смешанном ГЭР была
практически одинаковой (26,7; 21,4 и 18,2%
соответственно). Выявлена более высокая частота
пищеводных симптомов с преобладанием изжоги и
отрыжки при кислотном и смешанном рефлюксах, что
связано с включением в исследование большого числа
детей с эрозивными эзофагитами, отсутствующих в
наших наблюдениях.
Среди внепищеводных симптомов нарушение
голосовой функции встречалось у большинства детей
при изолированном ФЛР и с сочетанным вариантом
рефлюксной болезни (соответственно 80,0 и 66,7%),
тогда как в группах с изолированной ГЭРБ и без
рефлюксной болезни этот симптом имели единичные
пациенты.
Таким образом, клиническая симптоматика, не
являясь патогномоничной для рефлюксной болезни,
все же, в определенной степени, зависит от
кислотнощелочных характеристик и уровня заброса
желудочно-кишечного содержимого, что предполагает
для подтверждения диагноза необходимость
проведения суточного рН-мониторирования как в
пищеводе, так и в гортаноглотке.
У большинства детей, которым проводилась
фиброэзофагогастродуоденоскопия (n=54), выявлены
признаки катарального эзофагита (77,8%) без явных
частотных различий в зависимости от варианта
рефлюксной болезни. В совокупности доминирующей
патологией пищевода явилась гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь с признаками эзофагита (59,3%)
и в меньшем числе наблюдений — без явных
воспалительных изменений слизистой оболочки
(20,4%). Катаральный эзофагит, при отсутствии
патологических рефлюксов в пищевод и/или
гортаноглотку, встречался лишь у 7 детей (13,0%).
Косвенные эндоскопические признаки ФЛР по данным
фиброларингоскопии, как показано у больных
гастроэнтерологической группы, обладают достаточно
высокой диагностической ценностью по показателям
чувствительности (84%) и специфичности (64%).
Частота встречаемости эндоскопических признаков
ФЛР носила убывающий характер в зависимости от
варианта рефлюксной болезни: ФЛР — 100,0%,
сочетание ГЭРБ и ФЛР — 92,9%, ГЭРБ — 85,7%.
В группе детей с патологией гортани (ПГ), по
сравнению с референтной группой, чаще встречался
ФЛР (75,0 и 52,7%), главным образом, это касалось
изолированного ФЛР (16,2 и 5,3%) и в меньшей
степени — сочетания с ГЭР (58,8 и 47,4%). Частота
ГЭРБ в различных вариантах была примерно
одинаковой (71,3 и 68,5% соответственно). В случае
отсутствия патологии гортани в 2 раза чаще
отмечались нормальные рН-метрические значения в
пищеводе и гортаноглотке (26,2 и 12,5%).
Сравнительные исследования показали превышение
нормативов всех кислотных значений в пищеводе у
детей с патологией гортани (р<0,05 — р<0,01). В
группе с отсутствием указанных заболеваний было
достоверно высоким лишь общее время с рН<4 (р<0,05).
Межгрупповой анализ позволил прийти к заключению о
более высоких кислотных значениях у пациентов с
патологией гортани. В наибольшей степени это
касалось временных показателей: общего времени с
рН<4 (р<0,05) и числа рефлюксов с рН<4
длительностью более 5 мин (р<0,05).
У детей с заболеваниями гортани отмечались
большие значения показателей, отражающих
кислотность в гортаноглотке, по сравнению с
референтной группой. Тем не менее, достоверные
различия касались лишь общего времени с рН<4 (р<0,05).
В клинической картине наиболее характерный
симптом ГЭРБ — изжога — встречался практически с
одинаковой частотой в обеих группах (25,0% — ПГ,
21,1% — БПГ). При этом внепищеводные проявления
(охриплость, жжение и ком в горле) встречались
только у детей с патологией гортани.
Эндоскопические признаки эзофагита обнаружены у
большинства детей обеих групп, но с большей
частотой у пациентов, не имеющих заболеваний
гортани (94,7 и 68,6%). Такая же тенденция
отмечалась и по несостоятельности
желудочно-пищеводного перехода и привратника —
недостаточность кардии (36,8 и 14,3%) и
дуоденогастральный рефлюкс (26,3 и 14,3%). Однако
гастроэзофагеальный пролапс чаще встречался при
патологии гортани (28,6 и 10,5%). Такие различия
эндоскопической картины обусловлены большей
частотой изолированной ГЭРБ среди детей, не
имеющих заболеваний гортани.
При повторном обследовании после курсов
антирефлюксной терапии в интервале 4-20 мес. (в
среднем 9,6±4,3 мес.) в половине наблюдений
(54,2%) отмечалась положительная динамика
изучаемых показателей, в 9 из 13 случаев в виде их
нормализации. При этом, при малых сроках
наблюдения (4-6 мес.) благоприятный исход
рефлюксной болезни зарегистрирован значительно
чаще (75,0%), чем при повторном обследовании
спустя 8-20 мес. (18,8%). Необходимо подчеркнуть,
что при отсутствии нормализации рН-метрических
показателей в большинстве случаев (60,0%) менялся
исходный статус рефлюксной болезни.
Положительная динамика рН-метрических
показателей была характерна для сочетанного
кислотного ГЭР и ФЛР (78,6%) и наблюдалась у 2 из
4 детей со смешанным ГЭР и ФЛР. При изолированных
ФЛР (n=5) и ГЭРБ (n=1) они оставались стабильно
высокими либо нарастали.
На исходы рефлюксной болезни неблагоприятно
влияет тяжелая патология гортани: РРП и РСГ. У
детей с отсутствием заболеваний гортани, а также
при дисфонии и узелках голосовых складок
положительная динамика по данным рН-метрии
установлена соответственно в 66,7 и 100,0%
наблюдений, тогда как в подавляющем большинстве
случаев при РРП и РСГ не происходила нормализация
рН-метрических показателей (81,8%).
Таким образом, проведенные исследования
свидетельствуют о многовариантности и возможной
лабильности рефлюксной болезни с большей
вероятностью заброса желудочно-кишечного
содержимого в гортаноглотку. Рефлюксная болезнь
относится к доминирующей патологии пищевода у
детей и характеризуется ассоциированностью с
ЛОР-патологией.
Литература
- Баранов А.А., Щербаков П. Л. Актуальные
вопросы детской гастроэнтерологии // Вопросы
современной педиатрии. - 2002. - Т. 1, №1. - С.
12-16.
- Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А.
и др. Кислотозависимые состояния у детей [под
ред. акад. РАМН В.А. Таболина]. - М., 1999. -
112 с.
- Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
(клиника, диагностика, лечение): мет. рек. -
СПб., 2000. - 32 с.
- Щербаков П.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь у детей // Рус. мед. журнал. - 2007. -
Т. 9, №2. - С. 42-47.
- Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г. и др.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в
практике клинициста. - Саратов: СГМУ, 2004. -
196 с.
- Белоусов С.С., Муратов С.В., Ахмад A.M.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и
дуоденогастральный рефлюкс. - Н.Новгород: НГМА,
2005. - 120 с.
- Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В.
Внепищеводные маски гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. - Н.Новгород: НГМА, 2006. -
76 с.
- Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К.
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей: патогенез, клиника,
терапия // Доктор. Ру. - 2008. - №1. - С. 43-47.
- Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Герасимова
Т.А. и др. Заболевания респираторного тракта у
детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным
рефлюксом // Рус. мед. журнал. - 2004. - Т. 12,
№3(203). - С. 129-134.
- Johnston N., Ross P.E., Bulmer D. et al.
Cell biology of laryngeal epithelial defenses in
health and disease: further
- studies // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2003.
- Vol. 112. - P. 1606-1609.
- Свищев А.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь у детей: особенности течения и лечения
при сочетании с хроническими заболеваниями
ЛОР-органов: дис. ... канд. мед. наук. -
Саратов, 2003. - 138 с.
- Rosbe K.W., Kenna M.A., Auerbach A.D.
Extraesophageal refl ux in Pediatric Patients
With Upper Respiratory Symptoms // Arch
Otolaryngol Head Neck Surgery. - 2003. - Vol.
129. - P. 1213-1220.
- Koufman J.A., Dettmar P.W., Johnston N.
Laryngopharyngeal Refl ux (LPR) // ENT NEWS. -
2005. -Vol. 14, №1. - P. 42-45.
- Ford C.N. Evaluation and Management of
Laryngopharyngeal Refl ux // JAMA. - 2005. - Vol.
294, № 12. - P. 1534-1540.
- Stavroulaki P. Diagnostic and management
problems of laryngopharyngeal refl ux disease in
children // Int J Pediatr Otolaryngol. - 2006. -
Vol. 70. - P. 579-590.
- DeMeester T.R., Chandrasoma P. Updated
guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal refl ux disease // Ann Rev Med.
- 1999. - Vol. 50. - P. 469-506.
- Postma G.N. Ambulatory pH monitoring
methodology // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2000.
- Vol. 109, №10 Pt.2 (Suppl.184). - P. 10-14.
Координаты для связи с авторами: Завикторина
Татьяна Григорьевна, Кириллов Владимир Иванович —
кафедра педиатрии Московского государственного
медико-стоматологического университета; Стрижова
Ирина Сергеевна — канд. мед. наук,
врач-оториноларинголог; Онуфриева Екатерина
Константиновна — канд. мед. наук,
врач-оториноларинголог Детской больницы св.
Владимира, тел.: (495)-268-83-26; Погосова Ирина
Евгеньевна — канд. мед. наук; Солдатский Юрий
Львович — доктор мед. наук, профессор, научная
группа при кафедре болезней уха, горла и носа
Московской мед. академии им. И.М. Сеченова, тел.:
(499)-248-66-33.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru