Методы диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов при ГЭРБ

Ильина Мария Константиновна
студент
Орлова Юлия Юрьевна
к.м.н., доцент
ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Аннотация: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется наличием симптомов, вызванных рефлюксом содержимого желудка в пищевод. Хотя клинические проявления ГЭРБ обычно затрагивают пищевод, экстраэзофагеальные проявления широко распространены и менее известны. В этом обзоре мы затрагиваем внепищеводные проявления ГЭРБ, уделяя особое внимание клиническим проявлениям, диагностике и лечению. Общие внепищеводные проявления ГЭРБ включают хронический кашель, астму, ларингит, эрозии зубов и гингивит. Предлагаются два механизма для объяснения внепищеводных синдромов, вызванных ГЭРБ. Первый – это прямой путь через раздражение и / или микроаспирацию, а второй – косвенный, блуждающий путь. Поражение вне пищевода может присутствовать также при отсутствии классических симптомов ГЭРБ, что затрудняет диагностику.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, кашель, астма, ларинго-глоточный рефлюкс, боль в груди, хронический ларингит.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) во всем мире. ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. Монреальский консенсус 2006 года определил ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения в пищеводе [1, с. 1900].

Повреждения тканей, связанные с ГЭРБ, варьируют от эзофагита до пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Беспокоящие симптомы, связанные с рефлюксом, могут быть пищеводными (изжога, срыгивание) или экстраэзофагеальными (ЭЭ) [2, с. 1341, 3, с. 262, 4, с. 113]. ГЭРБ можно дополнительно классифицировать по наличию эрозий при эндоскопическом обследовании (эрозивная рефлюксная болезнь и неэрозивная рефлюксная болезнь) [5, с. 310].

ЭЭ симптомы ГЭРБ являются частыми и представляют собой диагностическую и терапевтическую проблему, поскольку могут поражать легкие, верхние дыхательные пути и ротовую полость, проявляться астмой, ларингитом, хроническим кашлем, эрозиями десен, зубным кариесом [4, с. 114].

По мнению ряда авторов у 1/3 пациентов с ГЭРБ могут быть атипичные или ЭЭ симптомы [6, с. 1516]: внесердечные боли в груди (23,1%), легочные проявления (бронхит 14,0%, астма 9,3%) и симптомы со стороны головы и шеи (охриплость 14,8%, ощущение кома в глотке 7,0%) [7, с. 1448]. По Европейским данным ЭЭ симптомы ГЭРБ могут проявляться у 32,8% пациентов с жалобами на изжогу. При эрозивной рефлюксной болезни ЭЭ симптомы наблюдаются чаще (34,9%), чем у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (30,5%). Наиболее частые расстройства, связанные с ГЭРБ: боль в груди (14,5%), хронический кашель (13%), заболевания гортани (10,4%) и астма (4,8%) [6, с. 1515-1516]. От 20% до 60% пациентов с ГЭРБ имеют симптомы в области головы и шеи без какой-либо значительной изжоги. Таким образом, диагностика и лечение ЭЭ проявлений ГЭРБ требует междисциплинарного подхода [8, с. 34].

Этиология и патогенез

С физиологической точки зрения, сфинктеры пищевода (нижний и верхний) защищают слизистую пищевода и гортани от кислотного рефлюкса, в то время как рефлекс закрытия пищевода и голосовой щели защищает дыхательные пути. Перистальтические волны выполняют механическое очищение, способствуя продвижению болюса через пищевод: первичная перистальтика – это произвольный процесс, который происходит одновременно с глотанием; таким образом, она типична для дневного времени, тогда как вторичная перистальтика непроизвольна и преобладает в ночное время. Слюна, образующаяся во время еды, нейтрализует кислоты своим содержанием бикарбоната. Когда случается рефлюкс содержимое из желудка выталкивается в пищевод [9, с. 180]. Степень и продолжительность воздействия кислоты являются причиной серьезности повреждения слизистой оболочки пищевода и симптомов, связанных с ГЭРБ. Поражение сфинктеров пищевода является основным предрасполагающим условием: недостаточность верхнего сфинктера пищевода можно диагностировать с помощью манометрии пищевода или мониторинга pH. Факторы развития ГЭРБ либо эндогенные (кислотность желудочного сока, пепсин, желчь и ферменты поджелудочной железы), либо экзогенные (дым, алкоголь, лекарства и гипертонические растворы) [10, с. 417].

Предложены два механизма для объяснения проявлений ЭЭ симптомов связанных с ГЭРБ: прямое повреждение, вызванное аспирацией желудочного материала, и непрямое повреждение, опосредованное блуждающим нервом. Согласно гипотезе о прямом раздражении, кашель, ларингит или обострение астмы возникают вследствие трахеального или бронхиального аспирата. Неповрежденный нижний сфинктер пищевода (LES) и верхний сфинктер пищевода защищают от гастроэзофагоглоточного рефлюкса, а высокое базальное давление верхнего сфинктера пищевода и рефлекс пищеводно-глоточного закрытия предотвращают глоточный и гортанный контакт с рефлюксатом [9, с. 181; 10, с. 420].

Кашель, связанный с ГЭРБ

Хронический кашель – кашель продолжительностью более 8 недель. У пациентов с хроническим кашлем, не принимающих препараты, вызывающие кашель, не курящих, с нормальными рентгеновскими снимками легких, без признаков астмы и постназальных выделений следует исключить ГЭРБ [11, с. 981; 12, с. 80; 13, с. 404]. Американские пульмонологи предполагают, что кашель, связанный с ГЭРБ, обычно возникает в дневное время в вертикальном положении и является непродуктивным [11, с. 981]. Раздражение верхних дыхательных путей с микроаспирацией или без нее рассматривается как возможный механизм, но эта гипотеза остается спорной [14, с. 449]. Микроаспирация может происходить из-за нарушения защитных рефлексов или нарушения глоточных рефлексов [15, с. 1180]. Ряд исследований показали неэффективную перистальтику пищевода у пациентов с хроническим кашлем или без кислотного рефлюкса, предполагая, что плохой клиренс пищевода может быть связанно с кашлем эпизодов [16, с. 220; 17, с. 671; 18, с. 1464]. С другой стороны, введение кислоты в дистальный отдел пищевода увеличивает частоту кашля [19, с. 161] и кашлевой рефлекс [20, с. 122]. Было обнаружено, что проксимальная протяженность рефлюкса не важна для провокации кашля [21, с. 959]. Считается, что как центральные, так и местные рефлексы вызывают кашель [13, с. 405]. Кроме того, кашель сам по себе может способствовать развитию рефлюкса. Повышение внутрибрюшного давления во время приступов кашля может спровоцировать рефлюкс, преодолевая базальное давление нижнего сфинктера пищевода [19, с. 162; 22, с. 83].

Доказано, что только у небольшой части пациентов с хроническим кашлем и ГЭРБ наблюдаются типичные симптомы и/или признаки эзофагита. Типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и срыгивание, присутствуют примерно у 25% пациентов с рефлюксным кашлем [19, с. 163; 23, с. 345]. Существует мнение, что 63% пациентов с кашлем, связанным с рефлюксом, также испытывали типичные симптомы рефлюкса [24, с. 345]. Есть данные, что только 7 из 45 пациентов, страдающих хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ, имели эндоскопически подтвержденный эзофагит [25, с. 84]. Таким образом, эндоскопия имеет ограниченное применение в этой группе пациентов. Отмечено, что 24-часовой мониторинг pH пищевода имеет специфичность 66% у пациентов с кашлем, связанным с рефлюксом [26, с. 29; 12, с. 81; 27, с. 607]. Ряд авторов обнаружили во время 24-часового мониторинга pH, что только 53% пациентов с хроническим кашлем имели патологический рефлюкс [25, с. 85; 28, с. 642]. Кроме того, выявлено, что только 1% от общего числа эпизодов кашля у пациентов был связан с эпизодами гипофарингеального рефлюкса [13, с. 409; 21, с. 958].

Астма, связанная с ГЭРБ

У пациентов с астмой действительно развивается ГЭРБ, но повышение заболеваемости астмой у пациентов с ГЭРБ следует считать спорным [22, с. 82; 29, с. 1513]. Пациентов с астмой, симптомы которых ухудшаются после еды, или пациентов, которые не реагируют на противоастматическую терапию, следует подозревать в наличии астмы, связанной с ГЭРБ. Точно так же пациенты, у которых симптомы ГЭРБ были до появления симптомов астмы, должны считаться страдающими рефлюкс-индуцированной астмой [23, с. 101]. Обнаружено, что около половины пациентов с астмой имели аномальное воздействие кислоты на пищевод при мониторинге pH, однако у 1/3 их них не было типичных симптомов рефлюкса [4, с. 113; 15, с. 1183]. Крупное популяционное эпидемиологическое исследование показало, что пациенты с сочетанием астмы и ГЭРБ имели более высокую распространенность астмы и респираторных симптомов по сравнению с пациентами без симптомов рефлюкса [6, с. 1518; 17, с. 700; 18, с. 1466].

Ларингит, связанный с ГЭРБ

Хронический ларингит – воспаление слизистой гортани, которое длится несколько недель и часто диагностируется оториноларингологом [39, с. 73]. Симптомы могут включать охриплость голоса, кашель со скудной мокротой, ощущение инородного тела в горле, боль в горле и изжогу. Однако эти симптомы неспецифичны и часто возникают из-за постназального затека, чрезмерного напряжения голосовых складок, курения. Хронический ларингит и трудноизлечимая ангина связаны с кислотным рефлюксом почти у 60% пациентов [24, с. 346].

Ларингоскопия – это исследование первой линии, которое обычно проводится для диагностики ларингита, связанного с рефлюксом. В прошлом эндоскопические поражения, такие как язвы голосовых связок, были связаны с ГЭРБ. При ларингите, связанном с рефлюксом, часто обнаруживаются признаки раздражения задней части гортани, которые обычно считаются признаками ларингофарингеального рефлюкса [17, с. 671; 24, с. 347].

Цель исследования – выявление группы риска по ГЭРБ в студенческой среде: методы диагностики и лечения ЛОР-формы ГЭРБ.

Материалы и методы исследования. Проведено анкетирование 232 студентов медицинского факультета ЧГУ им. И.Н. Ульянова в возрасте от 18 до 23 лет, средний возраст составил 20 лет, из них 175 девушек и 57 юношей. Для исследования использовалась анкета, представленные в таблицах 1, 2.

Заполняя анкету (табл. 1) студент отвечал на вопросы однозначными ответами «Да» или «Нет». Когда отвечал «Да» ставился 1 балл, «Нет» – 0.

Продолжая исследование переходили на вопросы анкеты в таблице 2, отмечая выраженность симптомов от 0 баллов – «Нет симптомов» до 5 баллов – «Выраженные симптомы». Далее по результатам суммарной оценки баллов делали выводы по конкретному студенту: до 8 баллов – рефлюкс желудочного содержимого в гортань и пищевод сомнителен и не учитывается при терапии данного пациента; от 9 до 13 баллов – диагноз ГЭРБ является вероятным и требует подтверждения дополнительными исследованиями (рентгеноскопия желудка с контрастированием, ФЭГС); свыше 14 баллов – диагноз ЛОР-формы ГЭРБ расценивается как несомнительный.

Результаты исследования

Полученные нами результаты исследования по первой анкете представлены в таблице 3.

На основании исследования и данных таблицы 3, мы сравнили три группы студентов, в зависимости от на наличие сопутствующих экстраэзофагальных симптомов и заболеваний, а также провоцирующих факторов ГЭРБ (суммы баллов).

Обсуждение

На основании полученных данных проводили оценку состояние обследованных в зависимости от суммы баллов: 0-8 баллов у 193, 9-13 баллов – 28, 14 и выше баллов – 11 студентов. Последние обучающиеся (4,7%) составили группу риска по ГЭРБ и направлены на дообследование к специалистам студенческой поликлиники. А также, исходя их результатов исследования, мы выявили у студентов, входящих в группу риска по ГЭРБ, связь с симптомами поражения ЛОР-органов. 72% из них отмечали боли в глотке, 45% – ангины, 27% – боли в ушах, 9% – ларингит.

Диагностика

1. Клинико-анамнестические данные: наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.
2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
3. Тест с ИПП. 24-часовая интрапищеводная рН-метрия. Полнодозовая терапия ИПП в течение 2–3 нед.
4. Суточная ph-метрия.
5. Импедансометрия пищевода.
6. Манометрия пищевода.
7. Рентгенография пищевода с барием.
8. Другие методики: билиметрия, сцинтиграфия, хромоэндоскопия, люминесцентная эндоскопия, NBI (narrow band imaging) эндоскопия, эндоскопическая сонография [20, c. 123; 25, c. 83].

Лечение

Немедикаментозная терапия

Щадящая диета. Снижать массу тела при ожирении; не лежать после еды в течение 1,5 ч; не принимать пищу перед сном; спать с приподнятым головным концом кровати (только при ночных симптомах ГЭРБ); отказаться от курения; исключить тесную одежду, тугие пояса [27, 610].

Медикаментозная терапия

Антисекреторные препараты. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – «золотой стандарт» лечения ГЭРБ (Вонопразан, Декслансопроазол, Лансопразол) [37, с. 790]. Внепищеводная симптоматика требует назначения полной терапевтической дозы ИПП на 8–12 нед. даже при наличии неэрозивной ГЭРБ [10, c. 428].

Прокинетики. Нормализуют моторику пищевода и желудка. При ГЭРБ рекомендованы следующие препараты: по 10 мг 3 р./сут за 20 мин до еды; домперидон по 10 мг 3 р/сут за 20 мин до еды; итоприд по 50 мг 3 р./сут до еды [22, c. 85].

Антациды. Основной механизм действия: кратковременная нейтрализация соляной кислоты без влияния на ее последующую секрецию и адсорбция желчных кислот и лизолецитина [24, c. 348].

Альгинаты – это соли альгиновой кислоты (натриевая, калиевая, магниевая, кальциевая), обладающие свойством нейтрализации соляной кислоты, обволакивающим, иммуностимулирующим и противорадиационным эффектом. Альгиновая кислота по своей структуре является длинноцепочечной полиуроновой кислотой, для нее характерно образование волокон. Волокна состоят из маннуроновой и гиалуроновой кислот в разных пропорциях. Для альгиновой кислоты характерным является то, что она нерастворима в воде и большинстве органических растворителей. Она способна адсорбировать воду (почти в 300 раз больше собственной массы), обладает ионообменными свойствами [29, c. 1516].

Выводы:

Разработанная нами анкета позволяет выявить группу риска по ГЭРБ и может быть предложена для скрининг исследования населения с целью своевременного выявления спровоцированных им заболеваний органов пищеварения, дыхания и оториноларингологических органов. В этой связи лечение ГЭРБ требует мультидисциплинарного подхода.
 

Список литературы

1. Vakil, N.; Van Zanten, S.V.; Kahrilas, P.; Dent, J.; Jones, R.; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. – 2006. – V. 101. – P. 1900-1920.
2. Kahrilas, P.J.; Altman, K.W.; Chang, A.B.; Field, S.K.; Harding, S.M.; Lane, A.P.; Lim, K.; McGarvey, L.; Smith, J.; Irwin, R.S.; et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. – 2016. – V. 150. – P. 1341-1360.
3. Irwin, R.S.; Madison, J.M. Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastro-esophageal reflux disease and postnasal drip syndrome. Pulm. Pharmacol. Ther. – 2002. –V. 15. – P. 261-266.
4. Burton, L.; Falk, G.L.; Parsons, S.; Cusi, M.; Van Der Wall, H. Benchmarking of a Simple Scintigraphic Test for Gastro-oesophageal Reflux Disease That Assesses Oesophageal Disease and Its Pulmonary Complications. Mol. Imaging Radionucl. Ther. – 2018. – V. 27. – P. 113.
5. Katz, P.O.; Gerson, L.B.; Vela, M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. – 2013. – V. 108. – P. 308-328.
6. Jaspersen, D.; Kulig, M.; Labenz, J.; Leodolter, A.; Lind, T.; Meyer- Sabellek, W.; Vieth, M.; Willich, S.N.; Lindner, D.; Stolte, M.; et al. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastro-oesophageal reflux disease: An analysis based on the ProGERD Study. Aliment Pharmacol. Ther. – 2003. – V. 17. – P. 1515-1520.
7. Locke, G.R., 3rd; Talley, N.J.; Fett, S.L.; Zinsmeister, A.R.; Melton, L.J., 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A populationbased study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. – 1997. – V. 112. – P. 1448-1456.
8. Cesario, S.; Scida, S.; Miraglia, C.; Barchi, A.; Nouvenne, A.; Leandro, G.; Meschi, T.; De Angelis, G.L.; Di Mario, F. Diagnosis of GERD in typical and atypical manifestations. Acta Biomed. – 2018. – V. 89. – P. 33-39.
9. Broers, C.; Tack, J.; Pauwels, A. Review article: Gastro-esophageal reflux disease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Aliment. Pharmacol. Ther. – 2018. – V. 47. – P. 176-191.
10. Ates, F.; Vaezi, M.F. Approach to the patient with presumed extraoesophageal GERD. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2013. – V. 27. – P. 415–431.
11. Irwin RS, Gutterman DD. American College of Chest Physicians’ cough guidelines. Lancet. – 2006. – V. 367. – P. 981. [PubMed] [Google Scholar]
12. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. – 2006. – V. 129. – P. 80-94. [PubMed] [Google Scholar]
13. Ing AJ. Cough and gastro-oesophageal reflux disease. Pulm Pharmacol Ther. – 2004. – V. 17. – C. 403-413. [PubMed] [Google Scholar]
14. Galmiche JP, F, Zerbib F, des Varannes SB. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. – 2008. – V. 27. – P. 449-464. [PubMed] [Google Scholar]
15. Phua SY, McGarvey L, Ngu M, Ing A. The differential effect of gastroesophageal reflux disease on mechanostimulation and chemostimulation of the laryngopharynx. Chest. – 2010. – V. 138. – P. 1180-1185. [PubMed] [Google Scholar]
16. Vardar R, Sweis R, Anggiansah A, Wong T, Fox MR. Upper esophageal sphincter and esophageal motility in patients with chronic cough and reflux: assessment by high-resolution manometry. Dis Esophagus. – 2013. – V. 26. – P. 219-225. [PubMed] [Google Scholar]
17. Kastelik JA, Redington AE, Aziz I, et al. Abnormal oesophageal motility in patients with chronic cough. Thorax. – 2003. – V. 58. – P. 699-702. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
18. Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG, Castell DO. Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms. Am J Gastroenterol. – 1999. – V. 94. – P. 1464-1467. [PubMed] [Google Scholar]
19. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med. – 1994. – V. 149. – P. 160-167. [PubMed] [Google Scholar]
20. Javorkova N, Varechova S, Pecova R, et al. Acidification of the oesophagus acutely increases the cough sensitivity in patients with gastrooesophageal reflux and chronic cough. Neurogastroenterol Motil. – 2008. – N. 20. – P. 119-124. [PubMed] [Google Scholar]
21. Decalmer S, Stovold R, Houghton LA, et al. Chronic cough: relationship between microaspiration, gastroesophageal reflux, and cough frequency. Chest. – 2012. – V. 142. – P. 958-964. [PubMed] [Google Scholar]
22. Smith J, Woodcock A, Houghton L. New developments in refluxassociated cough. Lung. – 2019. – V. 188. – P. 81-86. [PubMed] [Google Scholar]
23. Laukka MA, Cameron AJ, Schei AJ. Gastroesophageal reflux and chronic cough: which comes first? J Clin Gastroenterol. – 1994. – V. 19. – P. 100-104. [PubMed] [Google Scholar]
24. Everett CF, Morice AH. Clinical history in gastroesophageal cough. Respir Med. – 2007. – V. 101. – P. 345-348. [PubMed] [Google Scholar]
25. Baldi F, Cappiello R, Cavoli C, Ghersi S, Torresan F, Roda E. Proton pump inhibitor treatment of patients with gastroesophageal reflux-related chronic cough: a comparison between two different daily doses of lansoprazole. World J Gastroenterol. – 2006. – N 12. – P. 82-88. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
26. Stanghellini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle, psychosocial factors and comorbidity in the general population: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST) Scand J Gastroenterol Suppl. – 1999. – V. 231. – P. 29-37. [PubMed] [Google Scholar]
27. Chandra KM, Harding SM. Therapy Insight: treatment of gastroesophageal reflux in adults with chronic cough. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. – 2007. – N. 4. – P. 604-613. [PubMed] [Google Scholar]
28. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis. – 1990. – V 141. – P. 640-647. [PubMed] [Google Scholar]
29. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest.- 1993. – V. 104. – P. 1511-1517. [PubMed] [Google Scholar]

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru