Особенности клиники и диагностики ларингофарингеального рефлюкса

Боенко С.К., Юренко Е.А., Платонов А.С.
Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк

Аннотация. Авторами проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, посвященные проблеме ларингофарингеального рефлюкса. В обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся истории изучения данной проблемы, освещены аспекты терминологии. Приведены основные клинические проявления ЛФР в ларингологической практике, обсуждены современные диагностические подходы. В настоящий момент наиболее перспективными представляются как функциональные (суточное рН-мониторирование), так и иммуногистохимические (определение Е-кадгерина в слизистой оболочке гортани) исследования. Определены дальнейшие перспективы изучения данной патологии.

Ключевые слова: хронический ларингит; ларингофарингеальный рефлюкс; рН-мониторирование; иммуногистохимические исследования.


Введение. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – патологическое состояние организма, во время которого происходит воздействие желудочного рефлюктата на внепищеводные структуры [11]. Повреждающие свойства рефлюктата проявляются, прежде всего, в воздействии соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, глотки и гортани. Это является ключевым отличием от гастроэзофагеального рефлюкса, при котором патологические изменения ограничиваются пищеводом на всем его протяжении. ЛФР имеет вполне определенные отличия от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с пищеводно-желудочными симптомами, как правило, имеют нарушения моторики пищевода и дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера, в то время как у больных с оториноларингологическими проявлениями наблюдается дисфункция верхнего пищеводного сфинктера при удовлетворительной моторике пищевода. Пациенты с ГЭРБ обычно испытывают симптомы рефлюкса, находясь в горизонтальном положении. У больных с ЛФР дискомфорт проявляется в дневное время, когда они находятся в вертикальном положении. Вероятно, этим обусловлено наличие эзофагита лишь у 18% больных с ларингологическими проявлениями [8]. Пациенты с ГЭРБ обычно наблюдаются гастроэнтерологом, так как имеют выраженные симптомы эзофагита и предъявляют жалобы на изжогу. Вместе с тем изжога у пациентов с ЛФР является эпизодической и проявляется лишь у 20-25% больных [28]. Это объясняется тем, что рефлюктат имеет незначительную экспозицию нахождения в пищеводе и большие повреждения наносятся слизистой оболочке глотки и гортани.

Впервые в зарубежной литературе высказывается предположение о развитии ларингитов под воздействием желудочного содержимого еще в 1968 году [14]. Была отмечена взаимосвязь между жалобами на изжогу и изменениями голосовых отростков черпаловидных хрящей у пациентов с хроническим ларингитом [17, 32]. В результате многочисленных исследований, проведенных в 80-х годах, были сделаны выводы о том, что пациенты с хроническими фарингитами или ларингитами, при исключении специфической инфекционной этиологии, должные быть обследованы на наличие рефлюкса [37, 46]. В 1991 году N.R.Olson указывал на взаимосвязь патологического рефлюкса с хроническим кашлем, охриплостью, контактными язвами и гранулемами, ощущением «комка» в горле, дисфагией, подскладочным стенозом, щитоперстневидным артритом и раком гортани [34]. В отечественной литературе о забросе желудочного содержимого в верхние и нижние дыхательные пути вследствие продленной интубации сообщалось анестезиологами-реаниматологами в 1979 году [5]. В результате анализа и сопоставления клинических данных было предложено гастроэнтерологическое обследование пациентов с хроническими фарингитами и ларингитами [2, 10]. Бурное развитие изучения данной проблемы приходится на 90-е годы прошлого столетия. Это обусловлено рядом факторов: изменением образа жизни и режима питания современного человека, развитием и совершенствованием методов диагностики, в том числе внедрением в медицинскую практику компьютерных технологий. Развитию рефлюкса также способствуют такие факторы как ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления (например, при беременности), особенности питания (жирная пища, алкоголь, кофеин-содержащие продукты) и прием некоторых лекарственных препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, стероиды, теофиллин).

В литературе ЛФР имеет несколько синонимов: ларингит рефлюкса, гортанный рефлюкс, гастрофарингеальный рефлюкс, глоточнопищеводный рефлюкс, верхнепищеводный рефлюкс, внепищеводный рефлюкс, атипичный рефлюкс, патологический рефлюкс. Собственно термин «ларингофарингеальный рефлюкс» был принят Американской академией отоларингологии − хирургии головы и шеи в 2002 году и в настоящее время является общепринятым [30].

Изменение образа жизни и режима питания современного человека привело к резкому увеличению частоты встречаемости ЛФР. Привести точные данные распространенности данной патологии достаточно сложно в виду отсутствия специфических проявлений и четких алгоритмов диагностики. В то же время в мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты патологического рефлюкса. Распространённость ЛФР отличается в различных регионах: в большинстве стран Азии она существенно ниже, чем в странах Западной Европы и США [26]. Очевидно, различия связаны как с генетическими факторами, так и с условиями жизни, особенностями питания, социальным статусом исследуемых пациентов. В Российской Федерации около 35% людей, средний возраст которых составляет 60 лет, имеют хотя бы один из симптомов ЛФР [6]. По данным ряда зарубежных авторов, из всех пациентов, обратившихся к отоларингологу, у 15% имеются клинические проявления ЛФР [19]. ЛФР с одинаковой частотой фиксируется как у мужчин, так и у женщин.

В основе его патогенеза лежат два основных механизма развития: спонтанное (самопроизвольное) расслабление нижнего и/или верхнего пищеводных сфинктеров и нарушение моторики пищевода за счет дисфункции nervus vagus, микроаспирация желудочного содержимого [43, 44].

Диагноз ЛФР основывается на жалобах пациента, ларингоскопической картине и данных объективного исследования, а также морфологической картине операционного материала [13]. При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на факторы, провоцирующие патологический рефлюкс.

Обычно жалобы пациентов весьма разнообразны. Наиболее часто отмечаются кашель (длящийся более 3-х месяцев), дисфония, ощущение «комка» в горле, дисфагия, постназальный синдром, ларингоспазм [9, 22]. Группа ученых из США пришла к выводу, что эпизоды ночного апноэ чаще имеют место у пациентов с ЛФР [28]. Причинами хронического кашля могут быть постназальный синдром, астма, прием препаратов, снижающих артериальное давление, и проявления ЛФР. Следует заподозрить наличие ЛФР у пациентов с дисфонией неясного генеза, которая длится более 3 месяцев [27]. Кроме того, у таких больных могут возникать приступы пароксизмального ларингоспазма чаще всего в ночное время вследствие раздражения рефлюктатом слизистой оболочки гортани, как рефлекторная защита от аспирации желудочного содержимого [28].

Полиморфность жалоб и разнообразие ларингоскопических проявлений при ЛФР послужили причиной разработки различных тестов, опросников и оценочных таблиц для предварительной диагностики ЛФР.

В 2001 году Koufman Р. и группа соавторов с целью предварительной диагностики ЛФР предложили шкалу «Индекса симптомов рефлюкса (RSI)» (табл.1). Оценка симптомов производится по 5-ти бальной шкале. В случае RSI более 10 баллов, у пациента можно заподозрить наличие патологического рефлюкса.
 

Таблица 1. Индекс симптомов рефлюкса (RSI)

Ларингоскопическая картина при ЛФР неспецифична. Наиболее часто встречается гиперемия и отек слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей, уплотнение голосовых складок, отек слизистой оболочки задних отделов гортани («posterior laryngitis») [4, 7]. Кроме того, могут наблюдаться гиперпластические процессы в гортани − пахидермии, контактные гранулемы, псевдоузелки [9]. ЛФР так же может быть причиной развития ларингита Рейке и полипов гортани [15]. Под действием рефлюктата часто формируются гранулёмы гортани [16]. Однако, зачастую нет четкой корреляции между жалобами пациента и изменениями слизистой оболочки гортани, из чего следует, что нормальная ларингоскопическая картина не исключает наличие патологического рефлюкса [18]. С целью повышения точности интерпретации ларингоскопических проявлений ЛФР Belafsky и соавторы (2000) предложили оценочную шкалу – The Reflux Finding Score (RFS). По мнению авторов, данной методики достаточно для установления диагноза (табл.2).
 

Таблица 2. Индекс рефлюкса (RFI)

Сумма баллов может быть от 0 до 26. Использование данной оценочной шкалы позволяет отобразить динамику заболевания и определить эффективность проведенного лечения [12]. В тоже время ряд авторов скептически относятся к тестированию как к единственному методу диагностики ЛФР [35].

Несмотря на большое количество проведенных исследований, дискутабельным вопросом остается развитие злокачественных (эпителиальных) новообразований гортани под воздействием желудочного содержимого. Среди пациентов, страдающих раком гортани, у 60% был обнаружен пепсин в слюне [41], в тоже время у данной группы пациентов нельзя было исключить другие канцерогенные факторы (алкоголь, курение, вирусные инфекции и др.).

Стандартными методами диагностики ЛФР являются рентгенконтрастное исследование пищевода с барием, фиброэзофагоскопия и суточная рН-метрия. Моторно-эвакуаторную функцию пищевода оценивают с помощью рентгенологического исследования пищевода с барием, что позволяет установить наличие эзофагеального рефлюкса. В тоже время, по мнению Ф.В.Семенова [2001], данный метод выявляет рефлюкс только в 20-30% случаев [1]. При проведении фиброэзофагоскопии принято различать эндоскопически позитивную (с признаками поражения слизистой оболочки) и эндоскопически негативную (без признаков поражения слизистой оболочки) гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Во время исследования у 20-33% больных выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [8, 32]. Вместе с тем отмечается, что данный метод диагностики малоинформативен у пациентов с жалобами на персистирующий кашель и инспираторную одышку [21]. В то же время фиброэзофагоскопию чаще используют с целью исключения диагноза пищевода Баретта или аденокарциномы пищевода, которые могут проявляться похожими симптомами [45].

«Золотым стандартом» из инструментальных методов диагностики ЛФР является суточная рН-метрия с одновременным использованием двух зондов (в проксимальном и дистальном отделе пищевода) [10, 20]. Современные приборы позволяют в течение 24 часов контролировать рН в пищеводе и гортаноглотке одновременно. Для получения достоверных данных необходимо, как минимум за 2 недели до исследования, исключить прием ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов. Во время исследования пациентам рекомендуется вести привычный для них образ жизни и режим питания. Кроме того, пациент ведет личный дневник, в котором он отмечает время приема пищи, время, проведенное в горизонтальном положении, и фиксирует время появления симптомов рефлюкса. Хотя бы один эпизод снижения рН гортаноглотки меньше 4 можно считать достоверным признаком ЛФР [43]. По мнению других авторов, снижение рН гортаноглотки уже меньше 5, может свидетельствовать о наличии у пациента ЛФР [39]. Оценка полученных данных производится согласно критерию DeMeester, который позволяет установить степень кислого рефлюкса. Данный метод исследования имеет ряд преимуществ перед другими методами: удобство выполнения, неинвазивность, возможность длительного мониторирования, применение в амбулаторных условиях, динамическое наблюдение с целью контроля эффективности проводимой терапии [35].

Информативным является иммунологическое исследование с целью обнаружения пепсина в слюне. Данный метод активно используется в последние два десятилетия [38]. Это высокочувствительный неинвазивный метод, который позволяет выявить ЛФР при скудных клинических проявлениях [23, 29]. В лабораторных условиях установлено, что пепсин активен только в кислой среде. При рН 8,8 и более происходит его денатурация и инактивация. Интересно, что артезианская вода содержит природные бикарбонаты с таким же уровнем рН, чем обусловлено ее лечебное действие у пациентов с ЛФР [31].

В изучении патогенеза ЛФР большая роль отводится иммуногистохимическим исследованиям. С помощью этих методик были установлены механизмы повреждения эпителия слизистой оболочки гортани. В нормальном эпителии отмечается выраженная мембранная реакция с Е-кадгерином, что подтверждает наличие плотных межклеточных контактов между клетками. В эпителии гортани у пациентов с ЛФР экспрессия Е-кадгерина снижается или частично теряется [3, 47].

Если β-катенин отсутствует в клетках эндотелия, то наблюдается нарушение клеточных связей между клетками сосудистого эндотелия. В слизистой оболочке гортани уровень β-катенина не изменяется [40].

Иммунологическое исследование слизистой оболочки гортани у пациентов с ЛФР показало высокое содержание поверхностных маркеров цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). Накопление CD8 отмечается во всех слоях эпителия гортани [41].

В слюне человека в норме находится фермент угольной ангидразы, который вырабатывает бикарбонаты для защиты слизистой оболочки глотки и гортани от желудочной кислоты. Под действием пепсина происходит снижение уровня угольной ангидразы в слюне [24].

Таким образом, несмотря на большое количество рассматриваемых теорий возникновения патологического рефлюкса и предложенных диагностических алгоритмов и мероприятий до настоящего времени эта проблема далеко не решена. Несомненно, что только мультидисциплинарный подход позволит расширить спектр диагностики ЛФР-ассоциированных заболеваний, разработать диагностические алгоритмы и совершенствовать их комплексную терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Отоларингологические симптомы у больных гастроэзофагальным рефлюксом. // Методические рекомендации для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей. – Краснодар. – 2001.
2. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Взаимосвязь ГЭРБ и симптомов хронического фарингита и ларингита. // Вестник оториноларингологии. –2002. − №6. − С.43-45.
3. Кизим В.В., Боенко С.К., Юренко Е.А., Кошик Е.А. Роль биомаркеров в диагностике ларингофарингеального рефлюкса. // Щорічна традиційна весняна конференція Українського наукового медичного товариства оториноларингологів: тез. докл. - Судак, 2012. – С. 95-96;
4. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Кириллов В.И. Гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс // Вестник оториноларингологии. – 2007. - №5.
5. Рассмагин И.В. Предупреждение аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути // Анестезиология и реаниматология. – 1979. − №4. – С. 34-38.
6. Садиков И., Лопатин А. Фаринголарингеальный рефлюкс // Медицинская газета. – 25.11.2005. – №5 - С. 9.
7. Ahuja V., Yencha M.W., Lassen L.F. Head and neck manifestation of gastroesophageal reflux disease // American Family Physician. – 2000. – Vol.61, №6. – P. 1643-1644.
8. Awad RA, Camacho S. Helicobacter pylori infection and hiatal hernia do not affect acid reflux and esophageal motility in patients with gastro-esophageal reflux // Journal of gastroenterology. – 2002. – Vol.37, №4. – P. 247-254.
9. Barry D.W., Vaezi M.F. Laryngopharyngeal reflux: more questions than answers. // Cleveland Clinic journal of medicine. – 2010. – Vol.77, №5. – P. 327-334.
10. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. // Laryngoscope.- 2001. – Vol.81, №9. – P. 10-13.
11. Belafsky P.C., Rees C.J. Larygopharyngeal reflux: the value of otolaryngology examination // Current Gastroenterology Reports. – 2008. – Vol.10, №3. – P. 278-282.
12. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS) // Laryngoscope. – 2001. – Vol.111. – P. 1313-1317.
13. Belafsky P.C., Postma G.N., Amin M.R., Koufman J.A. Symptoms and findingsof laryngopharyngeal reflux // Ear nose and throat journal. – 2002. – Vol.81, №9. – P. 19-23.
     
14. Cherry J, Margulies SI Contact ulcer of the larynx // Laryngoscope. – 1968. –Vol.78, №11. – P. 1937-1940.
15. Chung J.H., Tae K., Lee Y.S., Jeong J.H., Cho S.H. The significance oflaryngopharyngeal reflux in benign vocal mucosal lesions// Otolaryngology − head and neck surgery. – 2009. – Vol.141, №3. – P. 369-373.
16. Cohen J.T., Bach K.K., Postma G.N., Koufman J.A. Clinical manifestations oflaryngopharyngeal reflux // Ear nose and throat journal – 2002. – Vol.81, №9. – P. 19-23.
17. Delahunty J.E. Acid and the larynx // British medical journal. – 1972. – Vol.22,№3. – P. 193-194.
     
18. Delgaudio J.M., Waring P. Empiric esomeprazole in the treatment oflaryngopharyngeal reflux. // Laryngoscope. – 2003. – Vol.113. – P. 598-601.
19. Farrokhi F., Vaezi M.F. Laryngeal disorders in patients with gastroesophagealreflux disease // Minerva gastroenterologica e dietologyca. – 2007. – Vol.53, №2. – P. 181-187.
20. Giacchi R.J., Sullivan D., Rothstein S.G. Compliance with anti-reflux therapy inpatients with otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. // Laryngoscope.- 2000. – Vol.110, №1. – P. 19-22.
21. Hoa M., Kingsley E.L., Coticchia J.M. Correlating the clinical course of recurrentcroup with endoscopic findings: a retrospective observational study // The Annals of otology, rhinology and laryngology – 2008. – Vol.117, №6. – P. 464-469.
22. Issing W.J., Karkos P.D. Atypical manifestations of gastro-oesophageal reflux // Journal of the Royal society medicine. – 2003. – Vol.96, №10. – P.477-480.
23. Jiang A., Liang M., Su Z., Chai L. Immunohistochemical detection of pepsin inlaryngeal mucosa for diagnosing laryngopharyngeal reflux // Laryngoscope.- 2011. – Vol.121, №7. – P. 1423-1430.
24. Johnston N., Knight J., Dettmar P.W., Lively M.O., Koufman J. Pepsin andcarbonic anhydrase isoenzyme III as diagnostic markers for laryngopharyngeal reflux disease. // Laryngoscope.- 2004. – Vol.114. – P. 2129-2134.
25. Johnston N, Yan JC, Hoekzema CR, Samuels TL, Stoner GD, Blumin JH, BockJM Pepsin promotes proliferation of laryngeal and pharyngeal epithelial cells. // Laryngoscope.- 2012. – Vol.122, №6. – P. 1317-1325.
26. Jung HK. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia: a systematicreview // Journal of neurogastroenterology and motility. – 2011. – Vol.17, №1. – P. 14-27.
27. Karkos P.D., Yates P.D., Carding P.N., Wilson J.A. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia? // The Annals of otology, rhinology and laryngology. – 2007. –Vol.116, №1. – P. 24-29.
28. Kim G.H. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // The Korean journal of gastroenterology. – 2008. – Vol.52, №2. – P. 69-79
29. Knight J., Lively M.O., Johnston N., Dettmar P.W., Koufman J.A. Sensitive pepsin immunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux. // Laryngoscope.- 2005. – Vol.115, №8. – P. 1473-1478;
30. Koufman J.A., Aviv J.E., Casiano R.R. Laryngopharyngeal reflux; position statement of the committe on speech, voice, and swallowing disorders of the American academy of otolaryngology-head and neck surgery. // Otolaryngology − head and neck surgery. – 2002. – Vol.127, №1. P. 32–35;
31. Koufman J.A., Johnston N. Potential benefits of pH 8.8 alkaline drinking water asan adjunct in the treatment of reflux disease. // The Annals of otology, rhinology and laryngology.− 2012. – Vol.121, №7. – P. 431-434;
32. Koufman J.A ., Blalock P.D. Functional voice disorders // Otolaryngologic clinicsof North America. – 1991. – Vol.24, №5. – P. 1059-1073;
33. Lipan M.J., Reidenberg J.S., Laitman J.T. Anatomy of reflux: a growing healthproblem affecting structures of the head and neck // Anatomical record. Part B. New Anatomist. – 2006. – Vol.289, №6. – P. 261-270;
34. Olson N.R. Laryngopharyngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Otolaryngologic clinics of North America. – 1991. – Vol.24, №5. – P. 1201-1213;
35. Ouyang T., Tang S.X., Zhang L.T., Yao S.G., Clinical research of 24-hour double-probe pH-metry in the laryngopharyngeal reflux disease // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Wai Ke Za Zhi - 2012. – Vol.47 №4. – P. 320-323.
36. Park K.H, Choi S.M., Kwon S.U. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux amongglobus patients // Otolaryngology − head and neck surgery. – 2006. – Vol.134, №1. – P. 81-85.
37. Price JC, Jansen SJ, Johns ME Esophageal reflux and secondary malignant neoplasia at laryngoesophagectomy // Archives of otolaryngology – head and neck surgery. – 1990. – Vol.116, №2. – P. 163-164.
38. Printza A., Speletas M. Is pepsin detected in the saliva of patients who experience pharyngeal reflux? // Hippocratia. − 2007. − Vol.11, №3 − P. 145–149.
39. Reichel O., Issing W.J. Impact of different pH threshold for 24-h dual probe pH monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux // The journal of laryngology and otology.- 2008. – Vol.122. – P. 485-489;
40. Reichel O., Mayr D., Durst F., Berghaus A. E-cadherin but not beta-catenin expression is decreased in laryngeal biopsies from patients with LPR. // European archives of oto-rhino-laryngology.- 2008. – Vol.265, №8. – P. 937-942.
41. Rees Louisa E.N., Pazmany Laszlo The Mucosal Immune Response to Laryngopharyngeal Reflux // American Journal of respiratory and critical care medicine. – 2008. – Vol.177, №11. – P. 1187-1193
42. Shaker R. Protective mechanisms against supraesophageal GERD // Journal ofclinical gastroenterology. − 2000. − Vol.30. − P.3–8.
43. Shaker R. Protective mechanisms against supraesophageal GERD // Journal ofclinical gastroenterology. – 2000. –Vol.30. – P. 3-8.
44. Sun G., Muddana S., Slaughter J.C., Casey S., Hill E., Farrokhi F., Garrett C.G., Vaezi M.F. A new pH catheter for laryngopharyngeal reflux: Normal values. // Laryngoscope.- 2009. – Vol.119, №8. – P. 1639-1643;
45. Vaezi M.F., Hicks D.M., Abelson T.I., Richter J.E. Laryngeal signs andsymptoms and GERD: a critical assessment of cause and effect association // Clinical gastroenterology and hepatology. − 2003. − Vol.1. − P. 333–344.
46. Vaezi M.F. Atypical manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease. // Medscape general medicine. – 2005. − Vol.7, №4. – P. 25.
47. Ward Paul H. Complications of gastroesophageal reflux // The Western Journal of medicine. – 1988. – Vol.141, №1. – P. 58-65.
48. Wood J.M., Hussey D.J., Woods C.M., Watson D.I., Carney A.S. Biomarkers and laryngopharyngeal reflux. // The journal of laryngology and otology. – 2011. − Vol.125, №12. –P. 1218-1224.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru