Как жить с хроническим легочным сердцем?
Впервые понятие “хронического легочного сердца” (ХЛС) было введено Всемирной Организацией Здравоохранения в 1961 году. Сегодня ХЛС представляет собой вторичную легочную артериальную гипертензию, которая развивается вследствие заболеваний, нарушающих как функцию бронхолегочной системы, так и саму структуру легочной ткани.
В результате ХЛС может привести к развитию гипертрофии и дилатации правого
желудочка и впоследствии спровоцировать развитие правожелудочковой сердечной
недостаточности, сообщила к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры поликлинической
терапии РостГМУ Минздрава России Татьяна Таютина.
Как объяснила кардиолог, внешние факторы риска, такие как активное и пассивное
курение, вдыхание загрязненного воздуха - особенно в районах, где сегодня до сих
пор топят дома дровами или углем, аддитивным образом взаимодействуют с
внутренними генетически детерминированными факторами риска, что в результате
приводит к повреждению дыхательных путей и развитию хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ). В основе патогенеза и формирования вторичной легочной
гипертензии лежит комбинация различных факторов. Главной внутренней причиной
является альвеолярная вазоконстрикция и ремоделирование легочных ареол, которые
приводят к облитерации сосудов малого круга кровообращения, его перегрузке
давлением и формированию хронического легочного сердца. Несмотря на значимые
успехи в лечении ХОБЛ, которая является главной причиной развития ХЛС, сегодня
актуальность данной темы остается на пике внимания. Это объясняется тем, что
распространенность ХОБЛ все так же велика: по данным статистики, на конец 2021
года в РФ зарегистрировано около трех миллионов больных, но на самом деле их
около 16 миллионов. В структуре респираторной смертности на долю ХОБЛ на
сегодняшний день приходится 41%. Прогноз для жизни пациента с ХОБЛ в сочетании с
ХЛС является крайне неблагоприятным: 2/3 пациентов умирают в течение 5 лет.
Именно поэтому важно своевременно выявлять признаки данной патологии, чтобы
продлить и улучшить качество жизни пациентов.
“К сожалению, большое количество наших пациентов, которые имеют те или иные
факторы риска, а особенно курящие, не желают менять свой образ жизни. Они
продолжают курить, и воздействие продуктов горения сигарет, безусловно,
сказывается в том числе на проблемах сосудов и эндотелия легких. Кроме того,
даже у тех пациентов, у которых нет диагноза ХОБЛ, но есть большой стаж курения,
отмечаются морфологические изменения и нарушения в работе сосудов легких», -
рассказала Татьяна Таютина.
Когда диагноз ХЛС поставлен, врач начинает масштабную работу с пациентом,
которую можно разделить на 3 блока. Первый блок - это уменьшение воздействия
факторов риска, важный пункт, которому, к сожалению, не всегда уделяется
достойное внимание. Второй блок — это коррекция и грамотное ведение основного
заболевания. Третий блок работы с пациентом направлен на коррекцию
гемодинамических изменений, лежащих в основе ХЛС. По словам кардиолога,
уменьшение воздействия факторов риска включает в себя прежде всего
профилактические мероприятия, направленные на отказ от курения. Температура
горения в обычных сигаретах и уровень вредных химических веществ, содержащихся в
выделяемом сигаретами дыме, способствуют формированию выраженного оксидативного
стресса, который, в свою очередь, может привести не только к ХОБЛ, но и к
онкологической и кардиоваскулярной патологиям и атеросклерозу[1].
“С точки зрения зависимости от курения, всех пациентов можно разделить на две
категории. Первая группа — это те люди, которые хотят отказаться от курения: они
внимательно слушают врача и стараются выполнять все его рекомендации. Это более
простая группа. Таким людям мы предлагаем разнообразные варианты терапии и
отпускаем домой для того, чтобы через месяц позвать их на контрольный визит и
оценить полученный результат. Но есть и вторая группа, куда входят те, которые
не готовы отказаться от курения здесь и сейчас. При работе с такими пациентами
огромное значение имеет мотивационная беседа, в ходе которой проговариваются все
риски, выгоды и препятствия», - рассказала Татьяна Таютина.
Как объяснила кардиолог, если пациент все так же не заинтересован в отказе от
курения, в качестве более безопасной альтернативы медицинский специалист может
предложить ему переход на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). В
процессе работы ЭСНТ происходит нагревание, а не горение табака, выделяющийся
аэрозоль на 80% состоит из воды и глицерина и содержит на 90-95% меньше
токсикантов и канцерогенов[2][3]. Именно поэтому его можно рекомендовать в
качестве одной из ступеней к полному отказу от курения.
“На сегодняшний день в Российской Федерации наблюдается очень жесткая
антитабачная политика, которая, к сожалению, не дифференцирует альтернативные
способы борьбы с никотиновой зависимостью. Курильщики должны быть осведомлены о
существовании менее вредных альтернатив - в случае, если они не могут бросить
курить самостоятельно и быстро. Для этого также необходимо добавить разделы по
модификации факторов риска в существующие профильные клинические рекомендации,
что может действительно помочь не мотивированным на отказ от курения пациентам”,
- добавила специалист.
Для коррекции декомпенсации сердечной деятельности при сердечной недостаточности
большое значение имеют диуретики[4]. Однако, в ситуации, когда пациент имеет
диагноз ХОБЛ, врач должен постоянно контролировать ход лекарственной терапии в
индивидуальном порядке и корректировать ее с учетом основной нозологии. Как
объяснила Татьяна Таютина, в лечении большое значение имеет механизм действия
диуретического препарата. Важно помнить, что диуретическая терапия должна быть
умеренная, прерывистая, а потеря жидкости на фоне приема этих препаратов не
должна превышать более 2 литров в сутки: в противном случае это может привести к
нарушению мукоцилиарного клиренса, что отразится на реологических свойствах
мокроты. Если же у пациента наблюдается выраженное нарушение микроциркуляции,
это еще сильнее отягощает течение патологического процесса - в данном случае
Татьяна Таютина рекомендует назначать препараты, улучшающие кровообращение.
1 https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2018.10.027
2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17303297/
3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720919/
4 Препараты, повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие
содержание жидкости в тканях и серозных полостях