Обзор современных методов диагностики ларингофарингеального рефлюкса

Хайруддинова З.Р.
Оториноларинголог,
Республиканская центральная консультативно-диагностическая поликлиника,
Государственное Унитарное Предприятие
Хайдарова Г.С.
Оториноларинголог, доктор медицинских наук,
Ташкентская Медицинская Академия

Аннотация

Ларингофарингеальный рефлюкс является одним из проявлений гастроэзофагеальной рефлюкскной болезни. Несмотря на широкое распространение заболевания и разнообразие симптомов, диагностика и лечение ларингофарингеального рефлюкса остаются дискуссионными. В данной статье мы провели обзор современных данных по патофизиологии ларингофарингеального рефлюкса и дали оценку имеющихся диагностических методов.

Согласно современным эпидемиологическим данным, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается у 18-28% населения США. Около 10% жителей Южной Америки, 11,9% - в Турции, и приблизительно такое же количество пациентов в Европе отмечают симптомы ГЭРБ [1,3].

По определению Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации, ГЭРБ – это сенсоромоторное расстройство, связанное с нарушением нормальных антирефлюксных механизмов (например, функции нижнего пищеводного сфинктера, френикоэзофагеальной связки), с изменениями в нормальной физиологии (например, нарушение пищеводной перистальтики, повышение внутрижелудочного давления, повышенный градиент абдоминоторакального давления), или, очень редко, с избыточной секрецией желудочного сока (синдром Золлингера – Эллисона) [2].

Проявления ГЭРБ подразделяется на пищеводные и экстрапищеводные синдромы. Среди экстра-пищеводных различают достоверно связанные заболевания - рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма, рефлюкс-эрозивное поражение зубов, и недостоверно связанные - фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий средний отит [3].

При изучении оториноларингологического статуса 78 амбулаторных больных, страдавших ГЭРБ, было установлено, что лишь у 9 (11,5%) отсутствовала патология, а из диагностированных заболеваний у 55 (70,5%) преобладал хронический фарингит. Также были выявлены: хронический тонзиллит (у 11 больных), хронический ларингит (у 9), хронический ринит (у 11 человек), хронический гайморит (у 6), евстахиит (у 5) и хронический адгезивный отит (у 6 пациентов) [4].

Установлено, что у 70,5% больных, страдавших ГЭРБ, диагностируется хронический фарингит. Учитывая диагностируемые при ГЭРБ хронический тонзиллит, хронический ларингит, хронический ринит, хронический гайморит, тубоотит и хронический адгезивный средний отит (до 88,5% случаев), можно предположить частую связь ГЭРБ и оториноларингологических заболеваний [5].

Одной из форм ГЭРБ является является ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), который проявляется охриплостью, дисфонией, болью и жжением в горле, стеканием слизи по носоглотке, хроническим кашлем, "комом" в горле, ларингоспазмом и дисфагией [6].

Несмотря на широкое распространение заболевания и разнообразие симптомов, диагностика и лечение ЛФР остаются дискуссионными. В данной статье мы провели обзор современных данных по патофизиологии ЛФР и дали оценку имеющихся диагностических методов ЛФР.

Большинство исследователей предлагают два основных патофизиологических механизма для ЛФР, которые прямо или косвенно обуславливают повреждение гортани содержимым пищевода и желудка. Прямой механизм является результатом действия желудочного содержимого (кислоты, пепсина и/или желчных кислот), действуя непосредственно на слизистую оболочку гортаноглотки в результате спонтанного (самопроизвольного) расслабления нижнего и/или верхнего пищеводных сфинктеров [7].

Косвенный механизм проявляется в результате воздействия рефлюктата на рефлекторные структуры гортани. Считается, что это раздражение вызывает бронхоспазм, который в свою очередь стимулирует вагусный ответ, в результате чего обычно возникает непродуктивный кашель [1,3,8].

Также известно, что у пациентов с ЛФР снижен уровень карбоангидразы III в гортани, в результате чего уменьшается секреция бикарбонатов для нейтрализации желудочного сока. Пепсин продолжает проявлять свою активность и повреждает клетки слизистой оболочки гортани [6,8].

Разнообразие жалоб и ларингоскопических проявлений при ЛФР послужили причиной разработки различных тестов, опросников и оценочных таблиц для предварительной диагностики ЛФР.

Для скрининг-диагностики ЛФР может применяться тестирование адаптированным для использования на русском языке клиническим опросником «Индекс симптомов рефлюкса» (ИСР), который имеет высокую чувствительность и валидность. Опросник состоит из 9 вопросов и включает в себя динамическую оценку по ряду показателей. Каждый симптом ИРС оценивается в течение последнего месяца в баллах от 0 (нет проблем) до 5 (серьезные проблемы). Число баллов (более 13) коррелирует с положительным результатом рН-мониторинга [9,10].

Belafsky P.C. и др. разработали шкалу оценки ЛФР по данным физикального осмотра и выраженности симптомов. Данная шкала симптомов рефлюкса основана на восьми ларингоскопических признаках: отек подголосового пространства, отек в области желудочков гортани, гиперемия, отек голосовых складок, диффузный отек гортани, гипертрофия задней комиссуры, гранулема или грануляционнная ткань и густая эндоларингеальная слизь. Общее количество баллов может варьировать от 0 (хороший результат) до 26 (неудовлетворительный результат) [6,7,11].

Некоторые авторы отмечают, что использование шкалы симптомов рефлюкса не является достоверной шкалой для диагностики ЛФР [12].

Данные фарингоскопии не отличаются специфичностью: на задней и боковой стенках глотки могут определяться увеличенные в размерах лимфоидные фолликулы или гипертрофированная слизистая оболочка, инъекция сосудов и цианотичный цвет слизистой оболочки, слизистое отделяемое между передней и задней небными дужками и на слизистой оболочке задней стенки глотки. Признаки поражения гортани, выявляемые при ларингоскопии: отек и эритема слизистой оболочки задней стенки гортани, переходящие на черпаловидные хрящи, межчерпаловидные пространства и часто на заднюю треть голосовых связок, некоторое время назад считались клиническими критериями «рефлюкс-ларингита». Все же главной целью про-ведения эндоскопической ларингоскопии остается диагностика новообразований [13].

Выявление ЛФР основывается не только на данных опросников, но и результатов инструментальных методов исследования [7].

ЭГДС рекомендуется для диагностики ЛФР как отечественными, так и зарубежными специалистами. При проведении ЭГДС можно оценить состояние слизистой оболочки пищевода, запирательную функцию кардиального жома, наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения. Также возможно взять биоптат слизистой оболочки для верификации метаплазии, визуально определить наличие эктопических очагов желудочного эпителия в проксимальный отдел пищевода, оценить кислотность желудка и пищевода, провести скрининг на хеликобактериоз. Несмотря на перечисленные преимущества метода, в настоящее время в литературе отсутствуют точные цифровые данные по специфичности и чувствительности ЭГДС как способа диагностики ГЭРБ и ЛФР. В руководствах по гастроэнтерологии указывается вместо процентов слово «высокая» специфичность и чувствительность [14].

Широко применяется суточная pH-метрия, при которой устанавливаются глоточный и пищеводный зонды и измеряются колебания pH в течение 24 часов. Хотя бы один эпизод снижения рН гортанной части глотки меньше 4 можно считать достоверным признаком ЛФР [15]. По мнению других авторов, снижение рН гортанной части глотки уже меньше 5, может свидетельствовать о наличии у пациента ЛФР [16].

24-часовая pH-метрия имеет ряд преимуществ перед другими методами: удобство выполнения, возможность длительного мониторирования, применение в амбулаторных условиях, динамическое наблюдение с целью контролирования эффективности проводимой терапии [17]. Однако, отрицательные результаты pH-метрии не указывают на отсутствие ЛФР [13]. Поэтому требуются дальнейшие исследования для точного определения порогов pH при диагностике ЛФР.

Пищеводная импедансометрия позволяет измерить электрическое сопротивление (импеданс) между разными участками слизистой оболочки пищевода во время эпизодов рефлюкса в зависимости от изменений pH в кислую или нейтральную стороны. Pritchett J.M. и др. рекомендуют проводить пищеводную импедансометрию пациентам, трудно поддающимся лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП). Полученная информация будет более информативна. Отрицательные результаты импедансометрии на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) позволит предположить неэффективность антирефлюксной терапии и наличие у пациента заболевания, не связанного с рефлюксом [18].

На сегодняшний день описано много вариантов неинвазивной диагностики ЛФР. Известно действие пепсина в развитии ЛФР, поэтому представляется актуальным определение пепсина и его активности в слюне, что указывает на возможное влияние ЛФР на развитие рака гортани и глотки. Согласно исследованию Maja Sereg-Bahar и др. высокое содержание компонентов ларингофарингеального рефлюктата в слюне, а именно, желчных кислот и пепсина, может играть определенную роль в развитии рака гортани [19].

В литературе описаны иммуногистохимические методы для определения наличия пепсина в пораженных тканях. При этом берутся образцы из носоглотки для проведения количественной полимеразной цепной реакции на основе флуоресценции в реальном времени и иммуногистохимических реакций [20].

Обнаружение пепсина в жидкостях пищеварительного и дыхательного трактов используется в PEP-Test. Для этого необходимо перенести центрифугированные выделения из исследуемых образцов на поверхность PEP-теста. Если в секрете присутствует пепсин, то он связывается с антителами, нанесенными на поверхность теста, и появляются две линии на тестируемой полоске [21]. На этом же принципе основан ИФА-тест (ELISA), который определяет пепсин в секрете с использованием антител, связанных с соответствующим энзимом [7]. Несмотря на удобство и простоту применения, данные методы не нашли применения в рутинной клинической практике.

Основой лечения как ЛФР, так и ГЭРБ выступают модификация образа жизни и диетические рекомендации. Подобные мероприятия включают в себя: отказ от курения и употребления алкоголя, уменьшение стресса, исключение из рациона шоколада, кофе, чая, цитрусовых, томатов, снижение избыточной массы тела, низкоуглеводная диета, умеренные порции еды, употребление еды за три часа до сна, возвышенное положение головы во время сна [2].

Фармакотерапия включает в себя несколько групп препаратов: ингибиторы протонной помпы, препараты, ингибирующие расслабление нижнего пищеводного сфинктера, прокинетики, альгинаты, а также хирургическое лечение [22].

ВЫВОД. Проблема ЛФР весьма актуальна. Поражение ЛОР органов при ЛФР требует более детального изучения, т.к. пациенты с ЛФР работоспособны, активны, однако, качество жизни снижено. Поэтому необходимо исследование и дальнейшее изучение данной проблемы.

Список литературы

1. Barrett CM, Patel D, Vaezi MF. Laryngopharyngeal Reflux and Atypical Gastroesophageal Reflux Disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020 Apr;30(2):361-376. doi: 10.1016/j.giec.2019.12.004. Epub 2020 Jan 22. PMID: 32146951.
2. Durazzo M, Lupi G, Cicerchia F, Ferro A, Barutta F, Beccuti G, Gruden G, Pellicano R. Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update. J Clin Med. 2020 Aug 7;9(8):2559. doi: 10.3390/jcm9082559. PMID: 32784573; PMCID: PMC7465150.
3. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P and et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus The American journal of gastroenterology. 2006
4. Маев И.В., Юренев Г.Л., Бурков С.Г., Сергеева Т.А. Бронхолегочные и орофарингеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. - 2006, - № 2, - с. 22-27. [Maev I.V., YUrenev G.L., Burkov S.G., Sergeeva T.A. Bronholegochnye i orofaringeal'nye proyavleniya gastroezofageal'noj reflyuksnoj bolezni. Consilium Medicum. - 2006, - № 2, - s. 22-27. (in Russ.).]
5. Яровой И.Ю. Микрофлора слизистой оболочки глотки при фарингитах у пациентов с проявлением гастроэзофагеального рефлюкса болезни / И.Ю. Яровой, А Ч. Буцель // Медицинский журнал. - 2016. - № 2. - С. 129-132. [Yarovoj, I. YU. Mikroflora slizistoj obolochki glotki pri faringitah u pacientov s proyavleniem gastroezofageal'nogo reflyuksa bolezni / I. Yu. Yarovoj, A. CH. Bucel' // Medicinskij zhurnal. - 2016. - № 2. - S. 129-132 (in Russ.).]
6. Barry DW, Vaezi MF. Laryngopharyngeal reflux: More questions than answers. Cleve Clin J Med. 2010 May;77(5):327-34. doi: 10.3949/ccjm.77a.09121. PMID: 20439565.
7. Kowalik K, Krzeski A. The role of pepsin in the laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Pol. 2017 Dec 30;71(6):7-13. doi: 10.5604/01.3001.0010.7194. PMID: 29327685.
8. Яровой И.Ю. Ларингофарингеальный рефлюкс / И.Ю. Яровой, А.А. Ниделько, А.Ч. Буцель // Медицинский журнал. – 2015. – №3. – С. 29-34. [Yarovoj, I. YU., Laringofaringeal'nyj reflyuks / I. Yu. Yarovoj, A.A. Nidel'ko, A.CH. Bucel' // Medicinskij zhurnal. – 2015. – №3. – S. 29-34. (in Russ.).]
9. Косяков С.Я., Лоранская И.Д., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Ларингофарингеальный рефлюкс: вчера, сегодня, завтра. Медицинский Совет. 2016;(6):78-80. [Kosyakov S.YA., Loranskaya I.D., Angotoeva I.B., Muldasheva A.A. Laringofaringeal'nyj reflyuks: vchera, segodnya, zavtra. Medicinskij Sovet. 2016;(6):78-80. (in Russ.).]
10. Плотникова Е.Ю., Краснова М.В., Краснов К.А., Баранова Е.Н. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике. Лечащий врач, 2014, 2. [Plotnikova E.YU., Krasnova M.V., Krasnov K.A., Baranova E.N. Laringofaringe-al'nyj reflyuks v gastroenterologicheskoj praktike. Lechashchij vrach, 2014, 2. (in Russ.)]
11. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope. 2001 Aug;111(8):1313-7. doi: 10.1097/00005537-200108000-00001. PMID: 11568561.
12. Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: a typical but underrecognized suprae-sophageal manifestation of gastroesophageal reflux? Dig Dis Sci. 2004 Nov-Dec;49(11-12):1868-74. doi: 10.1007/s10620-004-9585-0. PMID: 15628718.
13. Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Современные представления о проблеме ларингофарингеального рефлюкса. Медицинский Совет. 2015;(15):44-49. [Angotoeva I.B., Muldasheva A.A. Sovremennye predstavleniya o probleme laringofaringeal'nogo reflyuksa. Medicinskij Sovet. 2015;(15):44-49. (in Russ.)] ht tps://doi.org/10.21518/2079-701X-2015-15-44-49
14. University of Washington Medical Center Silent Reflux: Laryngopharyngeal Reflux Disease. 2010 ht tp://healthonline.washington.edu.
15. Sun G, Muddana S, Slaughter JC, Casey S, Hill E, Farrokhi F, Garrett CG, Vaezi MF. A new pH catheter for laryngopharyngeal reflux: Normal values. Laryngoscope. 2009 Aug;119(8):1639-43. doi: 10.1002/lary.20282. PMID: 19504553.
16. Reichel O, Issing WJ. Impact of different pH thresholds for 24-hour dual probe pH monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. J Laryngol Otol. 2008 May;122(5):485-9. doi: 10.1017/S0022215107008390. Epub 2007 May 23. PMID: 17521474.
17. Ouyang T., Tang S.X., Zhang L.T et oth. [Clinical research of 24-hour double-probe pH-metry in the laryngopharyngeal reflux diseases]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2012 Apr;47(4):320-3. Chinese. PMID: 22800352.
18. Pritchett JM, Aslam M, Slaughter JC, Ness RM, Garrett CG, Vaezi MF. Efficacy of esophageal impedance/pH monitoring in patients with refractory gastroesophageal reflux disease, on and off therapy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):743-8. doi: 10.1016/j.cgh.2009.02.022. Epub 2009 Mar 9. PMID: 19281866.
19. Sereg-Bahar M, Jerin A, Hocevar-Boltezar I. Higher levels of total pepsin and bile acids in the saliva as a possible risk factor for early laryngeal cancer. Radiol Oncol. 2015 Mar 3;49(1):59-64. doi: 10.2478/raon-2014-0020. PMID: 25810702; PMCID: PMC4362607.
20. Luo HN, Yang QM, Sheng Y, Wang ZH, Zhang Q, Yan J, Hou J, Zhu K, Cheng Y, Wang BT, Xu YL, Zhang XH, Ren XY, Xu M. Role of pepsin and pepsinogen: linking laryngopharyngeal reflux with oti-tis media with effusion in children. Laryngoscope. 2014 Jul;124(7):E294-300. doi: 10.1002/lary.24538. Epub 2014 Jan 15. PMID: 24284944.
21. Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, Koufman JA, P Birchall J, Pearson JP. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? Laryngoscope. 2002 Nov;112(11):1930-4. doi: 10.1097/00005537-200211000-00004. PMID: 12439157.
22. Pearson JP, Parikh S, Orlando RC, Johnston N, Allen J, Tinling SP, Johnston N, Belafsky P, Arevalo LF, Sharma N, Castell DO, Fox M, Harding SM, Morice AH, Watson MG, Shields MD, Bateman N, McCallion WA, van Wijk MP, Wenzl TG, Karkos PD, Belafsky PC. Review article: reflux and its consequences - the laryngeal, pulmonary and oesophageal manifestations. Conference held in conjunction with the 9th International Symposium on Human Pepsin (ISHP) Kingston-upon-Hull, UK, 21-23 April 2010. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Apr;33 Suppl 1:1-71. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04581.x. PMID: 21366630

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru