Туссография и спектральная туссофонобарография в исследовании кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Е.С. Овсянников, Г.В. Кутюрин
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Кафедра факультетской терапии

Изолированный хронический кашель является одной из самых частых жалоб пациентов и одной из сложных диагностических задач. Наиболее частыми причинами хронического кашля являются бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и глоточный затек. Известно, что ГЭРБ является причиной хронического кашля у 10 – 40% пациентов [2].

Описаны различные методы исследования кашля: субъективная балльная оценка кашля с помощью визуальной аналоговой шкалы, мониторирование частоты и амплитуды кашля и др. Также встречаются публикации об анализе звуков кашля при различных заболеваниях [3]. Однако данные сведения единичны и противоречивы. В доступной литературе мы не встретили публикаций по исследованию звуков кашля, вызванного ГЭРБ.

Цель – исследовать кашель, вызванный ГЭРБ, с применением методов туссографии и спектральной туссофонобарографии, а также уточнить возможные механизмы влияния ГЭРБ на течение бронхиальной астмы.

Материалы и методы. Нами были обследованы 250 больных ГЭРБ (140 женщин, 110 мужчин, средний возраст 45 ± 13,5 лет), которые обратились в поликлиники №3 и №4 г. Воронежа за период с мая 2002 по август 2003 года. Диагноз ГЭРБ был поставлен в соответствии с рекомендациями по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Всем больным с кашлем наряду с клиническими методами обследования проводили рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, фаринго- и ларингоскопию. Субъективная оценка кашля проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в сантиметрах (минимум – 0, максимум – 10 см).

Критериями исключения из исследования были: курение, патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, прием ингибиторов АПФ, признаки глоточного затека, патологические данные спирометрии, тяжелые сопутствующие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы. В соответствии с указанными критериями из исследования были исключены 86 больных.

В дальнейшем исследовании приняли участие 107 пациентов (60 женщин и 47 мужчин). Этим больным проводилась 24-часовая пищеводная рН-метрия в сочетании с туссографией, спектральная туссофонобарография.

Спектральная туссофонобарография (СТФБГ) проводилась по описанной ранее методике [1]. Регистрировали каскады непроизвольных кашлей ежедневно в течение первой и последней недели от начала лечения. Оценивали Тобщ – общую продолжительность кашля, Т1, Т2, Т3 (мс) – продолжительность каждой фазы кашля, Fmax (Гц) – частоту максимальной энергии звука, коэффициент q – отношение суммарной энергии низких и средних частот к энергии высоких частот.

Суточная рН-метрия проводилась с помощью прибора “Гастроскан-24” (НПО «Исток-Система», г. Фрязино). Уменьшение рН пищевода ниже 4 расценивалось как эпизод гастроэзофагеального рефлюкса. С целью установления связи кашля с эпизодами рефлюкса одновременно с рН-метрией осуществлялся мониторинг кашля с помощью туссографа ИКТ-1. Кашель считался вызванным рефлюксом, если уменьшение рН ниже 4 происходило одновременно с кашлем или в пределах 5 минут до его возникновения.

Из обследованных 107 больных связь кашля с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса была обнаружена у 87. Этим больным была назначена терапия омепразолом 20 мг 2 р/сут и домперидоном 10 мг 3 р/сут в течение 4 недель.

По результатам терапии пациенты были разделены на две группы.

Первую группу составили 49 больных (27 женщин и 22 мужчин), у которых имелся положительный эффект от проводимого лечения как по результатам ВАШ, так и по данным туссографии. Параметры СТФБГ до и после лечения достоверно не менялись и соответствовали параметрам звуков кашлей здоровых лиц.

Во вторую группу вошли 38 больных (21 женщина, 17 мужчин), у которых лечение было неэффективным. При анализе каскадов кашлей у данных больных было выявлено, что наряду с непродуктивными кашлями встречались продуктивные. Характерной особенностью СТФБГ продуктивных кашлей являлось наличие нескольких пиков в диапазонах до 500 Гц, регистрируемых в начале 2-й фазы. Продолжительность 2-й фазы и Fmax достоверно не отличались от соответствующих параметров кашля пациентов первой группы.

Больным второй группы провели анализ индуцированной мокроты и бронхопровокационный тест с 4,5% раствором хлорида натрия. У 34 пациентов была выявлена эозинофилия мокроты (4,2 (3,5; 6,4) %) Из них у 15 была обнаружена гиперреактивность бронхов (ГРБ).

Всем пациентам с эозинофилией мокроты было рекомендовано наряду с антирефлюксными препаратами принимать ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) в сочетании с β2-агонистом длительного действия: симбикорт (С) по 2 ингаляции 2 раза в день сроком на 4 недели. Пять пациентов (3 женщины и 2 мужчин) из 15 больных с гиперреактивностью бронхов (ГРБ(+)) и шесть больных (3 женщины и 3 мужчин) из 19 без гиперреактивности бронхов (ГРБ(-)) отказались от лечения симбикортом (С(-)), но продолжали прием антирефлюксных препаратов. Десять пациентов с гиперреактивностью бронхов (ГРБ(+)) (6 женщин и 4 мужчин) и 13 пациентов без гиперреактивности бронхов (ГРБ(-)) (7 женщин и 6 мужчин) принимали антирефлюксные препараты в сочетании с симбикортом (С(+)).

Результаты исследования и их обсуждение. Через 4 недели у всех пациентов подгрупп ГРБ(+)С(+) и ГРБ(-)С(+) отмечалось значительное уменьшение кашля по результатам ВАШ и туссографии. По данным СТФБГ продуктивные кашли не регистрировались, значения параметров звуков кашлей приблизились к параметрам звуков кашлей здоровых лиц.

Спустя 2 года мы повторно обследовали больных каждой из подгрупп. Всем были проведены анализы индуцированной мокроты, спирометрия, провокационный тест с гипертоническим раствором хлорида натрия.

У пациентов подгрупп ГРБ(+)С(+) и ГРБ(-)С(+) кашель не возобновлялся. Повторные исследования патологии не выявляли.

Четверо больных подгруппы ГРБ(+)С(-) спустя 2 года от начала исследования предъявляли жалобы на кашель. По результатам повторных анализов и тестов у них сохранялась эозинофилия индуцированной мокроты и гиперреактивность бронхов. Двух больных периодически беспокоил кашель, появились одышка и свистящие хрипы. По результатам спирометрии у них было выявлено снижение ОФВ1, и был положительным тест с Я2-агонистом короткого действия, отсутствовавшие ранее. Спектральный анализ звуков кашлей этих больных выявил увеличение продолжительности второй фазы кашля, увеличение Fmax – выше 600 Гц, что характерно для бронхиальной обструкции.

Пятерых больных подгруппы ГРБ(-)С(-) спустя 2 года кашель продолжал беспокоить. В повторных анализах имела место эозинофилия мокроты, кроме того, у 3-х пациентов была выявлена гиперреактивность бронхов, отсутствовавшая ранее, при нормальных показателях спирометрии.

Результаты нашего исследования показали, что кашель является достаточно частым проявлением ГЭРБ: 87 (34,8%) из 250 больных ГЭРБ. Пациенты с кашлем, вызванным ГЭРБ, представляют собой неоднородную группу. Примерно у половины таких больных (в нашем исследовании – у 49 из 87) кашель проходил или существенно уменьшался вследствие антирефлюксной терапии. У 34 пациентов недостаточный эффект антирефлюксной терапии, вероятно, был обусловлен наличием эозинофильного воспаления в бронхах. Назначение симбикорта способствовало значительному уменьшению кашля у больных ГЭРБ с эозинофильным воспалением в бронхах. У пациентов, отказавшихся от терапии ИГКС, наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса в бронхах и появление симптомов бронхиальной астмы. Таким образом, можно предположить, что ГЭРБ является триггером воспалительного процесса в дыхательных путях.

Туссография и спектральная туссофонобарография являются высокочувствительными методами исследования кашля, вызванного ГЭРБ. Туссография в сочетании с 24-часовой пищеводной рН-метрией позволяет выявить связь кашля с эпизодами рефлюкса. С помощью СТФБГ возможна регистрация невоспринимаемых больными продуктивных кашлей, свидетельствующих о воспалительных изменениях в бронхах. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты, и таким образом, возможно, предупредить прогрессирование воспаления.

Литература.

1. Семенкова Г.Г., Провоторов В.М., Сычев В.В., Лозинская Ю.А., Овсянников Е.С. Спектральная туссофонобарография – метод оценки обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2003. – №6. – с. 32 – 36.

2. Irwin R.S., French C.L., Curley F.J. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects // Chest. – 1998. – №104. – р. 1511-1517.

3. Korpas J., Sadlonova J., Vrabec M. Analysis of the cough sound: an overview // Pulm. Pharmacol. – 1996. – №9. – р. 261-268.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru