Течение бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей

Ю.С. Апенченко*, С.Ф. Гнусаев*, Д.Н. Розов**, И.И. Иванова*, Е.Г. Королюк*, В.Л.Красненков*, И.В. Березовский*
*Тверской государственный медицинский университет, ул. Советская, д. 4, Тверь, 170100, Россия 
**Детская областная клиническая больница, наб. Степана Разина, д. 23, Тверь, 170100, Россия

Аннотация. Статья посвящена проблеме коморбидности бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей школьного возраста. С целью установления влияния патологического гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы и определения возможностей антисекреторной терапии обследован 141 ребенок школьного возраста с бронхиальной астмой. Всем детям проводилась оценка функции внешнего дыхания, при наличии жалоб со стороны пищеварительного тракта – эзофагогастродуоденоскопия и 24-часовая рН-метрия. В результате пациенты были разделены на две группы: 1 – дети с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, 2 – дети с бронхиальной астмой без патологического рефлюкса. Полученные результаты показали, что клинические и анамнестические данные, характеризующие поражение дыхательной системы, были более неблагоприятными при сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У детей 1 группы была выше интенсивность респираторных симптомов, отмечалось более выраженное нарушение бронхиальной проходимости по данным спирографии по сравнению со 2 группой. При сочетании бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реже выявлялась отягощенная наследственность по астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб, что может свидетельствовать о смешанном генезе бронхиальной обструкции у детей 1 группы. При включении в программу лечения антисекреторных препаратов происходило более быстрое купирование не только диспепсических, но и респираторных симптомов, более выраженное улучшение показателей функции внешнего дыхания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети, 24-часовая рН-метрия.

Актуальность проблемы. В настоящее время большое внимание российскими и зарубежными исследователями уделяется проблеме сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и бронхиальной астмы (БА) у детей. Большинство исследователей понимают под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью спонтанное, регулярно повторяющееся возникновение заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к возникновению характерных симптомов: эзофагеальных и экстраэзофагеальных. ГЭРБ, патология относительно новая, уже названа болезнью 21 века. Это связано прежде всего с высокой распространенностью характерных жалоб в популяции (периодическую изжогу испытывают до 40% населения) и возможностью развития метаплазии пищеводного эпителия (барреттовская трансформация), что в конечном счете может иметь неблагоприятный исход. В «классическом» варианте синдром Барретта обычно встречается у взрослых, однако на актуальность проблемы указывает высокая частота ГЭРБ у детей с учетом длительности формирования метапластических процессов. В детском возрасте более характерно наличие экстраэзофагеальных симптомов ГЭРБ и атипичное ее течение, что усложняет постановку диагноза.

Бронхиальная астма педиатрам давно известна, однако остается в прицеле внимания в связи с возрастающей частотой и тяжестью течения. Это наиболее социально и экономически значимое аллергическое заболевание. В настоящее время подтверждена ключевая роль лежащего в основе бронхиальной астмы воспалительного процесса, определено, что значимым фактором риска развития сенсибилизации является взаимодействие генотипа с окружающей средой. Достигнуты определенные успехи: выработан единый подход к диагностике и лечению астмы у детей, снизилась летальность и инвалидизация больных. Однако, несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, лечение астмы у детей остается сложной задачей.

Оба заболевания развиваются в молодом возрасте, приобретают хроническое течение и меняют качество жизни пациента. Анатомическая и функциональная взаимосвязь органов дыхания и пищеварения, общность эмбрионального происхождения, кровоснабжения, иннервации объясняет частое сочетание нарушения функции этих органов [9].

Впервые приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, был описан Osler в 1892 году. Mendelson, Friedland в середине прошлого века продолжили дальнейшее изучение проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма». По данным различных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) имеется у 50-70% детей с БА [3,13]. Однако кашель может провоцировать ГЭР per se [10]. Еще одной стороной проблемы является тот факт, что ГЭРБ имеет внепищеводные симптомы, которые в первую очередь проявляются хроническим кашлем и симптомами бронхообструкции [4].

Влияние ГЭР на развитие БА связывают с двумя механизмами. Первый – механизм микроаспирации, когда при длительном воздействии кислого желудочного содержимого на дыхательные пути возможно повреждение слизистой оболочки, ведущее к развитию бронхоспазма. Второй механизм – рефлекторный, когда раздражение эзофагеальных рецепторов в результате рефлюкса приводит к активации блуждающего нерва; влияние на бронхиальное дерево при этом проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма [2]. В настоящее время данные о сочетании ГЭРБ и БА противоречивы. Имеются сообщения о том, что у больных бронхиальной астмой, ассоциированной с рефлюксной болезнью, частота приступов удушья в течение суток такая же, как и при БА без ГЭРБ, но в ночное время и в ранние утренние часы приступы возникают значительно чаще [5]. Есть мнение, что большинство респираторных симптомов не совпадают с эпизодами ГЭР [11]. По мнению Ю.М. Каган и соавт. (2006), связь ГЭР и БА определяется не всегда, особенно в случаях тяжелого течения астмы, и термин «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма» неправомочен. Тем не менее, автор признает, что в легких случаях рефлюкс может играть провоцирующую роль [3]. М.Г. Арамэ и соавт. (2010) считает, ГЭР не только фактором-триггером астматических приступов, но и неиммунным патогенетическим звеном в механизме развития БА у детей [1]. Не исключено, что атопическая форма БА дебютирует без участия рефлюкса, однако взаимное влияние заболеваний друг на друга несомненно существует [7,8].

Для практического здравоохранения наиболее актуальным является тот факт, что лечащим врачом при сборе анамнеза, объективном и дополнительном обследовании ребенка с БА основное внимание уделяется жалобам и симптомам, отражающим функциональное состояние бронхиального дерева. Кроме того, дети сами акцентируют внимание лишь на респираторных жалобах, не указывая жалобы со стороны других органов и систем. Несомненно, это связано с тем, что проявления бронхообструкции являются наиболее яркими и наиболее тяжелыми в клинической картине коморбидных состояний, однако зачастую это приводит к диагностическим ошибкам и длительному безуспешному лечению в связи с рефрактерностью к традиционной терапии.

Цель исследования – установить влияние патологического гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы у детей и оценить возможности антисекреторной терапии.

Материалы и методы исследования. Обследован 141 ребенок школьного возраста (7-17 лет) с БА: 24 – с легкой степенью, 60 – со средней степенью тяжести, 57 детей – с тяжелой БА. Исследование было продольным ретроспективным по типу случай-контроль.

Критерии включения в исследование явились: возраст от 7 до 17 лет, наличие информированного согласия на обследование и лечение, установленный на основании рекомендаций Национальной программы диагноз БА [6].

Критерии исключения: возраст детей до 7 лет, отказ родителей или пациента от инструментального обследования, наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая могла повлиять на течение основного заболевания.

Всем детям проводилось клинико-анамнестическое обследование, оценка функции внешнего дыхания (ФВД), при наличии жалоб со стороны пищеварительной системы – эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная рН-метрия пищевода и желудка для выявления патологического рефлюкса.

При изучении жалоб и анамнеза учитывались сведения, полученные от детей и родителей, а также данные из историй развития ребенка и историй болезни. Для оценки диспепсических жалоб и респираторных симптомов использовалась балльная шкала, по которой каждый признак оценивался в зависимости от его выраженности:

• 0 баллов – отсутствие признака,
• 1 балл – умеренно выраженный признак,
• 2 балла – выраженный признак,
• 3 балла – резко выраженный признак.

Проведение скарификационных кожных проб с аллергенами проводилось в период ремиссии или после снятия обострения бронхиальной астмы. Накануне отменялись антигистаминные и симпатомиметические средства. Пробы ставились на передней поверхности предплечья в виде нанесения 1 капли аллергена и последующей оценкой результатов через 15 минут. При этом сравнивали кожную реакцию в месте нанесения аллергена с реакцией на контрольное вещество (1% раствор гистамина). Положительными считались пробы при появлении папулы диаметром 5 мм и более.

Спирометрическое исследование (оценка ФВД) проводилось на спирографе «Fukuda DENSHI» с определением объемных и скоростных показателей:

• жизненная емкость легких (ЖЕЛ),
• форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),
• объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1),
• максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС₂₅),
• максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС₅₀),
• максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС₇₅).

Полученные результаты выражались в процентах по отношению к расчетной должной величине (автоматический расчет на спирографе).

Инструментальное обследование верхних отделов пищеварительного тракта детям с БА проводилось при наличии жалоб на боли в животе или диспепсию, только в постприступном периоде. При эзофагогастродуоденоскопии применялась аппаратура фирмы «Olympus» (эндоскопы GIF P-20 и GIF PQ-20). Суточная рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта проводилась с использованием ацидогастромонитора «Гастроскан-24» («Исток-Система»).

Для оценки «кислых» ГЭР использовались общепринятые показатели, предложенные De-Meester [12]. Критерием выявления патологического ГЭР являлось обнаружение более 46 эпизодов кислых рефлюксов и (или) общего времени с рН<4,0 в дистальном отделе пищевода в течение 1 часа и более во время суточного мониторирования. Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5, регистрируемые более 27 раз в сутки, расценивались как патологический щелочной ГЭР.

Все дети в зависимости от данных 24-часовой рН-метрии были разделены на 2 группы: 1 группу (основную) составили дети с БА в сочетании с патологическим рефлюксом, что при наличии соответствующей симптоматики расценивалось как ГЭРБ (94 ребенка), во 2 группу (группу сравнения) вошли дети с БА без ГЭРБ (47 детей).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel. Использовали параметрические и непараметрические критерии (Стьюдента, Фишера). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. У обследованных детей с бронхиальной астмой достоверных различий в течении антенатального и интранатального периода в обеих группах выявлено не было. Генеалогический анамнез по заболеваниям пищеварительного тракта был отягощен при сочетании БА и ГЭРБ у 23,4% детей, в группе сравнения – у 14,9% (p>0,05). В то же время отягощенная наследственность по бронхиальной астме определялась у 27,7% детей основной группы и у 42,6% детей группы сравнения (р<0,05). Это косвенным образом указывает на взаимное влияние ГЭРБ и БА в 1 группе, в то время как во 2 группе на развитие астмы, вероятно, оказывала влияние в основном атопия.

При анализе диспепсических жалоб установлена высокая распространенность симптомов ГЭРБ у детей обеих групп. Так, жалобы на периодическое возникновение тошноты предъявляли 86,2% детей 1 группы и 72,3% детей 2 группы (р<0,05); на рвоту - 84,0% и 57,4% детей соответственно (р<0,001); на изжогу -66,0% и 55,3% детей соответственно (р>0,05).

Сопутствующая патология пищеварительного тракта была выявлена у подавляющего большинства обследованных детей, атопический дерматит - у каждого пятого ребенка в обеих группах. Наличие сенсибилизации к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб с небактериальными антигенами (домашняя пыль, клещ домашней пыли, перо подушки, библиотечная пыль) определялось у 42,6% детей 1 группы и у 66,0% детей 2 группы (р<0,01), что еще раз подтверждает больший вклад атопии в развитие бронхиальной астмы во 2 группе.

Были проанализированы анамнестические данные, характеризующие течение БА у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания и стажем заболевания не менее 1 года (табл. 1).

Таблица 1. Характер течения БА у детей при наличии и отсутствии ГЭРБ, М±т

Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группами: * – р<0,05

Из представленных данных следует, что течение БА в группе детей с сочетанием с ГЭРБ характеризовалось более частыми обострениями, первый эпизод бронхообструкции наблюдался в более раннем возрасте и, как следствие, у этих детей стаж заболевания был более длительным.

Интенсивность респираторных симптомов в период обострения, выраженная в баллах, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность респираторных симптомов у детей в период обострения БА (баллы), М±т

Примечание. Достоверность различий между 1 и 2 группами: * – р<0,05

Интенсивность кашля и аускультативные изменения в легких были более выражены у детей 1 группы по сравнению с детьми 2 группы (р<0,05).

Таким образом, клинические и анамнестические данные, характеризующие поражение дыхательной системы, были более неблагоприятными при сочетании бронхиальной астмы с рефлюксной болезнью.

При проведении ЭГДС выявлено, что эзофагиты выявлялись одинаково часто в 1-й группе (55,3% детей) и во 2-й группе (46,8% детей).

По результатам суточной рН-метрии пищевода патологические ГЭР были выявлены у 67,0% обследованных детей 1 группы. Установлено ухудшение показателей интрапищеводного рН у детей в постприступном периоде по сравнению с показателями рН-метрии у детей в периоде ремиссии. Так, общее число «кислых» рефлюксов у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА в постприступном периоде равнялось 31,0±5,29 и 28,3±4,80 соответственно и время с рН<4,0 (%) составило 6,3±0,96 и 6,3±2,27 соответственно, что значительно превышало число рефлюксов в период ремиссии (18,0±2,12 и 16,2±2,24 соответственно) и общее время с рН<4,0 (3,9±0,51 и 2,9±0,41 соответственно), разница статистически достоверна (p<0,05).

Таким образом, не только сопутствующая ГЭРБ влияет на течение астмы, но и наличие обострения БА ухудшает показатели, характеризующие патологический рефлюкс.

Для оценки бронхиальной проходимости всем детям проводили исследование функции внешнего дыхания. При анализе показателей спирометрии наиболее значимые различия между детьми в группах обследования были выявлены в постприступном периоде (табл. 3).

Таблица 3. Показатели функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в постприступный период (%), М±т

Примечание: достоверность различий между 1 и 2 группами: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При анализе показателей ФВД установлено, что у пациентов с БА в сочетании с ГЭРБ отмечено более выраженное нарушение бронхиальной проходимости по сравнению с детьми без патологического рефлюкса. Наиболее четко различия между 1 и 2 группами прослеживаются при тяжелой бронхиальной астме.

Все дети с бронхиальной астмой в постприступном периоде получали базисное противовоспалительное лечение. Помимо этого 42 детям с БА в сочетании с патологическим ГЭР назначались ингибиторы протонной помпы (рабепразол) по 20 мг в сутки в течение 2 недель. Группу сравнения составил 31 ребенок с БА в сочетании с патологическим ГЭР, которым антисекреторная терапия не проводилась.

На фоне приема антисекреторных препаратов у детей с БА достоверно уменьшилась выраженность диспепсических симптомов. Кроме того, у всех детей, принимавших рабепразол, к 7-му дню лечения отмечена более быстрая положительная динамика и в отношении респираторных симптомов по сравнению с аналогичными показателями у детей, не получавших антисекреторные препараты (табл. 4).

Таблица 4. Респираторные симптомы у детей с бронхиальной астмой через 7 дней лечения (баллы), М±т

Примечание: достоверность различий между группами до лечения и после лечения: * – р<0,05; ** – р<0,01

Из приведенных данных следует, что через 7 дней от начала терапии у всех детей с бронхиальной астмой отмечалось снижение интенсивности оцениваемых респираторных симптомов, однако положительная динамика была более выражена у пациентов, получавших помимо базисного лечения антисекреторные препараты: снизилась частота приступов одышки, ночных симптомов БА, интенсивность кашля, улучшилась аускультативная картина в легких (разница статистически достоверна для всех показателей).

В работе было проведено наблюдение за сроками купирования основных респираторных симптомов у детей с БА в сочетании с патологическим рефлюксом при разной тактике лечения (табл. 5).

Таблица 5. Сроки достижения ремиссии бронхиальной астмы у детей с патологическим ГЭР при различной тактике лечения (дни), М±т

Примечание: достоверность различий: * – р<0,05; ** – р<0,01

У детей с БА, получавших в составе комплексной терапии помимо базисного противовоспалительного лечения ингибиторы протонного насоса, клиническая симптоматика (кашель, хрипы в легких) исчезла на несколько дней раньше (разница статистически достоверна), нормализация показателей спирометрии отмечалась также раньше по сравнению с детьми, не получавшими антисекреторные препараты.

При динамическом наблюдении за показателями ФВД отмечено выраженное уменьшение бронхиальной обструкции у детей, получавших антирефлюксную терапию. Так, прирост ФЖЕЛ через 7 дней от начала лечения составил 9,1%, прирост ОФВ₁ 11,6%, прирост МОС₅₀ - 11,5%, прирост МОС₇₅ - 21,3% (разница между показателями ФВД до лечения и после статистически достоверна). У детей, получавших только традиционное лечение, прирост основных показателей спирографии был менее существенным, р>0,05). Через 14 дней терапии наблюдалось продолжение роста показателей ФВД у детей, принимавших антисекреторные препараты. У детей, не получавших антирефлюксного лечения, прирост показателей ФВД через 2 недели лечения оказался незначительным по сравнению с показателями недельной давности.

Наблюдение за детьми, получавшими комплексное лечение в условиях стационара, было продолжено и после их выписки из отделения. Через 6 месяцев после обследования был проведен анализ жалоб со стороны бронхолегочной системы с учетом частоты приступов одышки, обострений бронхиальной астмы в ночное время, частоты использования β₂-агонистов. У детей, получавших рабепразол в составе комплексной терапии в стационаре, по сравнению с детьми на стандартном лечении в катамнезе была меньше частота ночных симптомов БА (0,7±0,23 против 1,3±0,39, р>0,05), приступов одышки (0,5±0,34 против 2,0±0,48, р<0,05) и частота использования β₂-агонистов за 1 неделю (0,7±0,32 против 2,5±0,67, р<0,05). Результаты катамнестических наблюдений свидетельствуют о более легком течении БА при включении в состав комплексной терапии антисекреторных препаратов.

Выводы:

1. У детей с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью реже, чем в группе сравнения, выявляются отягощенная наследственность по астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по результатам скарификационных проб, что может свидетельствовать о смешанном генезе бронхиальной обструкции при сочетании данных заболеваний.
2. Интенсивность респираторных симптомов и нарушение бронхиальной проходимости более выражены у детей при сочетании бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по сравнению с детьми без патологического рефлюкса.
3. В результате проведения комплексной терапии с включением антисекреторных препаратов у детей с бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью происходит более быстрое купирование не только диспепсических, но и респираторных симптомов, более выражена динамика показателей функции внешнего дыхания по сравнению с детьми, получающими традиционное лечение.

1. Арамэ М.Г., Василос Л.В., Кожокару А.Н. Бронхоэзофагеальная гиперреактивность как общее звено в патогенезе бронхиальной астмы и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Вопросы детской диетологии. 2010. Т. 8, №2. С. 9–12.
2. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский Журнал. 1998. №6. С.1102–1108.
3. Каган Ю.М., Мизерниций Ю.Л., Хавкин А.И. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение бронхиальной астмы у детей // Аллергология. 2006. №1. С. 29–32.
4. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и ларингеальные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1. C. 33–38.
5. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П., Борисова Т.В. Клинические особенности бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2007. №6. С. 12–18.
6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2017. 160 с.
7. Палеев Н.П., Исаков В.А., Иванова О.В. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь? // Клиническая медицина. 2005. №1. С. 9–14.
8. Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло И.В., Геренг Е.А. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагеальный рефлюкс: морфофункциональные аспекты сопряженности // Пульмонология. 2006. №1. С. 60–63.
9. Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г., Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Механизмы коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. №1. С. 124–128.
10. Терещенко С.Ю. Современные подходы к диагностике причин длительного кашля у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. 2005. №3. С. 7–13.
11. Condino A.A., Sondheimer J., Pan Z. Evaluation of gastroesophageal reflux in pediatric patients with asthma using impedance-pH monitoring // J Pediatr. 2006. Vol. 149(2). P. 216–219.
12. De Meester T.R., Chandrasoma P. Esophageal disorders // Annu. Rev. Med. 1999. Vol. 50. P. 469–506.
13. Molle L.D., Goldani H.A., Fagondes S.C. Nocturnal reflux in children and adolescents with persistent asthma and gastroesophageal reflux // J Asthma. 2009. Vol. 46(4). P. 347–350

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru