Диагностика и лечение фарингомикоза у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Н.М. Шишкина
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Барнаул)

Цель: выявление у пациентов с фарингомикозом сопутствующей патологии, оценка эффективности лечения фарингомикоза методом озон-NO-ультразвукового воздействия. Обследовано 106 человек, из них 87 — с фарингомикозом, 19 — здоровых добровольцев. У 78 % (n = 68) пациентов с фарингомикозом диагностирована ГЭРБ. Средний уровень рН ротоглотки у больных фарингомикозом на фоне ГЭРБ составил 5,6, у больных фарингомикозом без ГЭРБ — 6,4, в контрольной группе — 6,6. При лечении методом озон-NO-ультразвукового воздействия отмечен сдвиг рН в щелочную сторону в среднем на 0,4 (р ≤ 0,05), отсутствие C. albicans после лечения — у 85,7 % пациентов, у 14,3 % — уменьшение количества почкующихся клеток.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фарингомикоз, кислотно-основное равновесие, озон-NO-ультразвуковой метод лечения.

Введение. Лечение микоза глотки (фарингомикоз) является в настоящее время актуальной проблемой в связи с низкой эффективностью лечения и широкой распространенностью данной патологии среди населения. Количество таких пациентов возрастает в связи с существенным увеличением количества факторов риска, среди которых ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, а также соматическая патология, например, сахарный диабет, бронхиальная астма [4]. Кроме того, кислотозависимая патология желудочно-кишечного тракта может индуцировать возникновение хронических фарингитов, трудно поддающихся общепринятой терапии, в том числе фарингомикозов [3, 8, 9].

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется возникновением характерных симптомов воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1].

Микозы ЛОР-органов — инфекционные заболевания, вызываемые условно-патогенными грибами родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor и др., которые широко распространенны в природе, но при различных условиях энд- и экзогенного порядка переходят к паразитическому образу жизни [4]. При этом поверхностные формы кандидоза, протекающие с поражением слизистых оболочек, встречаются достаточно часто (24–60 %) [10].
  
Среди существующих стандартных методов лечения фарингомикоза известны способы системного и местного применения противогрибковых препаратов и антисептиков.

Системное использование: Флуконазол (Дифлюкан) внутрь, 0,1 г × 1 раз в сутки (7–14 дней) [2, 5]. Местное применение: Нистатин (сусп. — 100 тыс. ЕД/мл, 5–10 мл каждые 6 часов), Леворин (сусп. 20 тыс. ЕД/мл, 10–20 мл каждые 6–8 часов), Натамицин (сусп. 2,5 %, 1 мл каждые 6–8 часов), Клотримазол (1 % р-р, 1 мл каждые 6 часов), Амфотерицин В (сусп. 0,1 г/мл, 1 мл каждые 6 часов) в течение 1–2-х недель. Применение антисептиков: Гексетидин (0,1 % р-р, 0,2 % спрей) в течение 1–2-х недель [2].

Однако эти способы лечения имеют недостатки в связи с частыми рецидивами болезни, неудобством использования для пациентов, большой медикаментозной нагрузкой на организм, не влияют на сниженный уровень рН ротоглотки при ГЭРБ. Поэтому поиск новых способов и методов лечения, которые не нагружают организм химическими препаратами, является актуальным и целесообразным.

В последние годы в отечественную клиническую практику широко внедряются методы озонотерапии. Проведенными исследованиями подтверждено, что озон обладает бактерицидным, фунгицидным, вирулицидным, иммуномодулирующим, детоксикационным, десенсибилизирующим, антистрессовым и анальгезирующим свойствами. Изучение ближайших и отдаленных результатов применения низкочастотного ультразвука и озон-NO-содержащих лекарственных веществ выявило его преимущества в сравнении с традиционными методами лечения, выражающимися в сокращении сроков лечения, увеличении сроков ремиссии заболевания, уменьшении медикаментозной нагрузки на организм пациентов, относительной простоте реализации методик, минимальных затратах времени на проведение процедур лечения, отсутствии противопоказаний и осложнений [6]. При сочетанном применении низкочастотного ультразвука и озон-NO-газовой смеси возникает эффект синергизма данных физических факторов, что вызывает полный бактерицидный и фунгицидный эффект [7].

Целью нашего исследования было выявление частоты, значения сопутствующей патологии и вредных факторов у пациентов с фарингомикозом, а также оценка эффективности применения озон-NO-ультразвукового метода при лечении фарингомикоза у больных ГЭРБ.

Материалы и методы. Задачи:
 

1. Выявление у пациентов с фарингомикозом сопутствующей патологии и состояний, способствующих развитию фарингомикоза: ГЭРБ, сахарный диабет, бронхиальная астма (использование ингаляционных глюкокортикостероидов), курение, зубные протезы, длительная антибиотикотерапия.
2. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мазков со слизистой оболочки ротоглотки.
3. Определение уровня кислотно-основного равновесия слизистой оболочки ротоглотки.
4. Сравнение эффективности лечения фарингомикоза у больных ГЭРБ методом озон-NO-ультразвукового воздействия на слизистую оболочку ротоглотки с другими методами.

Всего обследовано 106 человек, из которых, 87 пациентов, страдающих фарингомикозом (основная группа), 19 — здоровые добровольцы (контрольная группа).

Всем пациентам проведен стандартный осмотр ЛОР-органов с эндоскопическим исследованием. Больные осмотрены гастроэнтерологом на предмет ГЭРБ, при необходимости проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия. Для исследования микробного пейзажа глотки всем пациентам проведено бактериоскопическое и бактериологическое исследования секрета слизистой оболочки ротоглотки, в том числе на грибы рода кандида (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei).

Забор материала проводили натощак из области корня языка и задней стенки глотки стерильным пинцетом, помещали на предметное стекло, которое доставляли в бактериологическую лабораторию, где проводили микроскопию препаратов с последующим культуральным исследованием. С помощью индикаторной лакмусовой бумаги проведено измерение уровня pH слизистой оболочки ротоглотки натощак или через 2 часа после приема пищи.

Результаты исследований. У 78 % (n = 68) пациентов (подгруппа 1) с фарингомикозом выявлена ГЭРБ, у 22 % (n = 19) (подгруппа 2) больных фарингомикоз протекал на фоне сопутствующей патологии, не связанной с желудочно-кишечным трактом. Подгруппа 1 состояла из 39-ти мужчин и 29-ти женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Подгруппа 2 состояла из 13-ти женщин и 6-ти мужчин в возрасте от 21 до 64 лет. В контрольную группу вошли исследуемые (здоровые добровольцы) в возрасте от 20 до 26 лет, из которых 11 женщин и 8 мужчин.

Диагноз ГЭРБ в подгруппе 1 был установлен гастроэнтерологом на основании клиники и данных фиброэзофагогастродуоденоскопии. В подгруппе 2 патологии желудочно-кишечного тракта выделено не было, среди сопутствующей патологии и факторов риска выявлены: бронхиальная астма — у 21,1 % (n = 4) пациентов, предшествующая длительная антибиотикотерапия — у 21,1% (n = 4), наличие зубных протезов — у 15,8 % (n = 3), сахарный диабет у 10,5 % (n = 2). При этом, у 6-ти пациентов наблюдалось сочетание нескольких факторов риска одновременно: наличие зубных протезов и курение у 4-х пациентов (21,1 %), сахарный диабет и наличие зубных протезов — у 1-го (5,3 %), бронхиальная астма и зубные протезы — у 1-го (5,3 %) (рис. 1).

Рис. 1. Сопутствующая патология у пациентов с фарингомикозом без ГЭРБ

При бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях секрета слизистой оболочки ротоглотки (микроскопии нативных мазков) подгрупп 1 и 2 С. albicans обнаружена в стадии почкования с наличием псевдомицелия; высокой, средней и низкой степени обсемененности. В контрольной группе при микробиологическом исследовании мазков со слизистой оболочки ротоглотки микрофлора выделена у 5-ти исследуемых — β-гемолитический стрептококк, у 14-ти человек — микрофлора отсутствовала (рис. 2).

Рис. 2. Микрофлора слизистой оболочки ротоглотки у пациентов контрольной группы

Средний уровень кислотно-основного равновесия слизистой оболочки ротоглотки у больных фарингомикозом на фоне ГЭРБ составил 5,6, у больных фарингомикозом без ГЭРБ — 6,4, в контрольной группе — 6,6 (рис. 3).

Рис. 3. Средний уровень рН ротглотки при фарингомикозе у больных с ГЭРБ, без ГЭРБ, в контрольной группе пациентов

Для выявления наиболее эффективного метода лечения были сформированы три группы пациентов, страдающих фарингомикозом на фоне ГЭРБ, которые получали разное лечение. Группа 1 (5 человек) — полоскание раствором Дифлюкан 3 раза в день, в течение 7-ми дней. Группа 2 (12 человек) — орошение ротоглотки озонированным маслом 3 раза в день в течение 7-ми дней. Группа 3 (21 человек) — лечение методом озон-NO-ультразвукового воздействия на слизистую оболочку задней стенки глотки и корня языка 1 раз в сутки, в течение 7-ми дней на фоне приема блокатора протонной помпы Омепразол (заявка на патент № 2013129549 от 27.06.13).

При исследовании уровня кислотно-основного равновесия (рН) слизистой оболочки ротоглотки до и после лечения в трех группах получены следующие результаты: при лечении озон-NO-ультразвуковым воздействием на слизистую оболочку задней стенки глотки и корня языка (группа 3) отмечен сдвиг рН в щелочную сторону в среднем на 0,4 (р ≤ 0,05, p = 0,000132); в группах 1 и 2 изменений кислотно-основного равновесия слизистой оболочки ротоглотки зарегистрировано не было.

При бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях мазков со слизистой оболочки задней стенки глотки и корня языка на наличие C. albicans после лечения получены следующие результаты: группа 1 — отсутствие C. albicans у 40 % пациентов, наличие C. albicans — у 60 %; группа 2 — отсутствие C. albicans у 33,3 % человек, наличие C. albicans — у 66,7 %. В группе 3 выявлено отсутствие C. albicans при повторном исследовании у 85,7 % пациентов, у 14,3 % исследуемых — уменьшение количества почкующихся клеток (см. табл.).

Таблица. Результаты лечения фарингомикоза при ГЭРБ различными методами

Обсуждение результатов.Средний уровень рН слизистой оболочки ротоглотки у больных с фарингомикозом на фоне ГЭРБ составляет 5,6, что свидетельствует о закислении среды, как благоприятном факторе для заселения грибковой флорой. При фарингомикозе на фоне сопутствующей патологии, не связанной с патологией желудочно-кишечного тракта, уровень рН слизистой оболочки ротоглотки равен 6,4, что незначительно отличается от уровня рН в контрольной группе — 6,6.

Наиболее эффективным методом лечения фарингомикоза у больных ГЭРБ является озон-NO-ультразвуковое воздействие на слизистую оболочку задней стенки глотки и корня языка, так как данный метод обладает фунгицидным действием и вызывает сдвиг рН в щелочную сторону.

Выводы
 

1. Одной из причин возникновения фарингомикоза является ГЭРБ, которая выявлена у 78 % пациентов с микозом глотки.
2. Уровень рН слизистой оболочки ротоглотки у пациентов с фарингомикозом на фоне ГЭРБ снижен (5,6) по сравнению с группой пациентов с фарингомикозом без патологии желудочно-кишечного тракта (6,4).
3. Наиболее эффективный метод лечения микоза глотки у больных ГЭРБ — озон-NO-ультразвуковое воздействие на слизистую оболочку задней стенки глотки и корня языка.

Список литературы
 

1. Кабанец Н. С. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н. С. Кабанец, В. Я. Колкина, М. А. Крюк // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 434. — С. 10.
2. Климко Н. Н. Микозы : диагностика и лечение : руководство для врачей / Н. Н. Климко. — М. : Ви Джи Групп, 2008. — 133 с.
3. Кокорина В. Э. Диагностика и лечения заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. Э. Кокорина. — Хабаровск : ГОУ ВПО ДГМУ, 2010. — 3 с.
4. Крюков А. И. Микотические поражения ЛОР-органов / А. И. Крюков, В. Я. Кунельская, Г. Б. Шадрин // Лечеб. дело. — 2011. — № 3. — С. 10.
5. Лопатин А. С. Орофарингеальный кандидоз в практике врача-оториноларинголога / А. С. Лопатин // Вестн. оториноларингологии. — 2010. — № 6. — С. 26–30.
6. Педдер В. В. Озон/NO-ультразвуковые технологии лечения в акушерстве и гинекологии : методические рекомендации / В. В. Педдер, А. А. Летучих. — Омск : Полиграф. Центр «КАН», 2011. — 78 с.
7. Педдер В. В. О синергии воздействия озона и ультразвука на основные микробные возбудители ЛОР-патологии / В. В. Педдер, М. В. Набока // Рос. оториноларингология. — 2010. — Прил. 1. — С. 48–50.
8. Шишкина Н. М. Влияние кислотности и грибковой инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на частоту патологии ЛОР-органов / Н. М. Шишкина // Вестн. оториноларингологии. — 2012. — № 5. — С. 31–34.
9. Barbero G. J. Gastroesophageal reflux and upper airway disease / G. J. Barbero // Otolaryngol. Clin. North. Am. — 1996. — Vol. 29, N 1. — P. 2–6.
10. Candida and Mycotic Infections / M. M. Coogan, P. L. Fidel, M. C. Komesu, L. P. Maeda // Adv. Dent. Res. — 2006. — Vol. 19. — P. 130–138.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru