Методологические подходы к диагностике кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Г.Г. Семенкова, Е.С. Овсянников
Каф. факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко

На основании данных собственного исследования выявлено, что кашель является частым проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 87 (34,8%) из 250 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Туссография в сочетании с 24-часовой пищеводной рН-метрией позволила выявить связь кашля с эпизодами рефлюкса. Пациенты с кашлем, вызванным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, представляют собой неоднородную группу: у 49 из 87 больных кашель проходил или существенно уменьшался вследствие антирефлюксной терапии. Были выявлены параметры спектральной туссофонобарографии, которые могут служить предикторами недостаточного эффекта антирефлюксной терапии у больных с кашлем, вызванным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У 34 из 38 пациентов недостаточный эффект антирефлюксной терапии был обусловлен наличием эозинофильного воспаления в бронхах. Назначение беклометазона дипропионата способствовало значительному уменьшению кашля у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с эозинофильным бронхитом.

Актуальность. Хронический кашель является одной из самых частых жалоб пациентов и одной из сложных диагностических задач. Наиболее частыми причинами хронического кашля являются бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и глоточный затек [5]. Известно, что ГЭРБ является причиной хронического кашля у 10 – 40% пациентов [5, 6].

Описаны методы субъективной оценки кашля: визуальная аналоговая шкала, подсчет кашлевых толчков медицинским персоналом и др. [4]. Одними из наиболее перспективных методов объективного исследования кашля являются разработанные на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко метод туссографии, позволяющий проводить мониторирование кашля, и спектральной туссофонобарографии, с помощью которой можно судить о степени бронхиальной обструкции и наличии воспаления в стенке бронхов. Данные методы успешно применялись в исследовании кашля у больных бронхиальной астмой [3]. Однако вопрос использования данных методов для диагностики кашля, вызванного ГЭРБ, недостаточно разработан.

Цель работы – исследовать кашель, вызванный ГЭРБ, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии.

Материал и методы исследования. Нами были обследованы 250 больных ГЭРБ (140 женщин, 110 мужчин, средний возраст 45 ± 13,5 лет), которые обратились в поликлиники №3 и №4 г. Воронежа за период с мая 2002 по август 2003 года. Диагноз ГЭРБ был поставлен в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [1]. Из 250 больных 193 (101 женщина, 92 мужчины) предъявляли жалобы на преимущественно сухой кашель продолжительностью более 3-х недель.

Всем больным с кашлем наряду с клиническими методами обследования проводили рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, фаринго- и ларингоскопию. Субъективная оценка кашля проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в сантиметрах (минимум – 0, максимум – 10 см).

Критериями исключения из исследования были: курение, патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, прием ингибиторов АПФ, признаки глоточного затека, патологические данные спирометрии, тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. В соответствии с указанными критериями из исследования были исключены 86 больных.

В дальнейшем исследовании приняли участие 107 пациентов (60 женщин и 47 мужчин). Этим больным проводилась 24-часовая пищеводная рН-метрия в сочетании с туссографией, спектральная туссофонобарография [3].

Суточная рН-метрия проводилась с помощью прибора “Гастроскан-24” (НПО «Исток-Система», г. Фрязино). Пациенту трансназально вводили зонд с тремя измерительными электродами, предварительно откалиброванными с помощью специальных буферных растворов, и устанавливали таким образом, что дистальный электрод располагался в теле желудка, средний – в кардиальном отделе желудка и проксимальный – в нижней трети пищевода. После регистрации полученные данные передавались в персональный компьютер с установленным специальным программным обеспечением, позволявшим проводить анализ данных и выводить их на экран или на печать в виде рН-граммы отдельно для каждого электрода. Уменьшение рН пищевода ниже 4 расценивалось как эпизод гастроэзофагеального рефлюкса. С целью установления связи кашля с эпизодами рефлюкса одновременно с рН-метрией осуществлялся мониторинг кашля с помощью туссографа ИКТ-1. Накопитель сигналов крепился на поясе у пациента. К накопителю поступали импульсы от микрофона, регистрировавшие звуковые колебания во время кашля и от эпигастрального пьезоэлектрического датчика – акселерометра, который фиксировал сокращение мышц, участвовавших в кашлевом маневре. Кашлевой толчок записывался только при одновременном поступлении сигнала от микрофона и датчика. По окончании записи производили анализ данных мониторирования. Оценивали общее количество кашлевых толчков (ОККТ), свидетельствовавших о частоте кашля, а также максимальных кашлевых толчков (МКТ), позволявших судить о силе кашля. По окончании обработки полученных данных производился анализ рН-граммы и туссограммы. Кашель считался вызванным рефлюксом, если уменьшение рН ниже 4 происходило одновременно с кашлем или в пределах 5 минут до его возникновения. Также подсчитывался симптомный индекс (SI), представляющий собой выраженное в процентах отношение количества кашлевых толчков, ассоциированных с эпизодом рефлюкса, к их общему количеству. Симптомный индекс SI > 50% свидетельствовал о достоверной связи кашля с эпизодами рефлюкса [2].

Спектральная туссофонобарография (СТФБГ) проводилась по описанной ранее методике [3]. Сначала проводили регистрацию аналоговых записей, характеризующих зависимость амплитуды звука кашля от времени. Затем сигналы подвергали цифровой обработке с помощью быстрого преобразования Фурье, в результате чего получали модель звука кашля (спектральную туссофонобарограмму), отражающую связь энергии звука кашля, частоты и времени. Спектральная энергия звука кашля нормировалась к единице, что позволяло проводить сравнительный анализ различных записей независимо от мощности звуков. В спектре звука кашля были выделены 3 фазы: 1-я фаза соответствовала открытию голосовой щели, 2-я – быстрому выходу воздуха из легких, 3-я – закрытию голосовой щели. Границей между фазами служил уровень достижения нуля на спектральной туссофонобарограмме. Оценивали Тобщ – общую продолжительность кашля; Т1, Т2, Т3 (мс) – продолжительность каждой фазы кашля; Fmax (Гц) – частоту максимальной энергии звука; F50 (Гц) – срединную частоту, разделяющую спектр на 2 части, каждая из которых содержит 50 % энергии звуков кашля; F90 (Гц) – частоту, на которую приходится 90 % энергии звуков кашля; коэффициент q – отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот.

Из обследованных 107 больных связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса (SI > 50%) была обнаружена у 87. Этим больным была назначена терапия омепразолом 20 мг 2 р/сут и домперидоном 10 мг 3 р/сут в течение 4 недель.

По результатам терапии пациенты были разделены на две группы.

Первую группу составили 49 больных (27 женщин и 22 мужчин), у которых имелся положительный эффект от проводимого лечения как по результатам ВАШ, так и по данным туссографии. Во вторую группу вошли 38 больных (21 женщина, 17 мужчин), у которых лечение было неэффективным.

Полученные результаты и их обсуждение. При анализе временных показателей спектральной туссофонобарографии между исследуемыми группами не было выявлено достоверных различий ни в общей продолжительность кашля, ни в продолжительности каждой из фаз кашля в отдельности. Длительность первой фазы (фазы открытия голосовой щели) составляла 45-55 мс у подавляющего большинства больных. Продолжительность третьей фазы кашля (фазы закрытия голосовой щели) также не претерпевала значимых изменений. Длительность второй фазы кашля варьировала от 250 до 400 мс как у больных первой группы, так и у лиц, вошедших во вторую группу исследования.

При анализе частотных параметров звуков кашля не было обнаружено достоверных различий показателей Fmax, F50 и F90 между исследуемыми группами. Абсолютное значение Fmax оказалось неинформативным. Однако большой интерес представлял анализ положения энергетического пика, частоту которого и характеризует Fmax, в фазовой структуре звука кашля. Оценка трехмерных спектральных туссофонобарограмм показала, что у больных первой группы Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля, за исключением 2 больных (4%). Во второй фазе присутствовало так называемое «лысое поле» – зона отсутствия или очень незначительных колебаний звуковой энергии в диапазоне от 0 до 1500 Гц. У 65% больных второй группы энергетический пик приходился на вторую фазу, у 35% Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля. Важно отметить, что даже если Fmax регистрировался в первой или третьей фазе звука кашля, у больных второй группы наблюдалось появление высокоэнергетических пиков звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц, преимущественно в начале и в середине второй фазы звука кашля (рис. 1, 2).

Значения коэффициента q, отражающего отношение энергии низких и средних частот к энергии высоких частот применительно к звуку всего кашля, в группах исследования достоверно не отличались и находились в пределах от 0,4 до 0,6. Однако, статистически значимые различия между группами наблюдались в отношении коэффициента q2, отражающего распределение энергии по диапазонам частот только во второй фазе звука кашля. У больных первой группы значения данного коэффициента находились в пределах 0,2 – 0,6, что, вероятно, являлось следствием сравнительно равномерного распределения энергии второй фазы по низко-, средне- и высокочастотным диапазонам, а также гораздо большей протяженности высокочастотного диапазона по сравнению с низко- и среднечастотным (60 – 600 Гц / 600 – 6000 Гц ). Что касается второй группы, то здесь наблюдалась другая картина. У 86% больных данной группы коэффициент q2 принимал значения выше 0,6. Это подтверждает описанные ранее результаты визуального анализа трехмерных спектральных туссофонобарограмм, на которых в ряде случаев во второй фазе располагался Fmax энергии всего звука кашля в диапазоне до 600 Гц, либо при его регистрации в других фазах, вторая фаза характеризовалась высокоамплитудными пиками также в низко- и среднечастотном диапазоне.
 

Тобщ = 690мс, Т2 = 330 мс, Fmax = 621 Гц (в первой фазе), F50 = 1153 Гц, F90 = 1802 Гц, q = 0,43 q2 = 0,22

Рис. 1. Спектральная туссофонобарограмма сухого кашля больной К., 56 лет, ГЭРБ

Тобщ = 430мс, Т2 = 240 мс, Fmax = 334 Гц (во второй фазе), F50 = 1281 Гц, F90 = 3456 Гц, q = 0,39 q2 = 0,68

Рис. 2. Спектральная туссофонобарограмма продуктивного кашля больного К., 27 лет, ГЭРБ с эозинофильным бронхитом до лечения

Больным второй группы провели анализ индуцированной мокроты. У 34 пациентов была выявлена эозинофилия мокроты (4,2 (3,5; 6,4) %). Пациентам с эозинофилией мокроты было рекомендовано наряду с антирефлюксными препаратами принимать ингаляционный глюкокортикостероид беклометазона дипропионат (БДП) («Беклоджет 250») по 2 ингаляции 2 раза в день сроком на 4 недели. Спустя 4 недели у всех пациентов, принимавших БДП, отмечалось значительное уменьшение кашля по результатам ВАШ и туссографии. По данным СТФБГ значения параметров звуков кашлей приблизились к параметрам звуков кашлей здоровых лиц (рис. 3).
 

 

Тобщ = 630мс, Т2 = 320 мс, Fmax = 632 Гц (в первой фазе), F50 = 1109 Гц, F90 = 1780 Гц, q = 0,46 q2 = 0,21

Рис. 3. Спектральная туссофонобарограмма продуктивного кашля больного К., 27 лет, ГЭРБ с эозинофильным бронхитом после лечения антирефлюксными препаратами в сочетании с беклометазона дипропионатом

Результаты нашего исследования показали, что кашель является достаточно частым проявлением ГЭРБ: 87 (34,8%) из 250 больных ГЭРБ.

Пациенты с кашлем, вызванным ГЭРБ, представляют собой неоднородную группу. Примерно у половины таких больных (в нашем исследовании – у 49 из 87) кашель проходил или существенно уменьшался вследствие антирефлюксной терапии. У 34 пациентов отмечался недостаточный эффект антирефлюксной терапии.

Проведенный анализ спектральных туссофонобарограмм позволил определить параметры СТФБГ, которые могут служить предикторами недостаточного эффекта антирефлюксной терапии у больных с кашлем, вызванным ГЭРБ: во второй фазе звука кашля регистрируется Fmax или появляются высокоэнергетические пики звуковой энергии на частоте ниже 600 Гц; q2 > 0,6. Принимая во внимание тот факт, что вторая фаза кашля характеризует выход воздуха из легких, можно предположить, что описанные показатели СТФБГ больных второй группы отражают появление препятствия на пути воздушного потока главным образом на уровне крупных и средних бронхов. В данном случае препятствие могло быть следствием отека стенки бронхов, повышенного слизеобразования, в меньшей степени – спазма бронхиальной мускулатуры, что и нашло свое отражение в изменении спектра звука кашля. Указанные предположения подтвердились в результате исследования индуцированной мокроты: у 34 пациентов были выявлены признаки эозинофильного воспаления в бронхах. Назначение БДП способствовало значительному уменьшению кашля у больных ГЭРБ с эозинофильным бронхитом.

Выводы. Таким образом, туссография и спектральная туссофонобарография являются высокочувствительными методами исследования кашля, вызванного ГЭРБ. Туссография в сочетании с 24-часовой пищеводной рН-метрией позволяет выявить связь кашля с эпизодами рефлюкса. С помощью СТФБГ возможна регистрация невоспринимаемых больными «продуктивных» кашлей, свидетельствующих о воспалительных изменениях в бронхах. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом, возможно, предупредить прогрессирование воспаления.

Литература.

1. Ивашкин В.Т. (ред.) Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М.: Наука; 2001;
2. Пат. №2257142 Российская Федерация. Способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Провоторов В.М., Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г.; опубл. 27.07.2005 Бюл. №21;
3. Семенкова Г.Г., Провоторов В.М., Сычев В.В., Лозинская Ю.А., Овсянников Е.С. Спектральная туссофонобарография – метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой. Пульмонология 2003; 6: 32-36;
4. Chang A.B., Phelan P.D., Robertson C.F. Relation between measurements of cough severity. Archives of Disease in Childhood 2003; 88 (4): 57-60;
5. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1999; 114 (3): 133-181;
6. Irwin R.S., French C.L., Curley F.J. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 2000; 104 (2): 1511-1517.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru