Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинические
корреляции между хроническими фарингитами и
кислотозависимой патологией
желудочно-кишечного тракта в детском возрасте
Ю.Л.
Солдатский 1, д.м.н., профессор, И.Е. Погосова
2, к.м.н., Т.Г. Завикторина 3, к.м.н.
1 ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента
здравоохранения города Москвы
2 Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха,
горла и носа ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова» Минздрава России
3 ГБУЗ «Детская больница св. Владимира»
Департамента здравоохранения города Москвы
В последние годы пристальное внимание
врачей различных специальностей привлекает
проблема гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ), в т. ч. ее внепищеводных
проявлений. ГЭРБ может являться причиной
рецидивирующих риносинуситов, экссудативных
средних отитов, фарингитов, не поддающихся
стандартному лечению. На основании наших
данных роль кислотозависимой патологии в
патогенезе развития хронического фарингита
представляется несомненной: среди детей,
страдающих ГЭРБ, наличие хронической патологии
глотки обнаружено у 58,2%. При этом
сопутствующая лор-патология в основном
развивается у больных с внепищеводным
вариантом ГЭРБ, т. е., вероятно, обусловлена
попаданием кислого рефлюктата в
нефизиологичное для него место. Это
обстоятельство, несомненно, следует учитывать
при назначении комплексного лечения, которое
должно включать не только антирефлюксную, но и
местную элиминационную и противовоспалительную
терапию.
Ключевые слова: хронический
фарингит, дисфония, ГЭРБ, лечение, детский
возраст
Хронический фарингит – одно из наиболее
распространенных заболеваний во всех
возрастных группах, в т. ч. и в детском
возрасте. Слизистая оболочка глотки, особенно
ее задней и боковых стенок, обладает богатой
чувствительной иннервацией. В связи с этим
патологические процессы глотки сопровождаются
мучительными для больного симптомами – болью,
ощущением инородного тела, сухости,
дискомфортом, першением. Длительное течение
заболевания приводит к тому, что у многих
пациентов эта симптоматика становится
доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на
качестве жизни [2, 8]. Хронический фарингит –
полиэтиологическое заболевание, в генезе
которого играют роль разнообразные факторы, в
т. ч. длительное воздействие раздражающих
факторов, конституциональные особенности
слизистой оболочки глотки, затрудненное
носовое дыхание, повторные острые фарингиты,
эндокринные расстройства, патология
желудочно-кишечного тракта. В последние годы
пристальное внимание врачей различных
специальностей привлекает проблема
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ),
в т. ч. ее внепищеводных проявлений.
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее
заболевание, обладающее характерными
пищеводными и внепищеводными проявлениями и
разнообразными морфологическими изменениями
слизистой оболочки пищевода, вызванными
ретроградным забросом в него желудочного или
желудочно-кишечного содержимого, т. е.
гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), включая
пепсин, желчь, панкреатические ферменты и т.
д. В частности, в США этим заболеванием
страдают 75 млн. взрослых, а среди детского
населения распространенность патологии
составляет 22% [10]. По данным
эпидемиологических исследований, среди
взрослого населения в Москве ГЭРБ страдают
23,6% [6], а в крупных городах России – 13,3%
[7].
Частый и длительный контакт слизистой
оболочки пищевода с желудочным и/или
желудочно-кишечным содержимым вследствие ГЭР
относится к главным патогенетическим
механизмам воспалительного процесса при ГЭРБ
[1, 3]. Рефлюкс, проникающий выше верхнего
пищеводного сфинктера, обозначается как
фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР). В этих
условиях возрастает уязвимость эпителия
гортаноглотки вследствие низких протективных
возможностей данной области по отношению к
агрессивным факторам (пепсину, соляной кислоте
и др.) [15]. Патологические высокие ГЭР,
приводящие к регулярному забросу
желудочно-кишечного содержимого не только в
верхние отделы пищевода, но и в глотку,
гортань, полость носа, за счет прямого
контактного повреждения слизистой оболочки и
рефлекторного воздействия могут приводить к
развитию хронических воспалительных изменений
других органов. Считается, что именно
экстрапищеводный рефлюкс приводит к развитию
внепищеводной симптоматики рефлюксной болезни,
среди которой в первую очередь выделяют
признаки поражения бронхолегочной системы и
лор-органов. К первым относят атипично
протекающую бронхиальную астму, хронический
кашель, особенно в ночное время, обструктивную
болезнь легких, рецидивирующие пневмонии,
пароксизмальное ночное апноэ [11]. К
отоларингологическим заболеваниям,
ассоциированным с ГЭРБ, относят
рефлюкс-ларингит, контактные язвы и гранулемы
гортани, идиопатический рубцовый стеноз
гортани. Кроме того, кислотозависимая
патология ЖКТ может являться причиной
рецидивирующих риносинуситов, экссудативных
средних отитов, фарингитов, не поддающихся
стандартному лечению [9, 17, 20]. Считается,
что до 40% детей с ГЭРБ имеют респираторную
симптоматику [18].
Классические симптомы ГЭРБ включают изжогу,
регургитацию и диспепсию. ФЛР проявляется
значительно разнообразнее – к его симптомам
относят боли, ощущение кома, инородного тела в
горле, першение, кашель, охриплость,
ларингоспазм, оталгию, желание «прочистить»
горло. При этом именно отсутствие изжоги
является ведущим дифференциальным признаком,
отличающим ФЛР от ГЭРБ, а анатомическая
близость глотки, гортани и пищевода, делающая
слизистую оболочку лор-органов легко доступной
для рефлюктата, приводит к наиболее частому ее
поражению при этой патологии [17]. Ведущими
методами инструментальной диагностики ГЭРБ
является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
и 24-часовое рН-мониторирование пищевода,
позволяющее определить вид рефлюкса (кислотный
или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса в
течение суток и их продолжительность (в норме
рН пищевода составляет 5,5–7,0, в случае
рефлюкса – рН менее 4 или более 7), связь с
приемом пищи, положением тела. В отличие от
диагностики ГЭРБ, в настоящее время не
существует четко установленного золотого
стандарта диагностики ФЛР. Большинство
клиницистов полагается на совокупность жалоб
пациента, данных ларингоскопии, дополнительных
методов исследования, подтверждающих рефлюкс,
а также на изменение клинических проявлений в
ответ на эмпирическое лечение. Из
инструментальных методов диагностики ФЛР
наиболее информативными являются суточная
рН-метрия с одновременным использованием двух
зондов или датчиков (глоточного и пищеводного)
и внутрипищеводная импедансометрия [16].
Однако до сих пор в мире не проведено ни
одного исследования, охватывающего достаточное
число здоровых добровольцев, которое позволило
бы определить нормативные показатели для
достоверной диагностики ФЛР при рН-метрии
глотки и пищевода, что крайне затрудняет как
инструментальную диагностику заболевания, так
и возможность проведения каких-либо
контролируемых медицинских исследований. В
связи с этим в практической работе ведущим
методом диагностики является эндоскопия
гортани, позволяющая заподозрить наличие ФЛР.
По данным статистического метаанализа
статей, посвященных оценке эндоскопических
находок, ассоциированных с рефлюксной болезнью
[17], основными признаками кислотозависимой
патологии со стороны гортани являются: отек и
узелки голосовых складок; отек и гиперемия
задних отделов голосовых складок; отек и
гиперемия черпаловидных хрящей; гипертрофия
язычной миндалины; подскладковый стеноз; отек
слизистой оболочки трахеи. Таким образом,
рефлюкс желудочного содержимого, несомненно,
может расцениваться как значимый кофактор,
приводящий к воспалению тканей глотки и
гортани, и является возможной причиной
различных заболеваний дыхательных путей [14].
В литературе имеются работы, посвященные
клинической взаимосвязи хронического фарингита
и ГЭРБ у взрослых [4, 5], однако эта проблема
в детском возрасте практически не освещена.
ГЭРБ – хроническое рецидивирующее
заболевание с характерными пищеводными и
внепищеводными проявлениями и разнообразными
морфологическими изменениями слизистой
оболочки пищевода, вызванными ретроградным
забросом в него желудочного или
желудочно-кишечного содержимого
Целью нашей работы явилось изучение
клинических корреляций между кислотозависимой
патологией ЖКТ и хроническим фарингитом.
В исследование включено 99 пациентов,
госпитализированных в гастроэнтерологическое
отделение: 1-ю группу составили 67 пациентов с
ГЭРБ (диагноз во всех случаях подтвержден
инструментально на основании данных ФЭГДС и
24-часовой рН-манометрии пищевода и гортанной
части глотки) (средний возраст 12,3 ± 2,16
года); 2-ю группу (контрольную) – 32 пациента
(средний возраст 11,2 ± 2,48 года),
госпитализированных по поводу иной патологии
(у всех больных этой группы диагноз ГЭРБ был
исключен). По возрасту группы статистически
сопоставимы (р > 0,05). Всем детям, помимо
стандартного общеклинического,
гастроэнтерологического и
оториноларингологического обследования,
произвели 24-часовое рН-мониторирование
пищевода и гортаноглотки и
фибровидеоларингоскопию.
Эндоскопию гортани, выполненную всем
пациентам, осуществляли при помощи
фиброриноларингоскопов Pentax
FNL7-RP3. Суточное рН-мониторирование
пищевода проводили однократно натощак при
помощи портативного ацидогастрометра
«Гастроскан-24» (Россия). Использовали
стандартные рН-метрические зонды с наружным
диаметром 2,2 мм, имеющие 3 измерительных
электрода. Зонд устанавливали по разработанной
нами методике: под контролем
фиброларингоскопии зонд проводили
трансназально в глотку, а затем – в пищевод,
располагая его таким образом, чтобы
проксимальный электрод помещался в гортанной
части глотки на 2–5 мм ниже черпаловидных
хрящей над верхним пищеводным сфинктером. При
этом средний электрод располагался в средней
трети, а дистальный находился в нижней трети
пищевода выше нижнего пищеводного сфинктера.
После фиксации зонда пластырем положение
проксимального электрода контролировали в
различных положениях тела (стоя, сидя, лежа)
при помощи фиброларингоскопии. По окончании
исследования прибор подключали к компьютеру,
происходила передача данных, которые в
дальнейшем обрабатывались с помощью
программного обеспечения, разработанного ЗАО
НПП «Исток-система». Вывод информации по
каждому пациенту осуществляли в графическом и
текстовом режимах. Для выявления
патологического ГЭР использовали нормальные
показатели, установленные T.R. DeMeester [12,
13]. В качестве критерия ФЛР использовались
нормативы G.N. Postma [19], т. е. наличие за
сутки трех и более эпизодов заброса
желудочного содержимого с рН < 4,0 в
гортаноглотку.
Патологические высокие ГЭР, приводящие
к регулярному забросу желудочно-кишечного
содержимого не только в верхние отделы
пищевода, но и в глотку, гортань, полость
носа, за счет прямого контактного
повреждения слизистой оболочки и
рефлекторного воздействия могут приводить к
развитию хронических воспалительных
изменений других органов
Статистическая обработка полученных данных
проводилась на персональном компьютере с
использованием программ Statistica 6.1 и
Microsoft Excel 2003 согласно рекомендациям по
проведению медицинской статистики.
По результатам 24-часового
рН-мониторирования гортаноглотки и пищевода
среди больных 1-й группы изолированный вариант
ГЭРБ был выявлен у 24 (35,8%); внепищеводный
вариант ГЭРБ – у остальных 43 (64,2%)
пациентов. Среди пациентов 2-й группы при
проведении суточной рН-метрии пищевода и
гортаноглотки ни в одном случае не было
выявлено ГЭРБ либо ФЛР.
Среди пациентов 1-й группы хронические
заболевания глотки обнаружены у 39 (58,2%) из
67, в т. ч. хронический фарингит
(преимущественно его гранулезная и смешанная
формы) диагностирован у 36 (53,7% от всей
группы); хронический тонзиллит – у 2 (3%);
гипертрофия язычной и небных миндалин – у 1
(1,5%). Среди 32 ребят 2-й группы хроническая
патология глотки имелась у 11 (34,4%), в т. ч.
хронический фарингит (преимущественно
субатрофическая и смешанная формы заболевания)
обнаружился у 7 (21,9%) пациентов, а у 2
(6,25%) – гипертрофия небных миндалин и
хронический тонзиллит (разница между группами
статистически достоверна, р < 0,05) (рис. 1).
Рис. 1.
Частота выявления хронической патологии глотки
у детей с хронической патологией
желудочно-кишечного тракта в зависимости от
наличия или отсутствия ГЭРБ
При анализе наличия хронического фарингита
в зависимости от клинической формы у пациентов
1-й группы ГЭРБ были выявлены статистически
значимые различия (р < 0,05) между подгруппой
с внепищеводным и подгруппой с изолированным
вариантом ГЭРБ (рис. 2), как и во 2-й группе.
Рис. 2.
Частота развития хронического фарингита у
детей 1-й группы в зависимости от варианта
ГЭРБ
В частности, среди подгруппы с
изолированным вариантом ГЭРБ хроническая
патология глотки имелась лишь у 8 (33,3%) из
24 больных, в то время как среди 43 пациентов
с внепищеводным вариантом ГЭРБ – у 31 (72,1%).
Полученные данные подтверждаются статистически
значимым коэффициентом корреляции r = 0,35 (р
< 0,05) между развитием хронического фарингита
и внепищеводным вариантом ГЭРБ.
Кроме того, по данным эндоскопического
исследования, среди больных 1-й группы
хроническая патология гортани была выявлена у
43 (64,1%), в т. ч. функциональная дисфония
и/или рефлюкс-ларингит – у 19 (28,3%); узелки
голосовых складок – у 12 (17,9%); парез
голосовой складки – у 5 (7,5%); затянувшаяся
мутационная дисфония – у 7 (10,4%) пациентов.
Среди детей 2-й группы хроническая патология
гортани обнаружена лишь у 2 (6,5%) (в обоих
случаях – узелки голосовых складок).
Таким образом, частота хронической
патологии гортани у пациентов с ГЭРБ
развивается статистически достоверно чаще (р <
0,05) по сравнению с гастроэнтерологическими
больными без кислотозависимой патологии ЖКТ.
Более того, при анализе частоты дисфонии у
больных 1-й группы в зависимости от
клинической формы ГЭРБ обнаружено, что
изменение голоса коррелировало с внепищеводной
формой ГЭРБ (r = 0,44; p < 0,01): среди 24
пациентов с изолированной формой ГЭРБ
патология гортани обнаружена лишь у 6 (25%); а
среди 43 детей с внепищеводным вариантом ГЭРБ
– у 37 (86,1%) (разница между группами
статистически достоверна, р = 0,0046) (рис.
3).
Рис. 3.
Частота выявления хронbческой патологии
гортани у детей 1-й группы в зависимости от
варианта ГЭРБ
Лечебные мероприятия пациентам 1-й группы
назначались с учетом полученных результатов и
зависели от варианта рефлюксной болезни,
наличия эзофагита и хронической патологии
глотки и гортани.
Всем больным с ГЭРБ назначали альгинат. При
приеме внутрь он быстро реагирует с кислым
содержимым желудка, при этом образуется гель
альгината, т. н. «альгинатный плот»,
препятствующий возникновению ГЭР. В случае
регургитации гель с большей вероятностью, чем
содержимое желудка, попадает в пищевод,
защищая слизистую оболочку от воздействия
соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.
Особенностью препарата является также
ощелачивающий эффект в пищеводе,
обволакивающее действие суспензии и его
достаточно высокая длительность – до
опорожнения желудка. Важными достоинствами
препарата являются также способность адсорбции
пепсина и желчных кислот и безопасность –
альгинаты не всасываются и не действуют
системно, не аккумулируются, не вступают в
лекарственные взаимодействия, эффективны как в
отношении кислого, так и щелочного рефлюкса,
действенны при большинстве патогенетических
вариантов изжоги. Пациентам с изолированной
формой ГЭРБ дополнительно к альгинату
назначали прокинетик: при отсутствии
эндоскопических признаков эзофагита
длительность терапии составляла как минимум
2–3 нед., при выявлении катарального эзофагита
терапию продолжали в течение не менее 3–4 нед.
Больным с экстрапищеводным вариантом ГЭРБ
дополнительно к альгинату назначали ингибитор
протонной помпы; длительность терапии
составляла 12 нед. вне зависимости от данных
ФЭГДС.
Низкая ощелачивающая способность эпителия
глотки и гортани по сравнению со слизистой
оболочкой пищевода [16] способствует
пролонгированному действию кислого рефлюктата,
и слизистая оболочка глотки и гортани может
быть дополнительно повреждена пепсином. В
связи с этим целесообразно применение
элиминационной терапии. С этой целью пациентам
с внепищеводным вариантом ГЭРБ и с ФЛР
назначали орошение глотки гипертоническим
раствором морской воды с алоэ вера и ромашкой
римской в течение минимум одного месяца.
Помимо механического увлажнения и очищения
слизистой оболочки, препарат оказывает
противовоспалительное, антисептическое и
регенерирующее действие.
У пациентов с хронической патологией глотки
и гортани в качестве местной
противовоспалительной терапии в течение 2 нед.
использовали препараты, содержащие биклотимол.
Кроме того, больным с сопутствующей патологией
гортани рекомендовали строгий голосовой покой
и проводили фонопедическое лечение.
В катамнезе в сроки от 8 до 12 мес. удалось
обследовать 48 пациентов 1-й группы. Во время
повторной госпитализации всем пациентам
производили клинико-инструментальное
обследование в полном объеме, включающее в т.
ч. 24-часовое рН-мониторирование глотки и
пищевода и фиброларингоскопию. По данным
повторного обследования, нормализация данных
суточной рН-метрии произошла у 28 (58,3%)
больных; положительная динамика (уменьшение
выраженности и длительности эпизодов рефлюкса,
переход экстрапищеводной формы ГЭРБ в
изолированную, отсутствие эндоскопических
признаков эзофагита) – у 11 (22,9%); без
выраженной динамики – у 9 (18,8%) пациентов.
При осмотре в катамнезе отсутствовали жалобы,
характерные для патологии глотки и гортани,
произошла нормализация эндоскопической картины
у 25 (52,1%) детей; положительная динамика
обнаружена у 12 (25%); сохранялась патология
глотки и/или гортани у 11 (22,9%) детей
(состояние глотки и гортани у ребят основной
группы до и после лечения достоверно
отличается, р < 0,01). Важно отметить, что, по
нашим данным, отмечена достоверно высокая
корреляция между нормализацией состояния
желудочно-кишечного тракта и состоянием глотки
и гортани (коэффициент корреляции r = 0,54, р
< 0,01).
Основными признаками кислотозависимой
патологии со стороны гортани являются: отек
и узелки голосовых складок; отек и гиперемия
задних отделов голосовых складок; отек и
гиперемия черпаловидных хрящей; гипертрофия
язычной миндалины; подскладковый стеноз;
отек слизистой оболочки трахеи
Таким образом, на основании наших данных
роль кислотозависимой патологии в патогенезе
развития хронического фарингита представляется
несомненной: среди детей, страдающих ГЭРБ,
наличие хронической патологии глотки
обнаружено у 58,2%. При этом сопутствующая
лор-патология в основном развивается у больных
с внепищеводным вариантом ГЭРБ, т. е.,
вероятно, обусловлена попаданием кислого
рефлюктата в нефизиологичное для него место.
Это обстоятельство, несомненно, следует
учитывать при назначении комплексного лечения,
которое должно включать не только
антирефлюксную, но и местную элиминационную и
противовоспалительную терапию.
Литература
- Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин
И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Н. Новгород: НГМА, 2006.
76 с.
- Бабияк В.И., Говорухин М.И., Митрофанов
В.В. Некоторые психологические аспекты
проблемы «качества жизни» человека //
Российская оториноларингология. 2004. №1
(8). С. 3-6.
- Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко
А.А. Кислотозависимые состояния у детей /
под ред. академика РАМН Таболина В.А М,
1999. 112 с.
- Епанчицева А.С., Свистушкин В.М., Исаков
В.А., Никифорова Г.Н., Морозов С.В., Шабаров
В.Л. Фактор высокого гастроэзофагеального
рефлюкса в развитии различных форм
хронического фарингита // Российская
оториноларингология. 2010. №5 (48). С.
11-15.
- Кокорина В.Э. Диагностика и лечение
заболеваний лор-органов, обусловленных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:
автореф. дис. … д-ра мед. наук СПб, 2010. 39
с.
- Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Мананников
И.В. Изжога как один из основных критериев
ГЭРБ (результаты одного эпидемиологического
исследования) // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология. 2004. №1. С.
164-165.
- Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин
Д.С., Васильев Ю.В., Ткаченко Е.И.,
Абдулхаков Р.А., Бутов М.А., Еремина Е.Ю.,
Зинчук Л.И., Цуканов В.В. Результаты
многоцентрового исследования «Эпидемиология
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в
России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив.
2011. Т. 83. № 1. С. 45-50.
- Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М.,
Никифорова Г.Н., Габидава В.А.
Послеоперационный период при тонзилэктомии.
Проблема анальгезии // Вестник
оториноларингологии. 2005. № 5. Приложение.
С. 274-276.
- Book D.T., Rhee J.S., Toohill R.G.,
Smith T.L. Perspectives in laryngopharyngeal
reflux an international survey //
Laryngoscope. 2002. Vol. 112. №8. P.
1399-1406.
- Brodsky L., Carr M.M. Extraesophageal
reflux in children // Curr. Opin.
Otolaryngol. Head. Neck. Surg 2006. Vol. 14.
№6. Р. 387-392.
- Chang A.B., Lasserson T.J., Kiljander
T.O. et al. Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled
trials of gastro-oesophageal reflux
interventions for chronic cough associated
with gastro-oesophageal reflux // BMJ. 2006.
Vol. 332. №1. P. 11-17.
- DeMeester T.R., Chandrasoma P. Updated
guidelines for the diagnosis and treatment
of gastroesophageal reflux disease // Ann.
Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 469-506.
- DeMeester T.R., Wang C.I., Wernly J.A.
et al. Technique, indications, and clinical
use of 24 hour esophageal pH monitoring //
J. Thoracic. Cardiovascular. Surg. 1980. Vol.
79, №5. P. 656–670.
- Halsted L.A. Gastroesophageal reflux: A
critical factor in pediatric subglottic
stenosis // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.
1999. Vol. 120. №5. P. 683–688.
- Johnston N, Ross P.E., Bulmer D. et al.
Cell biology of laryngeal epithelial
defenses in health and disease: further
studies // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2003. Vol. 112. P. 1606–1609.
- Kawamura O., Aslam M., Rittmann T.,
Hofmann C., Shaker R. Physical and pH
properties of gastroesophagopharyngeal
refluxate: a 24-hour simultaneous ambulatory
impedance and pH-monitoring study // Am. J.
Gastroenterol. 2004. Vol. 99. №6. P.
1000–1010.
- May J.G., Shah P., Lemonnier L., Bhatti
G., Koscica J., Coticchia J.M. Systematic
review of endoscopic airway findings in
children with gastroesophageal reflux
disease // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2011. Vol. 120. №2. P. 116–122.
- Mitzner R., Brodsky L. Multilevel
esophageal biopsy in children with airway
manifestations of extraesophageal reflux
disease // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2007. Vol. 116. №8. P. 571–575.
- Postma G.N. Ambulatory pH monitoring
methodology // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2000. Vol. 109. №10. Pt. 2 (Suppl.184). P.
10–14.
- Rozmanic V., Velepic M., Ahel V.,
Bonifacic D., Velepic M. Prolonged
esophageal pH monitoring in the evaluation
of gastroesophageal reflux in children with
chronic tubotympanal disorders // J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 2002. Vol. 34. №3. P.
278–280.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru